elemeket

absztrakt

Egyszeri prospektív vizsgálatot végeztünk 50 betegnél, akik egy haploidentikus őssejt-graft és egy nem kapcsolódó köldökzsinórvér egység kombinációját kapták a hematológiai rosszindulatú daganatok kezelésére. A neutrofil beültetés medián ideje 13 nap (11-20 nap), a vérlemezkék esetében pedig 15 nap (11-180 nap) volt. Valamennyi túlélő beteg teljes haploidentikus tapadást ért el, kivéve három beteget, akiknél a transzplantáció utáni első 4 hónapban vegyesen tapadtak a növekvő köldökvér és csökkenő haplomismatch kimérizmus. Az akut GVHD II - IV fokozat kumulatív incidenciája 20% ± 0,327% volt a napon + 100, a krónikus GVHD incidenciája 19,26% ± 1,0% volt 1 év után. A relapszus 1 éves kumulatív incidenciája 19,78% ± 1%, a TRM értéke 16,2% ± 0,54% volt. 1 év után a teljes túlélés 78,6% ± 7,6%, a PFS pedig 64,0% ± 11,0% volt. A BU/CY alapján végzett feltételes kezelés szignifikáns túlsúlyt mutatott a TBI/CY-vel szemben a PFS-en (relatív kockázat = 5,012, 95% konfidenciaintervallum, 1, 146–21, 927, P = 0,032). Összegzésképpen elmondhatom, hogy a vér független egységének együttes infúziója potenciálisan javíthatja a haploidentikus allogén hematopoietikus SCT kimenetelét.

Az allogén hematopoietikus SCT (HSCT) sok magas kockázatú vagy visszatérő haematológiai malignus betegségben szenvedő beteg számára választott kezelés, és a HLA-val vagy a donorral kapcsolatos donort tekintik a legalkalmasabb alternatívának. Annak ellenére, hogy világszerte jelentősen fejlődött az önkéntes donorregiszter, a betegek több mint 50% -ának nincs megfelelő donora. Ez a helyzet még rosszabb a Kaukázuson kívüli emberek számára. 3, 4, 5, 6 A rendelkezésre álló donorok hiánya alátámasztja az alternatív őssejtforrások - például a HLA-nak nem megfelelő/haploidentikus családi donorok vagy a rokon köldökzsinórvér (UCB) - kutatását, amelyek a könnyű gyűjtés és az azonnali hozzáférhetőség előnyeit nyújtják. hátrányait. Az őssejt-erőforrások előnyeinek megőrzése és hátrányaik megkerülése érdekében új megközelítésként megpróbáltuk kombinálni az UCB és a haploidentikus transzplantációs erőforrásokat.

Betegek és módszerek

Betegek és donorok

Ötven egymást követő, hematológiai malignus betegségben szenvedő beteg kapott haploidentikus SCT-t az UCB egység együttes infúziójával kombinálva 2011 januárja és 2012 júniusa között transzplantációs egységünkben. A diagnózisok ALL: 20 eset, AML: 24 eset, CML: 3 eset, myelodysplasticus szindróma: 1 eset és non-Hodgkin-lymphoma: 2 eset. A betegek 30% -ának (15 eset) rossz prognózisú kariotípusa volt, például t (9; 22), t (9; 11), t (8; 14), t (4; 11), t (1, 19) és háromnál több rendellenességgel rendelkező komplex kariotípus. A betegek 36% -ánál (18 eset) előrehaladott betegség alakult ki a transzplantáció idején (CR2 vagy azt követő CR, vagy nem volt remisszió a transzplantáció előtt). A haploidentikus őssejtek adományozói szüleik, testvéreik vagy gyermekeik voltak, és az UCB egységek köldökzsinórvérbankból származnak Sanghajban, Pekingben vagy a kínai Shandong tartományban. Minden beteg és donor írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezését adta a protokollhoz, amelyet Kórházunk Etikai Bizottsága jóváhagyott. A betegek és a donorok kiindulási adatait az 1. táblázat mutatja.

Asztal teljes méretben

HLA tipizálás és donor kiválasztás

A befogadók, a haploidentikus donorok és az UCB egységek HLA-A, -B és -DR tipizálását alacsony felbontású tipizálási technikák alkalmazásával végeztük, és a betegek HLA tipizálásának eredményeit köldökzsinórvérbankba küldtük Sanghajban, Pekingben és Shandong. A kínai tartományok a köldökzsinórvér ideális egységeit keresik. A köldökzsinórvér egységek felolvasztása után a HLA tipizálást és a sejtinfúziókat ellenőriztük központunkban. Haploident donorokat választottak ki a HLA tipizálás, az egészségi állapot és az adományozási hajlandóság alapján. A köldökzsinórvér egységeket a HLA tipizálási eredmények és a fagyasztás előtt értékelt sejtdózisok alapján választottuk ki. A legalább 4/6 azonos HLA lókussal rendelkező egységek jelöltekké váltak, és a HLA párosítását részesítették előnyben a sejtdózis helyett. A leggazdagabb UCB egységeket ugyanazon a gépelési szinten választották ki.

Előkészítő mód

Két mieloablatív kezelési rendet alkalmaztunk:

A BU/CY alapú séma a Me-CCNU 250 mg/m2 (-10. Nap), a citarabin (Ara-C) 4 g/m2/nap (-9. És -8. Nap), a Bu 4 mg/kg/nap állományból állt. után; (−7 - −5. Nap) és CTX 1, 8 g/m2/nap (−4. És −3. Nap).

A TBI/CY alapú kezelés a Me-CCNU 250 mg/m2/nap (−8. Nap), a TBI 8–8, 5 Gy (−7. És −6. Nap) teljes dózisából, Ara-C 4 g-ból állt./m 2/nap (−6. és −5. nap) és CTX 1, 8 g/m2/nap (−4. és −3. nap).

A preparatív kezelés megválasztása elsősorban a diagnózis és az életkor alapján történt: a BU/CY alapú kezelési rendet először myeloblastos malignus daganatos betegeknél és fiatalabb betegeknél vették figyelembe, míg a lymphoid malignus és az extramedulláris lokalizációban szenvedő betegek TBI/CY-t kaptak.

GVHD profilaxis stratégia

A CsA-t 3 mg/kg/nap dózisban folyamatos infúzióval adtuk 24 órán át -10 naptól kezdve, amíg a betegek átállhattak az orális bevitelre (PO), amelynek célkoncentrációja 200 és 300 ng/ml között változott. Az MTX-t 15 mg/kg/nap dózisban adták a +1 napon, és 10 mg/kg/nap dózist a +3, +6 és +11 napon. Mycophenolate mofetil 1,0 g PO-t naponta kétszer adtunk -10-től +30-ig, majd fokozatosan csökkentük +60-ig. A nyúl antitymocita-globulint (r-ATG, Genzyme, Cambridge, MA, USA) in vivo 2,5 mg/nap dózisban adtuk be. kg -5 és -2 nap között. Az r-ATG reakciók megelőzése érdekében prometazin-hidrokloridot és metil-prednizolont, valamint dexametazont adtak be. Az akut GVHD II-IV első vonalbeli kezelése 2 mg/kg/nap metilprednizolont tartalmazott.

Graftgyűjtés és infúzió

A haploidentikus donorok őssejt-mobilizációját az 5. naptól kezdve naponta 5 μg/kg/nap G-CSF-szel végezzük. A BM graftokat BM aspirációval távolítottuk el a 0. napon a műtőben. Ha a cellák száma + volt. A haploident graftokat a köldökzsinórvér infúziója után 0,8 órával, vagy a +1 napon infundáltuk.

Támogató ellátás és transzplantáció utáni felügyelet

Valamennyi beteg steril helyiségekben tartózkodott, szigorú fordított izolációval a preparatív kezelés kezdetétől. A kezelés előtt a betegek szelektív bélfertőtlenítést kezdtek levofloxacinnal (200 mg naponta kétszer), albendazollal (200 mg naponta egyszer 3 napig) és flukonazollal (200 mg naponta kétszer). Profilaktikus antibiotikumokat, gombaellenes (vorikonazol vagy mikafungin) és vírusellenes (acyclovirus) terápiákat alkalmaztak a kondicionáló és az immunszuppresszív periódus alatt. A trimetoprim/szulfametoxazolt napi négy tablettában adták be hetente kétszer a Pneumocystis carinii fertőzés megelőzése érdekében. A G-CSF-et szubkután 5 mg/kg/nap dózisban adtuk a + 7-es naptól kezdve a stabil neutrofil regenerációig. Heparint és prosztaglandin E1-t adtak be a veno-okkluzív betegség megelőzésére. Profilaktikus iv Ig-t alkalmaztak hetente egyszer. Besugárzott vérkészítményeket és leukodepletákat adtunk be, hogy a Hb szint 60 g/l felett maradjon, és a vérlemezkeszám 20 x 109/l felett legyen.

A neutrofilek helyreállítása óta a donorsejtek kimerizmusát a multiplex fluoreszcencia STR analízissel értékelték perifériás vérben hetente a kórházi tartózkodás ideje alatt, valamint CMV és EBV virémiákkal valós idejű PCR-alapú módszerrel. A remissziós állapot és a kiméra felmérése érdekében a BM aspirációkat havonta hajtották végre a transzplantációt követő első 6 hónapban, majd 3 havonta, a transzplantáció után legalább 1 évig. Klinikailag indokolt esetben is megismételték őket. A ganciklovir vagy a foszkarnet megelőző terápiát adott, ha a CMV DNS virémia pozitív volt.

Definíciók és értékelések a transzplantáció után

A neutrofil beültetést az első napként határoztuk meg, amikor az ANC 3 egymást követő napon át> 0,5 x 109/l volt. A thrombocyta-oltás az első nap volt, amikor a thrombocytaszám> 20 x 109/l volt transzfúziós támogatás nélkül 7 egymást követő napon. Az elsődleges graftelégtelenséget a transzplantáció utáni + 100 napig tartó SCT után a neutrofil adhézió elérésének sikertelenségeként határoztuk meg. A másodlagos graftelégtelenséget úgy definiáltuk, mint egy abszolút nukleációs szám kialakulását 109/l a kezdeti beültetés után.

A betegség megismétlődését úgy határoztuk meg, mint a betegség progresszióját a legjobb válasz alapján. A betegség kiújulásának diagnosztizálása klinikai és kóros kritériumok alapján történt. A betegség progressziója nélküli halálát transzplantációval összefüggőnek tekintették. Az akut GVHD-t az 1994. évi Konszenzus Konferencia az akut GVHD-ről ajánlott kritériumok alapján értékelték. 7 A krónikus GVHD-t az NIH konszenzus-fejlesztési projektje alapján értékelték a krónikus graft betegségben szenvedő betegek klinikai vizsgálata kritériumaival a gazda ellen: diagnózis és staging munka jelentés. 8.

Statisztikai analízis

A PFS-t és az OS-t Kaplan-Meier-módszerrel számoltuk, és az sa valószínűségével fejeztük ki. Kiszámítottuk a relapszus kumulatív incidenciáját a TRM, mint versenyképes kockázat, valamint a neutrofil és a thrombocyta regeneráció kumulatív incidenciáját a gyógyulás előtti halálozással, mint versenyképes kockázattal. Az akut GVHD és a krónikus GVHD előfordulását kumulatív incidenciafüggvény felhasználásával számoltuk, a halál és a graft meghibásodása jelentette a verseny kockázatát.

Az OS-t és a PFS-t érintő bemutató és transzplantációs kapcsolatok jelentőségének egyváltozós összehasonlításait és többváltozós elemzését a Cox-os arányos veszélyek modelljével határoztuk meg. A többváltozós elemzéshez a + P-értékű változókat 3,31 x 106/kg értéknek tekintettük, és 0,948 x 105/kg-nak tekintettük a modellválasztási eljárásba való belépést. A neutrofilek és a vérlemezkék helyreállítása az 1. ábrán látható. A neutrofilek helyreállításáig eltelt medián idő 13 nap volt (11 és 20 nap közötti tartomány), és a vérlemezkék helyreállításának medián ideje 15 nap (11 és 180 nap közötti tartomány). Két beteg súlyos fertőzésben halt meg a transzplantáció előtt. A többi 48 beteget a transzplantációt követő 20 napon belül oltották neutrofilekre. A vérlemezkék helyreállítása két betegnél jelentősen meghosszabbodott; ezt a két beteget továbbra is vérlemezke transzfúzió támogatja. Nem találtak összefüggést az oltás és a haploidentikus oltással vagy a köldökzsinór vérével infúzióban lévő sejtek dózisa között.

Asztal teljes méretben

scint

A neutrofil és a thrombocyta graftok kumulatív előfordulása.

Teljes méretű kép

kiméra

Valamennyi túlélő beteg teljes haploidentikus kimérizmust ért el (> 95%), kivéve három aberráns transzplantációs modellben szenvedő beteget, akiknél a korai haploidentikus tapaszt köldökzsinórvérrel helyettesítették, fokozatosan növekvő köldökzsinórvér-kimérával (2. ábra). Az 1. eset a transzplantáció után a +126. napon halt meg fertőzésben, a másik két esetben pedig stabil volt a köldökzsinórvér-egység tapadása. Az UCB egységek HLA tipizálása 5/6, 4/6 és 5/6 volt. Sem ebben a három betegben a haplograft, sem a köldökzsinórvérsejtek dózisa nem különbözött a többi beteg által kapottaktól.

A BM STR által értékelt graft haplograft kifejlődése a hematopoietikus SCT után az első 4 hónapban három esetben. a ) STR haploidentikus graft; b ) STR graft UCB.

Teljes méretű kép

GVHD, visszaesés, TRM és a halál oka

Az akut GVHD (II-IV fokozat) kumulatív incidenciája 20% ± 0,3% volt a +100. Napon (3a. Ábra), és az akut GVHD III-IV fokozat csak öt esetben fordult elő. A krónikus GVHD kumulatív incidenciája 19,3% ± 1,0% volt 1 év után (3b. Ábra), és kiterjedt krónikus GVHD két esetben fordult elő. Sem az akut, sem a krónikus GVHD nem vezetett halálhoz közvetlenül az egész csoportban. Hat ismétlődést jelentettek, közülük három a központi idegrendszerben, halálhoz vezetett. A relapszus 1 éves kumulatív incidenciája 19,8% ± 1,0% volt (3c. Ábra). A többváltozós elemzés nem azonosított a relapszus gyakoriságát befolyásoló kockázati tényezőt. Hat esetben a TRM kumulatív előfordulása 16,2% ± 0,5% volt 1 év után (3d. Ábra). A hat beteg közül öt súlyos fertőzésben, a másik pedig trombotikus thrombocytopenia purpurában halt meg.

Transzplantációs eredmények: a hematopoietikus SCT (HSCT) szövődményei. a ) Az akut GVHD II - IV fokozat (aGVHD) kumulatív előfordulása; ( b ) a krónikus GVHD kumulatív előfordulása (cGVHD; korlátozott és kiterjedt); c ) a relapszus kumulatív incidenciája a HSCT után; a d ) a TRM kumulatív előfordulása.

Teljes méretű kép

OS és PFS

Az összes túlélés 1 éven belül 78,6% ± 7,6% volt (4a. Ábra), a PFS pedig 1 év múlva 64,0% ± 11,0% volt (4b. Ábra). Az OS-t és a PFS-t befolyásoló kockázati tényezők elemzése során a beteg kora, aktív betegség állapota és a kondicionáló kezelés jellege szignifikáns volt az egyfarkú összehasonlításhoz képest, de csak a kondicionáló rendszer jellege volt szignifikáns hatással a PFS-re a többváltozós elemzés.: A BU/CY mód jobb volt, mint a TBI/CY mód (RR = 5,012, 95% konfidencia intervallum, 1, 146–21, 927, P = 0,032). A többváltozós elemzés során az eredmények más előrejelzője nem azonosítható.

Transzplantációs eredmények: túlélés. a ) OS; b ) PFS.

Teljes méretű kép

vita

Az allogén HSCT a legjobb kezelés azoknál a betegeknél, akik kedvezőtlen prognózisú súlyos vérképzőszervi betegségekben szenvednek, például refrakter/relapszusos hematológiai rosszindulatú daganatokban és rossz prognosztikai tényezőkkel járó akut leukémiákban. Az egyeztetett testvér donor továbbra is ideális forrása a hematopoietikus őssejteknek, de végül csak a betegek 25-30% -a talál HLA-val azonos donort. Noha a független donorok világméretű nyilvántartásának bővítése növeli a valószínűségét a megfelelő független donor megtalálásának, sok beteg, különösen a különböző faji és etnikai háttérrel rendelkező betegek, nem tudnak gyorsan profitálni a megfelelő párosítású, rokon donorok megtalálásából. Ezenkívül a potenciális befogadóknak körülbelül 4 hónapot kell várniuk a donor őssejtek megtalálásának és megszerzésének bonyolult folyamata miatt. Az előrehaladott rosszindulatú daganatokban szenvedő betegek várva várhatják a betegség előrehaladását vagy akár a halált is.

Az elmúlt években a haploidentikus T-sejt-transzplantáció iránti érdeklődés megújult új transzplantációs stratégiák kidolgozásával vagy a GVHD megelőzésével, például G-CSF-alapú graftok alkalmazásával és nagy dózisú CY-vel transzplantáció és/vagy egyéb kombinált immunszuppresszánsok. A GVHD jóval alacsonyabb előfordulásáról számoltak be, és számos ok magyarázhatja ezt a megfigyelést, 9 beleértve a T-sejtek hiporeaktivitását a BM és a PBSC összekeverése után, az ATG alkalmazását a transzplantáció előtt, az immunszuppresszív szerek alkalmazásának javítását a transzplantáció után és a G-CSF-et. adományozóknak és a befogadóknak egyaránt. 28, 29, 30, 31, 32 Az MD Anderson Cancer Center nemrégiben készített jelentése hasonló eredményeket hozott haploidentikus T-sejt transzplantátum, majd egy transzplantáció után hatásos immunszuppresszív szer alkalmazásával. 33

Ezzel a megértéssel tanulmányunk során impregnáltunk egy kezeletlen haploidentikus graftot, és köldökzsinórvért használtunk fel egy harmadik donor támogatására. Jobb eredményt figyeltünk meg központunk 2003–2008-as történelmi adataihoz képest, 34 különösen a GVHD esetében. Korábbi tapasztalataink szerint az akut és krónikus GVHD kumulatív incidenciája 41%, illetve 48% volt haploidentikus transzplantációval a köldökzsinórvér együttes infúziója nélkül, illetve 33%, illetve 33%. 32%, megfelelő független transzplantációval. Eredményeink azt is sugallják, hogy a koinfúziós protokoll legalább a legrosszabb megelőzést nyújtotta a GVHD ellen a jelenlegi vizsgálatokhoz képest, ideértve a T-sejtek kimerülését és a redukcióintenzív preparatív kezelést. 9, 12, 35, 36, 37, 38, 39, 40 Az ilyen megközelítéseket alkalmazó számos nagy vizsgálat eredményeként az akut II-IV fokú GVHD esetében 8–34% -os, a krónikus GVHD esetében pedig 7–14% -os kumulatív incidenciát eredményeztek. 41, 42, 43 Vizsgálatunk eredményei valóban a nem manipulált haploidentikus transzplantáció fölényét támogatják, amely UCB-vel történő infúzió egyedül a haploidentikus HSCT-hez vagy akár összehasonlíthatatlan, nem rokon HSCT-hez képest.

Az UCB-t három betegnél elutasították, kivéve a többi megfigyelést, ahol a betegek többségében a korai haploidentikus beültetést az UCB sejtek tartós beültetése váltotta fel az idők során. 11., 20., 25., 26. Az UCB kettős transzplantációja után, amely az egyik graft eltávolítását indukálja, általában megfigyelhető a verseny a különböző forrásokból származó graftok között. A valószínű magyarázat a graft versus graft immunológiai hatása. 44, 45 Kedvezően hozzárendelünk egy haploidentikus graftot pácienseinkhez a T-sejtek kimerülésének hiányához, ami erősebb graft képességet eredményez. Bár tanulmányunkban az STR nem tudott kimutatni UCB kimérizmust, nem zárhatjuk ki az UCB hatását, amely a GVHD megelőzéséhez és esetleg a leukémiás hatáshoz vezethet, ami legalább részben megmagyarázza a stimuláló 1 éves OS-t. és PFS. Az UCB sejtek infúziója által kiváltott citokinek és mikrokörnyezet módosítása szintén szerepet játszhat az immunmechanizmusban.

Számos randomizált vizsgálat, valamint a kétféle előkészítési sémát összehasonlító retrospektív regisztrációs adatok ellentmondó eredményeket közölnek az eredmények és a toxicitás szempontjából. 46, 47, 48, 49, 50 Bár a TBI-alapú kezelési módokat széles körben alkalmazzák a HSCT-ben, a BU-alapú kezelések kiváló eredményeit egy intézmény több tanulmányában is beszámolták. Ebben az együttinfúziós megközelítésben megfigyeltük a BU/CY alapú kezelés felsőbbrendűségét a TBI/CY alapú kezeléssel szemben egyéves PFS esetén. A következtetést azonban hosszú távú ellenőrzéssel kell megerősíteni.

Végül beszámolunk a manipulálatlan haploidentikus HSCT transzplantációjáról UCB infúzióval kombinálva 50 betegnél. A megfigyelt biztató eredmények arra utalnak, hogy ez az ígéretes megközelítés további értékelést érdemel. Sajnálatos, hogy az előkészítő rendszertől eltekintve, valószínűleg az esetek korlátozott száma miatt nem azonosítottak más kockázati tényezőket az eredményekhez. Ezenkívül hosszabb megfigyelésre van szükség a hosszú távú eredmény becsléséhez. Jól megtervezett, kontrollokkal végzett prospektív kutatásra van szükség a megközelítés felsőbbrendűségének megerősítéséhez, valamint kísérleti kutatásokra a megfigyelt javulás valószínű mechanizmusának feltárására.