hematopoietikus

  • elemeket
  • absztrakt
  • Háttér/célok:
  • Tantárgyak/módszerek:
  • az eredmények:
  • következtetés:
  • bevezetés
  • Tantárgyak és módszerek
  • A beteg jellemzői
  • antropometria
  • Transzplantációs eljárás és meghatározások
  • statisztikai módszerek
  • az eredmény
  • vita

elemeket

  • Elhízottság
  • gyermekgyógyászat
  • átültetés

absztrakt

Háttér/célok:

Egyre több bizonyíték van arra, hogy a táplálkozási állapot befolyásolja a rák miatt kezelt gyermekek morbiditását és halálozását. A munka célja annak meghatározása, hogy a táplálkozási állapot összefügg-e a gyermek kezelés utáni csontvelő-transzplantáció utáni túléléssel.

Tantárgyak/módszerek:

Autológ vagy allogén hematopoietikus őssejt-transzplantáción átesett betegek egyközpontú retrospektív auditja volt. A betegeket három súlykategóriába osztották, ahol az alsúly, az ideális súly és a túlsúly az ideális testsúly százalékában került meghatározásra. Az érdeklődés kimenetelét, a transzplantáció utáni teljes túlélést összehasonlították a súlykategóriák között.

az eredmények:

A 113 beteg közül 15 (13%) volt túlsúlyos, 41 (36%) pedig túlsúlyos. Az életkor, nem, donorforrás, kondicionáló kezelés és a transzplantáció éve alapján a túlsúlyos betegek jelentősen túléltek, mint az ideális testsúlyú betegek (kockázati arány (HR) 1, 91; 95% -os konfidenciaintervallum, 1, 10–3, 31). Nem volt szignifikáns növekedés a mortalitásban, ha összehasonlítottuk az alacsony testsúlyú betegeket az ideális testsúlyú betegekkel (HR 1, 47; 95% konfidencia intervallum, 0, 57–3, 79).

következtetés:

A hematopoietikus őssejt transzplantáció előtti túlsúlyos gyermekek túlélése csökkent az ideális testsúlyú gyermekekéhez képest.

Egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy a táplálkozási állapot befolyásolja a daganattal kezelt gyermekek morbiditását és halálozását; ennek eredményeként az optimális táplálkozási állapot elérése nagyon fontos a szokásos orvosi gyakorlat részeként. 1, 2, 3 A legújabb tanulmányok szerint a klinikai táplálkozási gyakorlat nem korlátozódhat az alultápláltság megelőzésére, hanem a leukémiával diagnosztizált gyermekek elhízási gyakoriságának csökkentésére is. 4, 5 Ezek a vizsgálatok azonban csak a diagnózisban szereplő gyermekek táplálkozási állapotára korlátozódnak, és nem ismert, hogy a kezelés alatti táplálkozási állapot befolyásolja-e az eredményt annak ellenére, hogy megfigyelték, hogy a táplálkozási állapot változik a kezelés során. 6 A diagnózis előtti táplálkozási beavatkozás nem lehetséges, ezért fontos, hogy a táplálkozási beavatkozást gyakorlati időtartamra irányítsuk a kezelés során, például a hematopoietikus őssejt-transzplantáció (HSCT) előtt.

Jól dokumentálták, hogy a betegség állapota és a kezeléssel kapcsolatos változók, mint például a transzplantáció előtti kemoterápia, a kondicionálás típusa, a donortípus és a transzplantáció utáni szövődmények, például a graft-versus host betegség kockázati tényezői a HSCT-vel kapcsolatos halálozásnak. 7, 8, 9 Ezek a változók a kezelés szükséges és gyakran szükséges részei. Más tényezők, például a táplálkozási állapot, szintén szerepet játszhatnak a gyermekkori HSCT utáni túlélésben, és alkalmasabbak lehetnek a HSCT előtti beavatkozásra. A gyermekeknél végzett csontvelő-átültetés nagy, randomizált kimenetelű vizsgálataiban a táplálkozási állapot egyszerű mérését, például a testtömeg-indexet (BMI) vagy az ideális testtömeg százalékát (IBW%), általában nem vizsgálták. 8, 9 Korábbi tanulmányok arról számoltak be, hogy a HSCT előtti gyermekek antropometriai mérések alapján általában csoportosan jól táplálkoznak; a táplálkozási állapot azonban nagyon változhat. 10, 11 Az optimális tápláltsági állapot fontossága a transzplantáció előtt elengedhetetlen, mivel a kondicionálási rendek, a mucositis és a graft-versus-host betegség intenzitása miatt korlátozott a megfelelő táplálkozási támogatás nyújtása a transzplantáció alatt és után, ami gyenge funkcionális integritáshoz vezet. . gyomor-bél traktus. 12.

Tekintettel a tápláltsági állapot és a túlélés közötti lehetséges kapcsolatra a gyermek HSCT-ben szenvedő betegeknél, valamint az ezt a kapcsolatot vizsgáló vizsgálatok hiányában, e vizsgálat célja a HSCT előtti táplálkozási állapot és a gyermekpopuláció túlélése közötti kapcsolat vizsgálata.

Tantárgyak és módszerek

A beteg jellemzői

Ez egyközpontú retrospektív vizsgálat volt 1998 júniusa és 2010 januárja között. A vizsgálatban olyan betegek vettek részt, akiket autológ vagy allogén transzplantáción estek át az ausztráliai Brisbane-i Királyi Gyermekkórházban 1998 júniusa és 2007 januárja között. A betegeket legalább 3 évig követték nyomon. transzplantáció., mivel korábbi vizsgálatok azt találták, hogy a túlélési görbék ebben az időben igazodnak. 8, 9 A Királyi Gyermekkórház egy felsőoktatási gyermekorvosi központ Queensland közép- és délkeleti részén, valamint Új-Dél-Wales északi részén, 1,5 millió ember lakosságát kiszolgálva.

A vizsgálat adatait az orvosi térképek retrospektív ellenőrzésével nyertük. Az adatok magukban foglalták a HSCT előtti életkorot, nemet, magasságot és súlyt, a transzplantáció és a donor típusát, a beteg kezdeti diagnózisát és az alkalmazott kondicionálás típusát. Az eredmény a teljes túlélés volt. A túlélést a transzplantáció kondicionálásának kezdetétől a halálig eltelt időnek határoztuk meg. A vizsgálati protokollt a Királyi Gyermekkórház kórházi etikai bizottsága hagyta jóvá.

antropometria

A betegeket a kiszámított IBW% alapján három csoportra osztották: alsúly, ideális súly és túlsúly. A súlyt és a magasságot 9 nappal a transzplantáció előtt kaptuk. Az IBW-t úgy határoztuk meg, hogy azonosítottuk a beteg magassági percentilisét, és kiválasztottuk az IBW-t a megfelelő testsúly-percentilishez, a Betegségellenőrzési és Megelőzési Központok által készített 18 év alatti gyermekek növekedési táblázatait, ha használták. A páciens IBW-értékének 13% -át úgy számoltuk ki, hogy elosztottuk a tényleges súlyát az ideális tömeggel. Ezt a módszert az American Dietetic Association Onkológiai Nutrition Diet Group ajánlja. 14 A kis súlyú, ideális súlyú és túlsúlyos táplálkozási bizottságot eltávolították a gyermekrák-csoport táplálkozási bizottságából. 15 A beteg alulsúlyosnak minősült, ha az IBW% -a 110 volt.

Transzplantációs eljárás és meghatározások

A transzplantációs eljárásokat az alábbiak szerint osztályozták: (i) donor forrás (autológ/rokon/nem rokon); ii) kondicionáló terápia (mieloablatív/nem myeloablatív); iii) a betegség típusa (rosszindulatú/nem rosszindulatú). A donorforrás és a kondicionáló terápia várhatóan szignifikánsan eltérő túlélési eredményekkel társult. Többszörös átültetésen átesett betegeknél az első transzplantáció során feljegyezték a transzplantációs paramétereket.

A betegeket nagy hatékonyságú részecskeszűrő rendszerrel szellőztetett egyágyas helyiségekben kórházba helyezték. A dokumentált citomegalovírus-reaktivációt vagy fertőzést, amint azt a transzplantáció utáni molekuláris PCR-tesztek bizonyítják, foszkarnet vagy ganciklovir terápiás dózisaival kezelték. A herpes simplex megismétlődésének veszélye alatt álló betegek profilaktikus intravénás acyclovirt kaptak. Széles spektrumú empirikus antibiotikumokat és gombaellenes terápiát alkalmaztak láz esetén intézményi protokollok alapján. A betegek a transzplantációt követően Pneumocystis carinii-n kotrimoxazollal kaptak profilaxist. A vizsgálati időszak alatt számos előkészítési rendet alkalmaztak. Ezek közül a leggyakoribb a teljes test-besugárzás, amelyet 12 Gy-ig 3 napig hat frakcióban juttattak lineáris gyorsítóval, majd 60 mg/kg/nap ciklofoszfamid 2 napig, vagy 16 mg/kg buszulfán, amelyet teljesen orálisan adtak be 6 óránként. 4 napig, majd ciklofoszfamid 50 mg/kg/nap 4 napig.

statisztikai módszerek

A vizsgálatba bevont valamennyi beteget legalább 3 évig követték nyomon a BMT után, vagy halálig. A demográfiai és klinikai jellemzőket vagy Mann - Whitney teszt (folyamatos adatok), vagy Fisher pontos teszt (kategorikus adatok) segítségével hasonlítják össze. A különböző súlykategóriák közötti túlélés különbségének értékelésére Cox arányos veszélyek regressziós analízist alkalmaztunk. A túlsúlyos és a túlsúlyos betegeket külön-külön hasonlítottuk össze az ideális súlyú betegekkel. Először kiszámoltuk a kiigazítatlan kockázati arányokat (HR) és a 95% -os konfidenciaintervallumokat, majd az életkor, a nem, a donorforrás, a kondicionáló terápia és a transzplantációs év kiigazítása után kiszámítottuk a korrigált HR-t. A szignifikanciát P  0, 05 időpontban határoztuk meg. Az adatelemzést a Stata 11.0 for Windows (Stata Corp., College Station, TX, USA) segítségével végeztük el.

az eredmény

A vizsgált időszakban 113 alkalmas beteg volt; 15 (12, 6%) volt túlsúlyos és 41 (34, 5%) volt túlsúlyos. A betegeknél a malignus (n = 97) és a nem malignus (n = 16) diagnózisok széles skálája volt (1. táblázat). A beteg és a graft jellemzőit a 2. táblázat mutatja. A túlsúlyos és az ideális súlycsoportok nem különböztek szignifikánsan. Az ideális súlycsoporthoz képest azonban az alsúlyú betegek gyakrabban voltak idősek (P = 0,022), allogének (P = 0,033), mieloablatív kondicionáltak (P = 0,04), és további kemoterápiát/ciklofoszfamidot (Fludarabine, Thiotepa, Melphalan vagy Etoposide) adtak hozzá ± limfocita immunglobulin ATGAM, (ATG antitymocita globulin)) (P = 0,03). A% IBW kategóriákban nem volt különbség a teljes test besugárzást kapott betegek arányában.

Asztal teljes méretben

Asztal teljes méretben

A transzplantáció dátumától számított medián követés 6,9 év volt. A vizsgálat befejezése után életben lévő betegek követési időtartama 3, 1–11, 5 év volt. Az 1. ábra a túlélési arányt mutatja az IBW% kategóriákban. 55 (49%) beteg élt 3 évvel a HSCT után; 6 (40%) a túlsúlyos csoportban, 34 (60%) az ideális súlycsoportban és 15 (37%) a túlsúlyos csoportban. A nem kereskedelmi jellegű HR mortalitás szignifikánsan megnőtt a túlsúlyos betegeknél az ideális testsúlyú betegeknél (HR; 95% konfidencia intervallum = 1,97; 1, 14–3, 40) (3. táblázat). Ez az összefüggés fennmaradt az esetleges zavaros változók, életkor, nem, donorforrás, kondicionáló terápia és a transzplantáció éve alapján történő kiigazítás után. Nem volt szignifikáns különbség a túlélésben az alsósúly és az ideális súlykategória között.

A transzplantáció túlélésének Kaplan-Meier-diagramja az ideális testsúlykategória szerint. A "Kockázati szám" táblázat megmutatja azoknak a betegeknek a számát, akik továbbra is hozzájárulnak a tanulmányhoz minden kétéves időközönként.

Teljes méretű kép

Asztal teljes méretben

vita

Ez a tanulmány kimutatta, hogy az autológ és allogén HSCT-n átesett túlsúlyos gyermekek ritkábban élnek túl, mint az ideális testsúlyú betegek. Akut limfoblasztos leukémiában és akut myeloid leukémiában szenvedő gyermekeknél korábban túlsúlyos betegeknél alacsonyabb túlélést figyeltek meg. 4, 5 Ez különösen arra a tényre vonatkozik, hogy az akut limfoblasztos leukémiában kezelt betegek 23% -át elhízásként azonosították a kezelés végén (% BMI - 95%). Három vizsgálat HSCT-ben szenvedő felnőttekkel kimutatta, hogy az elhízás a túlélés csökkenését okozza a kezeléssel összefüggő megnövekedett halálozás és relapszus miatt. 16, 17, 18 E vizsgálatok egyike 67 gyermekgyógyászati ​​beteg részcsoportját foglalta magában, és nem találtak kapcsolatot a túlélés és a testsúly között. 16.

A magyarázat arra, hogy a túlsúlyos gyermekek miért csökkentették a túlélést a HSCT után, nem meggyőző, mivel hiányzik a koherens és átfogó szakirodalom ezen a területen. Az egyik elmélet szerint megváltozott gyógyszerlerakódás fordulhat elő elhízott betegeknél. A busulfan orális clearance-ét serdülőknél és felnőtteknél tanulmányozták, akik őssejt-transzplantációt kaptak, és elhízott betegeknél a clearance nagyobb volt; az IBW alapján történő dózismódosítás után azonban nem találtak különbséget. 19 Egy autológ transzplantátumot kapott felnőttek vizsgálatában a kemoterápia dózisának módosítása ellenére az elhízott betegeknél továbbra is magasabb relapszus nélküli halálozás volt megfigyelhető. A gyakorlatban a módosított testtömeg alkalmazása ajánlott a kemoterápia kiszámításakor 120% -nál nagyobb IBW gyermekeknél. A kemoterápiás dózismódosításon átesett betegek pontos száma ebben a vizsgálatban nem ismert. A túlsúlyos csoport felét elhízásnak minősítenék (-120% IBW), és ezért a megváltozott farmakokinetika elméletét csak kis számú személy magyarázhatja. A túlélés és a súly közötti összefüggés a gyógyszer tárolásánál bonyolultabb anyagcsere-folyamatokkal magyarázható. A „metabolikus szindróma” komponensei, például a növekedési faktorok, a limfokinek és a leptinek, megváltoztathatják a rákellenes hatásokat és befolyásolhatják a túlélést. 20

Megállapították, hogy a túlsúlyos, leukémiában és szilárd daganatokban szenvedő gyermekeknél megismétlődési arány és gyengébb a túlélés. 3, 4, 21 Nem figyeltek meg szignifikáns különbséget a túlélésben az alsósúlyú és az ideális súlycsoport között. Bár nem szignifikáns, megnövekedett HR-t figyeltek meg nagy konfidencia intervallumokkal, ami azt sugallja, hogy további vizsgálatra van szükség többel az alsúlyú csoportban. Az alsósúlyú csoport szignifikánsan különbözött az ideális súlyú csoporttól életkorban, transzplantációban és kondicionálásban. A transzplantáció típusát és a kondicionálást kontrollálták; a kor azonban nem volt. Az alsúlyú csoport lényegesen idősebb volt, mint az ideális túlsúlyos és túlsúlyos csoport. Ez a tanulmány azonban azt találta, hogy az életkornak nincs jelentős hatása az eredményre, amikor Woolfrey és mtsai. 9 megállapította, hogy a 10 évnél idősebb gyermekeknél alacsonyabb volt a leukémia nélküli túlélési arány, és magasabb volt a súlyos graft-versus-host betegség és a HSCT utáni kezeléssel járó szövődmények előfordulási gyakorisága.

Ez a tanulmány a% IBW-t használta a táplálkozási állapot indikátoraként, a% IBW-t általában a rákos gyermekek táplálkozásának értékelésére használják. 2 Megállapították, hogy az IBW százalékos aránya szorosan és statisztikailag szignifikánsan korrelál a BMI-vel a gyermekkori rákkezelés több idõpontjában, ezáltal a súlykategóriák számára megfelelõ mérték. Az IBW 15 százaléka 2 év alatti gyermekek számára is felhasználható, ami lehetővé teszi, hogy kilenc, 2 évnél fiatalabb gyermeket vonjanak be a vizsgálatba. A túlsúlyosok (19%) vagy az elhízott gyermekek (17%) harminchat százaléka a normálist meghaladja. A túlsúlyosak (17%) vagy elhízottak (6%) a BMI szerint. 15, 22 A tápláltsági állapot és a túlélés korábbi tanulmányai a BMI százalékokat és határértékeket használták, amelyeket a Betegségellenőrzési és Megelőzési Központ az Országos Egészségnövekedési Statisztikai Központ által megállapított. 13.

Ennek a retrospektív tanulmánynak megvannak a korlátai, amelyek egyközpontú kohort kísérik, amelyet nem a táplálkozási állapot és a túlélés értékelésére terveztek. Nem foglalkozott a halál okával, például a visszaeséssel vagy a kezeléssel összefüggő halálozással. Dickson és mtsai. 17 felnőttnél azt találták, hogy a túlsúlyos BMT-betegeknél magasabb volt a kezeléssel összefüggő halálozás. A vizsgálatban résztvevő betegek kis száma miatt, különösen az alsósúlyú csoportban (n = 15), nehéz lenne meghatározni a halál oka és a táplálkozási állapot közötti kapcsolatot. Ezt legjobban egy prospektív multicentrikus tanulmányban lehetne feltárni, amely az egyközpontú vizsgálat korlátozott statisztikai erejének, a központra jellemző hatások és a csoportok heterogenitásának kérdésével is foglalkozna. A HSCT eljárásai ebben a vizsgálatban 8,5 évvel meghosszabbodtak ez idő alatt, kezelési és támogató kezelési protokollok kidolgozásával. Ez a tanulmány megvizsgálta a transzplantáció típusát (allogén vagy autológ) és azt, hogy a betegek myeloablatív vagy nem myeloablatív kondicionálást kaptak-e. A diagnózisok széles skálája nem tette lehetővé a diagnózis vagy a stádium típusának ellenőrzését zavaró változóként, és a véglegesebb vizsgálathoz nagyobb tanulmányra lesz szükség. Figyelemre méltó, hogy e figyelmeztetések ellenére a betegek táplálkozási állapota erős prognosztikai tényező volt.

Ez a tanulmány antropometriai mérésekkel határozza meg a túlsúlyt, nem pedig a testösszetétel mérésével; a gyermek onkológiai populációban azonban szoros összefüggést találtak a testzsírszázalék és az IBW% között. Javasoljuk, hogy a jövőbeni vizsgálatok a testösszetételnek a rákos betegek túlélésére gyakorolt ​​hatását vizsgálják, mivel ez túlsúlyos betegeknél alacsony testtömeg-szint (BCM) lehet, ami gyenge túléléshez vezethet. Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a gyermekrákos betegek magas zsírtömeggel, de alacsony BCM-rel rendelkezhetnek. A túlélés összefüggésben lehet alacsony BCM-rel mind a túlsúlyos, mind a túlsúlyos betegeknél.

Ez a tanulmány azt találta, hogy a HSCT előtt túlsúlyos vagy elhízott gyermekeknél nagyobb volt a valószínűsége a túlélés csökkenésének, mint az ideális súlyú gyermekeké. Ennek okait nem lehet meghatározni ebből a tanulmányból; klinikai következményei azonban, hogy a táplálkozásnak mind a túlsúlyos, mind a túlsúlyos gyermekeknél a figyelem középpontjába kell kerülni a csontvelő-átültetés előtt. Eddig az alultápláltság a gyermekkori onkológiában a táplálkozás támogatására összpontosított, egyes diagnosztikai kategóriákban az alultápláltság szintje akár 50% is volt. Az elhízás kezelése általában nem része a klinikai táplálkozás rutinszerű kezelésének gyermekrákos betegeknél; Ez a dokumentum azonban azon a bizonyítékon alapul, hogy a klinikai gyakorlat megváltoztatására van szükség. Különösen azért, mert a HSCT előtt lehetségesek a beavatkozások, a súlygyarapodás és a fogyás megelőzésére szolgáló stratégiát ebben az időpontban lehetne alkalmazni. A jövőbeni tanulmányoknak a táplálkozási és testmozgási beavatkozásokra kell összpontosítaniuk a HSCT előtt, és azoknak a túlélés javítására gyakorolt ​​hatására.