- absztrakt
- bevezetés
- Betegek és módszerek
- betegek
- Vérképző sejt transzplantációs technika
- Dizájnt tanulni
- A plazma citokin szintje
- Az akut GVHD diagnózisa és súlyossága
- statisztikai módszerek
- Statisztikai elemzésekhez való hozzáférés
- az eredmény
- Az orális bevitel csökkenése a CY/TBI alatt és után
- A plazma citokinszint változásai CY/TBI után
- Az akut GVHD és az orális bevitel kapcsolata a 20. napra
- Kapcsolat a GVHD akut szintje és a plazma citokinek között
- A transzplantáció utáni egyéb klinikai események a 20. napon
- vita
absztrakt
Ebben a vizsgálatban prospektív módon mértük az orális kalóriabevitelt és vérát vettünk a transzplantációt követő 20 napon belül egy és ugyanazon kondicionáló rendszert (CY/TBI), allogén őssejteket és GVHD (kalcineurin gátló és metotrexát) profilaxist kapó betegek csoportjában. Célunk az volt, hogy (1) meghatározzuk a szájon át történő bevitel csökkenésének mértékét és időtartamát ezen kondicionáló program után; (2) értékeli a plazma citokinszintjét a hosszú távú anorexia lehetséges magyarázataként; és (3) értékeli, hogy a gyenge orális bevitelnek van-e más, a kalóriaegyensúlyhoz kapcsolódó klinikai következménye. Megvizsgáltuk az akut GVHD és az orális bevitel kapcsolatát is ebben az időszakban, mivel a GVHD kialakulása gyakran átfedésben van a myeloablatív kondicionáló kezelésekből eredő emésztőrendszeri toxicitással. Ennek a munkának az volt a célja, hogy meghatározza az elhúzódó étkezési képtelenség alapvető mechanizmusát egy kezelhető myeloablatív kondicionáló kezelés után. Az eredmények alátámasztják azt a hipotézist, miszerint az emelkedett plazma citokinszintek, amelyekről ismert, hogy befolyásolják az étvágyat - IL2, IL6 és a tumor nekrózis faktor alfa (TNFα) - a legelterjedtebb oka az étvágycsökkentésnek a myeloablatív kezelési sémák után.
Betegek és módszerek
betegek
Vizsgálták azokat a felnőtteket és hematológiai rosszindulatú daganatos betegségben szenvedő gyermekeket, akiken 1997 április és 2000 januárja között CY/TBI kondicionáló kezelést követően allogén transzplantációt hajtottak végre. A kohorszról 10 demográfiai adatot mutatunk be az 1. táblázatban. A jelenlegi kutatások adatainak kinyerését és elemzését a Fred Hutchinson Institute for Cancer Research Institutional Review Committee által jóváhagyott protokoll szerint végeztük.
Asztal teljes méretben
Vérképző sejt transzplantációs technika
A betegeket 120 mg/kg CY-vel és 9-14, 4 Gy TBI-vel kondicionáltuk hét napig, az előzőekben leírtak szerint. 10 vérképző sejttranszplantáció (HCT) címzett kapott donor őssejteket a "0. napon", és minden későbbi esemény ettől az időponttól időzített. A profilaxist hánytatásra alkalmazták kondicionáló terápia (ondanszetron), GVHD (kalcineurin inhibitor plusz metotrexát) és Herpes simplex vírus (aciklovir), Pneumocystis jiroveci (trimetoprim/szulfametoxazol) és Candida sp. (Flukonazol). A citomegalovírus antigént hetente ellenőrizzük; a pozitív vérvizsgálatokhoz megkezdték a ganciklovirral végzett megelőző kezelést. 11.
Dizájnt tanulni
A plazma citokin szintje
Heti időközönként vérmintákat vettünk a plazma citokinszintek (IL1α, IL1β, IL2, IL4, IL6, TNFα, oldható nekrózis faktor p55 receptor, IL1 receptor antagonista, IL10, IFNγ, transzformáló növekedési faktor (TGF)) meghatározásához. ). A páciens központi vénás katéteréből vett vért kálium-oxalátot és nátrium-fluoridot tartalmazó csövekbe helyezték. 4 ° C-on végzett centrifugálás után a plazmát azonnal eltávolítottuk, és az alikvot részeket -80 ° C-on lefagyasztottuk az elemzésig. A citokinvizsgálatokat 96 üreges, átlátszó műanyag mikrolemezeken hajtottuk végre, amelyek a korábban leírt módon nátrium-karbonát-pufferban hígított befogó antitesttel voltak bevonva. 14 Minden lemezre standard görbét készítettünk a standardok soros hígításával, és a minta citokinjét a standard görbéből számszerűsítettük. Az egyes vizsgálatok működési jellemzőit és normál tartományait 39 önkéntes vérvizsgálatával határoztuk meg.
Az akut GVHD diagnózisa és súlyossága
A GVHD-t a transzplantáció 100. napján értékeltük jelenlévőnek vagy hiányzónak. A GVHD megjelenésének dátumát a GVHD-re jellemző bőrkiütés megjelenése vagy a GVHD diagnózisához vezető gasztroenterológiai konzultáció időpontja határozta meg, amelyik előbb következik be. Az osztályozási mintákat az eredeti seattle-i kritériumok vezérelték, a GVHD-n kívüli egyéb szövődmények kiigazításával, amelyeket az 1994. évi Konszenzus Konferencia által jóváhagyott egyezmény szerint készítettek.15 Röviden: a 0. fokozat a GVHD klinikai megnyilvánulásainak hiányát jelzi. Az 1. fokozatú GVHD az 1. vagy 2. fokozatú bőr érintettségét (50% -os kiütés) vagy az 1. máj módosított stádiumát (teljes szérum bilirubinszint 2-3 mg/dl) vagy a belet (a gyomor-bél felső tünetei vagy hasmenés 3,0 mg/dl széklet térfogattal) jelzi. dl) vagy belek (széklet térfogata> 1000 ml/nap), a GVHD nélkül a halál fő oka. A 4. fokozatú GVHD azt jelzi, hogy a GVHD volt a vezető halálok.
statisztikai módszerek
Az összesített statisztikákat, például a mediánt és a tartományt kiszámolták a folyamatos vagy a számítási adatokra. A gyakoriságot a kategorikus változókra számoltuk. Az orális bevitel által meghatározott csoportok közötti kapcsolat teszteléséhez Fisher pontos függetlenségi tesztjét alkalmazták a gyakorisági adatok közötti különbségek kimutatására. Nem folyamatos parametrikus Wilcoxon összegvizsgálatot vagy egy minta t-tesztet alkalmaztunk a folyamatos (vagy számláló) adatok összehasonlításához. Összehasonlítottuk a kohorsz minden egyes személyének kiindulási kalóriabevitelét az adott személy 3 napos átlagos kalóriabevitelével az átültetés utáni első 20 nap során, egy Wilcoxon párpárok felhasználásával, amelyeket minősítési teszt írt alá (az egyének adatait figyelembe véve) . Az összes P érték kétoldalas.
Statisztikai elemzésekhez való hozzáférés
A kohorsz minden egyes személyének kiindulási orális kalóriabevitelét az átlagos szájon át történő bevitelként határoztuk meg az intervallumban (nap mínusz 8 és mínusz 6 között). Azt a hipotézist, miszerint a csökkent orális kalóriabevitel összefüggésben van a plazma citokinszintjével, úgy teszteltük, hogy összehasonlítottuk a plazma citokin csúcsértékeit (átlagértékként) a 0-10. Napon a normál humán önkéntesek átlagszintjével. Miután dokumentálta a myeloablatív kezelés és a HCT okozta orális bevitel tartós csökkenését, a kohorsz megvizsgálta az összefüggést a lumen alultápláltsága között a transzplantáció utáni közvetlen időszakban és a kiválasztott eredménymérők között. A lázas napok gyakorisága a 6-20. Napon (30% BEE.
Az akut GVHD előfordulását a súlyosság (0–4. Fokozat) alapján határozták meg, és megvizsgálták az akut GVHD és az orális bevitel közötti kapcsolatot a 20. napra. 0 vagy 1 fokozatú GVHD és 2-4 GVHD betegek csoportjaiban összehasonlítottuk a kohorsz minden egyes személyének kiindulási kalóriabevitelét az adott személy 3 napos átlagos kalóriabevitelével a transzplantációt követő első 20 napban, aláírt Wilcoxon-párok felhasználásával. teszt. Annak a hipotézisnek a tesztelésére, hogy az akut GVHD kialakulása összefüggött az orális bevitellel, a Wilcoxon Rank Sum teszt segítségével összehasonlítottuk az orális bevitelt minden 3 napos időintervallumban a 0-1-1 fokozatú GVHD és a 2-4 fokozatú GVHD betegek között.
Egy 107 betegből álló alcsoportban, akiknek sorozatos vérminták voltak rendelkezésre a citokinelemzéshez, a citokinszinteket elemezték a GVHD megjelenése előtti 15 nap és a GVHD megjelenésének napja között 96 olyan betegnél, akiknél GVHD alakult ki. Egy 11 betegből álló alcsoport esetében, akiknél még soha nem diagnosztizálták a GVHD-t, a citokinszinteket elemezték a transzplantációtól a megjelenés napjáig, amelyet véletlenszerűen a transzplantáció utáni 15. napnak rendeltek el, ami megegyezik a GVHD betegek megjelenésének medián napjával. A citokinszinteket log-transzformáltuk, és a meredekségeket minden beteg számára kiszámoltuk az összes rendelkezésre álló mérés alapján, 15 napos ablakban. Ezután egyetlen minta t-próbát alkalmaztunk annak tesztelésére, hogy az átlagos meredekség-e 0. Az értelmezés megkönnyítése érdekében a logaritmikus skála átlagos meredekségét ismét a citokinszint százalékos változásaként fejeztük ki hetente. A 3. táblázat elemzéséhez az átlagértékeket az egyes egyedek utoljára rendelkezésre álló citokinszintje alapján számítottuk ki a 15 napos ablakon belül. Az egyes citokinek csoportjainak összehasonlítását kétmintás Wilcoxon-esszével végeztük.
az eredmény
Az orális bevitel csökkenése a CY/TBI alatt és után
A kohorsz orális bevitelének mediánja mínusz 8 és mínusz 6 között a kiindulási követelmények 56% -a (0–270% tartomány) volt. Statikusan szignifikáns csökkenés mutatkozott az orális kalóriabevitelben közvetlenül a CY első adagja után, a transzplantációt követő 10–12. Napon a legalacsonyabb érték (átlagos bevitel 3%, 0–210% BEE) (1. ábra). Valamennyi betegnél szájnyálkahártya-gyulladás alakult ki, amely prospektív módon enyhe vagy közepes volt. Az orális kalóriabevitel ezután növekedni kezdett és stabilizálódott a megfigyelési időszak végéig (a transzplantáció 20. napjáig). A 20. napon az átlagos orális bevitel az alapszükséglet 25% -a volt (0-225% tartomány).
Grafikon, amely az orális kalóriabevitelt mutatja a transzplantáció során, három napos időközönként, ahol a 25. és a 75. percentilis a mezőben látható, az átlag a dobozon belüli vízszintes vonal, valamint a terjedő fúzió felső és alsó szomszédos értéke . a doboz felett és alatt. A P értékeket használják összehasonlításra a kiindulási orális kalóriabevitelsel (Wilcoxon mark teszt).
Teljes méretű kép
A plazma citokinszint változásai CY/TBI után
A plazma csúcskoncentráció csúcsa a -1 és -10. Napon szignifikánsan (P 30-szor magasabb volt a normálnál), az IL6 (> 24-szer magasabb) és a TNF α (> 7-magasabb). Mivel a vizsgálati időszak alatt olyan kevés beteg volt normális orális kalóriabevitel mellett, nem találtunk összefüggést a citokin szintje és a kiindulási követelmények százaléka között, amelyet a mért citokinek bármelyikéhez alkalmaztunk (az adatokat nem mutatjuk be).
Asztal teljes méretben
Az akut GVHD és az orális bevitel kapcsolata a 20. napra
Az akut GVHD 130/147 betegnél (91%) alakult ki, közülük négynél volt a legmagasabb a GVHD aktivitás 1., 94. fokozat 2. fokozat, 27. fokozat 3. fokozat, és kilenc 4. fokozat esetén (azaz 2. és 4. fokozatú GVHD 88-ban alakult ki). % -a). Tizenhárom betegnél nem volt akut GVHD klinikai bizonyíték. A GVHD 2-4. Fokozatának megjelenésének medián napja a 14. nap volt. Amint a 2. ábrán látható, a 20. napig a szájon át történő bevitelben alig látható különbség a maximális 0-1 fokozatú betegek és a 2-4 GVHD fokozat között. Az orális bevitel összehasonlítása kijelölt 3 napos időközönként a két csoportban nem mutatott statisztikai különbségeket egyetlen intervallumban sem a 20. napig (az adatokat nem közöltük).
A grafikon az orális kalóriabevitelt mutatja az idő múlásával, összehasonlítva a transzplantációval 0-1 fokozatú GVHD (felső) és 2-4 fokozatú (alsó) betegeknél. A 25. és a 75. percentilis képviseli a dobozt, az átlagérték a doboz vízszintes vonala, valamint a fúzió felső és alsó szomszédos értéke, amelyek a doboz fölé és alá nyúlnak.
Teljes méretű kép
Kapcsolat a GVHD akut szintje és a plazma citokinek között
Asztal teljes méretben
A plazma IL6-szint változásai az akut GVHD megjelenését megelőző 15 nap alatt, vagy egy hasonló időszak alatt azoknál a betegeknél, akiknél nem alakult ki GVHD, 0–1 (bal), 2 (középső) és 3–3 fokú GVHD-s betegeknél 4 (jobbra). Az IL6 adatokat log transzformáljuk; a normál felső határt szaggatott vízszintes vonal mutatja. A vastag vonal az IL6 változás átlagos tendenciája.
Teljes méretű kép
A transzplantáció utáni egyéb klinikai események a 20. napon
Mivel a vizsgálati kohorszban szinte minden beteg nem megfelelő kalóriát fogyasztott (csak 11/147 (7%) evett a követelmények 70% -át 1-5 napig), nem tudtuk megvizsgálni a kritikus kérdést: vajon olyan betegek, akik képesek fenntartani az orális alacsonyabb a citokin profilja a plazmában? Ez azt jelenti, hogy a bélkárosodást és az étvágycsökkenést meghosszabbítja a luminális tápanyagok hiánya, és ennek eredményeként a luminalis tápanyagok biztosítása a nyálkahártya gátjának fenntartásához és a bél nyálkahártyájának gyorsabb helyreállításához vezetne-e? A kritikusan beteg vagy súlyosan sérült betegek más populációiban a luminalis táplálkozás csökkenti a szeptikus morbiditást (tüdőgyulladás, intraabdominális tályogok és származási fertőzések). 43, 44 Nincsenek további adatok a HCT-ben részesülőkről, mivel az ellátás szintje ebben a populációban továbbra is parenterális táplálkozás. Számos kis sorozat azonban kimutatta, hogy a luminális táplálás megvalósítható és jól tolerálható, ideértve a kémcsövekben történő etetést is. Az a tény, hogy a legalacsonyabb szájon át bevitt betegek láza volt a transzplantációt követő első 20 napban, növeli annak lehetőségét, hogy több tápanyag adagolása orális beadáshoz klinikai előnyökkel járna, és esetleg javítsa a túlélést.
Javasoljuk, hogy végezzen klinikai vizsgálatokat annak a hipotézisnek a tesztelésére, miszerint az IL2 és IL6 plazma citokinek a mieloablatív kondicionáló kezelések után a hosszú távú anorexia és a gyenge orális bevitel közvetlen okai. A jobb orális bevitel várható klinikai előnye a TPN-kezelés korábbi leállítása, a bélnyálkahártya gyorsabb regenerálódásának esélye, valamint a bélnyálkahártya gátjának fenntartása a baktériumok és az endotoxin előtt. Példa van anti-citokin stratégiák alkalmazására a szisztémás tünetek enyhítésére. Például Castleman-kórban, limfoproliferatív rendellenességben szenvedő betegeknél az anti-IL6 antitesttel vagy a receptor antitesttel történő kezelés lázat, fáradtságot és hányingert okoz. 45, 46 Számos, az IL6 aktivitását gátló biológiai szert teszteltek gyulladásos bélbetegségben, 47 rheumatoid arthritisben, 48, 49, 50 B-limfoproliferatív betegségben 51 és vesesejtes karcinómában szenvedő betegeknél. Az IL6 hatásait zavaró biológiai terápiák felhasználhatók annak a hipotézisnek a tesztelésére is, hogy a keringő IL6 hozzájárul a GVHD jeleihez és tüneteihez. 53, 54