terhesség

A szaporodáshoz való jog alapvető emberi jog. Az idősebb nők születése azonban orvosi kockázatot jelent. Az Európából és Észak-Amerikából származó demográfiai adatok a születési arány csökkenésére és az anyák életkorának növekedésére utalnak ezekben az országokban. Szlovákia sem kerüli el ezt a tendenciát. Egyrészt a gyermekek gazdaságilag biztonságos családokba születnek, másrészt az időskorban csökken a termékenység, nő a gyermekek genetikailag meghatározott betegségeinek kockázata, és az anyai betegségek is nőnek. A reproduktív orvoslás és a reproduktív genetika szakemberei szembesülnek ezekkel a tényekkel.

Szlovákiában az egy nőre jutó teljes termékenységi ráta az utóbbi évtizedekben csökken, és az elsőszülöttek átlagos életkora növekszik. Míg 1960-ban 3,04 gyermek volt nőre, 2015-ben csak 1,40 volt. Az Európai Unióban évente átlagosan nő 1,58 gyermek. 2015-ben 55 786 gyermek született Szlovákiában. A korösszetétel szerint a legtöbb születés a 25-35 éves korosztályba tartozik (61%). 1993-ban csak 38% volt, összesen 73 000 gyermek született. Az anyák átlagos életkora 2015-ben Szlovákiában 27,1 év, az Európai Unióban 28,9 év volt. (1)

Okoz

A női és a férfi ivarsejtek eltérő módon fejlődnek. Az egyes lépések sorrendje ugyanaz, de az időbeli lefutás más. A női meiózis hirtelen kezdődik a magzat korai szakaszában. A folyamat leáll és csak akkor fejeződik be, amikor a sperma belép a petesejtbe. Ebben a hosszú időszakban felhalmozódnak a környezeti tényezők (kémiai, fizikai, biológiai), mint például a növényvédő szerek, antibiotikumok, sugárzás és hátrányosan befolyásolják az érési folyamatot (2). A férfi meiózis sok sejtben folyamatosan előfordul egy felnőtt férfi életében.

A kromoszómák egyre rosszabb módon oszlanak meg egy nő öregedésével. Nem ismert, hogy ez pontosan miként következik be molekuláris szinten (3). A reproduktív veszteség okainak vizsgálata kimutatta, hogy körülbelül 10% -ot a kromoszómák számának változásai (aneuploidiumok) okoznak. A nőknél a reproduktív periódus végén a trisomia és a monosomia előfordulása meghaladja az 50% -ot. (4) Az aneuploidiákhoz vezető hibákat szinte mindig észlelik a petesejtekben. A helytelen eloszlás (nondisjunction) túlnyomó része az I. meiotikus felosztásban fordul elő. A reproduktív veszteségek körülbelül 50% -át a terhesség 8. hetére számszerű kromoszóma-rendellenességek okozzák (5, 6). A legújabb munka az embrionális fejlődés legkorábbi időszakaiba költözik az implantáció előtti genetikai diagnózis során. Az aCGH módszerrel diagnosztizálni lehet numerikus és strukturális kromoszóma-rendellenességeket egy blastomerből vagy trofoectodermából (jövőbeli placenta) az embriótranszfer előtt az asszisztált reprodukción belül. A leggyakoribb hibák a 15., 16., 17. és 18. kromoszómán fordulnak elő, de mind a 23 kromoszómában megtalálhatók voltak.

A legtöbb numerikus kromoszóma-rendellenességnek nagy az abortuszpotenciálja. Az embrió vagy leáll, vagy megszakad. A 16. kromoszóma triszómiája a terhesség 8. hetéig a leggyakoribb az elvetélt embriókban (7).

Az aneuploidiák megfigyelésének másik "ablaka" a prenatális genetikai diagnózis. Az első trimeszter végén korionbolyhokat (CVS) veszünk, és a magzatvizet a 16. - 20. héten gyűjtjük össze. A 21-Down-szindróma, 18-Edwards-szindróma, 13-Patau-szindróma és a nemi kromoszóma-aneuploidia triszómájú gyümölcsök ezekbe az időszakokba kerülnek. Ezek a szindrómák: Turner X monoszómiája, XXX szindróma, Klinefelter-szindróma XXY. Más kromoszómák megváltozott számban rendkívül ritkák (8, 9).

A terhes idősebb nők számára a legnagyobb kockázatot a Down-szindrómás gyermek születése jelenti.

Diagnosztika

Prenatális szűrések vannak a veszélyeztetett betegek azonosítására. Szlovákiában jelenleg a prenatális genetikai diagnózis leggyakoribb javallata a Down-szindróma pozitív biokémiai szűrése. Ezt azonnal követi a beteg életkorának feltüntetése. Eredetileg a korhatár 35 év volt, 2006 óta ez a határ 38 évre került (a Szlovák Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának szakmai irányelve a prenatális multimarker szűrésről, VVCH 14631-3/2006 sz.).

Szűrés típusai:
1. A magzati VVCH prenatális multimarker szűrése
a) I. trimeszter
- biokémiai szűrés
- kombinált szűrés (biokémiai és ultrahang)
b) II. trimeszter
- biokémiai szűrés

2. A VVCH magzat ultrahangos szűrése
a) I. trimeszter - NT (nuchalis áttetszőség), NB (orrcsont), frontomaxilláris szög, tricuspid regurgitáció mérése
b) II. trimeszter - a kromoszóma-rendellenességek markerei: NF (nuchal fold), a chorioid plexus pseudocystái, a hosszú csontok megrövidülése, kéthéjú köldökzsinór, intracardialis hyperechogén fókusz, pyelectasis, GIT hyperechogenicitás

Szűrő programok

Kombinált I. trimeszter teszt - PAPP-A, szabad béta-hCG (az emberi koriongonadotropin szabad béta alegysége), az NT ultrahang markerrel kombinálva. Meghatározza a 21., 18. és 13. trisomia és az oNTD (kitett idegcső hasadékok) kockázatát.

Kettős teszt II. trimeszter - AFP (alfa-fetoprotein), a teljes hCG és az életkor. Meghatározza a 21. és 18. triszómia kockázatát.

Hármas teszt II. trimeszter - AFP, teljes hCG, uE3 (konjugálatlan ösztriol) és életkor. Meghatározza a 21., 18., oNTD és Smith-Lemli-Opitz szindróma rizikóját.

Négyes teszt II. trimeszter - AFP, hCG, uE3, inhibitor és életkor. Meghatározza a 21., 18., oNTD és Smith-Lemli-Opitz szindróma rizikóját.

Integrált szűrés I. és II. trimeszter - az 1. trimesztertől származó PAPP-A, szabad béta-hCG, NT kombinációja az AFP, hCG, uE3, esetleg gátlás és életkor paramétereivel. Valószínűleg ez a legpontosabb teszt, amely a Down-szindrómás magzatok 94% -át rögzíti 5 százalékos FPR mellett (hamis pozitivitási arány).

Szekvencia teszt I. és II. trimeszter - kombinált I. trimeszter teszt és biokémiai teszt kombinációja II. trimeszter.

Szérum integrált teszt I. és II. trimeszter - biokémiai teszt integrálása I. és II. trimeszter NT ultrahangjelző nélkül.

Készenléti tesztek - ossza fel a várandós népességet alacsony, közepes és magas kockázatú nőkre. A magas kockázatú nők kariotipizálással prenatális genetikai diagnózison esnek át, közepes kockázatú nőket figyelnek (a második trimeszter biokémiai szűrése és a kromoszóma-rendellenességek kisebb markereinek ultrahang-szűrése). Az alacsony kockázatú nőknek nincs szükségük további szűrésre.

Az anya plazmájában szabadon keringő magzati DNS-ből származó 21., 18. és 13. trisomia non-invazív prenatális vizsgálata (NIPT) - A teszt a biokémiai szűrőkkel ellentétben a magzati DNS-t elemzi. A terhesség 10. hetétől kezdődően végezhető el. Megfogja a Down-szindrómás magzatok 99% -át. A módszertanok fejlődésével más genetikailag kondicionált betegségek, mint például a kiválasztott mikrodeletiós szindrómák, fokozatosan növekednek.

A prenatális diagnózis leggyakoribb invazív módszerei:

1. CVS (chorionic villus sampling) - chorionus villusok gyűjtése a terhesség 11. és 13. hetében,
2. amniocentézis - magzatvízgyűjtés, optimális a terhesség 16. - 20. hetében,
3. kordocentézis - magzati köldökzsinórvér gyűjtése a terhesség 18. hetétől.

Laboratóriumi genetikai tesztelés

A kromoszómák vizsgálatához citogenetikai és molekuláris genetikai teszteket vagy ezek kombinációját alkalmazzák. V II. a terhesség trimeszterei a leggyakrabban vizsgált amniociták - magzatvíz sejtek, a korionbolyhok első trimeszterében és különleges esetekben a perifériás vér limfocitái.

Citogenetikai vizsgálat - magzatvízsejtek, korionbolyhok hosszú távú tenyésztése, 7-10 napig tartó vagy 72 órás magzati perifériás vér limfociták tenyésztése. Feldolgozás és festés után a citogenetika összeállítja a magzat kariotípusát, felmérve a kromoszómák számát és felépítését.

FISH - fluoreszcencia in situ hibridizáció. A natív vagy tenyésztett sejtekből a citogenetikát kromoszómaszámra és/vagy szerkezetre értékeljük, miután tárgylemezen fluoreszkáló festékekkel festettük. A prenatális készletek a 21., 18., 13. kromoszómát, valamint az X és Y kromoszómákat értékelik.

QFPCR - a kvantitatív fluoreszcencia PCR módszere specifikus próbák alkalmazásával számítógépes szoftver molekuláris genetikus segítségével értékeli bizonyos kromoszómák számát. A prenatális készletek a 21., 18., 13. kromoszómát, valamint az X és Y kromoszómákat értékelik.

A QFPCR és a FISH előnye a 24 órán belüli vizsgálat gyorsasága és a tenyésztetlen sejtek felhasználásának lehetősége.

Idősebb nők betegségei

Az idősebb kor szisztémás és nőgyógyászati ​​betegségeket is magával hoz, amelyek kockázatosak a magzatra és/vagy magára a terhes nőre nézve. Ezek közé tartozik a magas vérnyomás, a diabetes mellitus, a gyulladásos betegségek, az endometriózis, a myomatosus méh, a rákot megelőző elváltozások stb.

Cukorbetegség és terhesség

Idősebb terhes nőknél növekszik a 2-es típusú cukorbetegség, valamint a terhességi cukorbetegség (GDM) prevalenciája. Ennek oka a test csökkent inzulinérzékenysége a terhességi hormonok miatt. A kockázati tényezők közé tartozik a terhesség idősebb kora, a cukorbetegség a családban, a terhességi cukorbetegség az előző terhességben, magas vérnyomás, 4000 g feletti szülés. Ha fennállnak kockázati tényezők, akkor az oGTT (orális glükóz tolerancia teszt) elvégzése javasolt már a terhesség 1. - 16. hetében. Negativitás esetén a tesztet meg kell ismételni a II. Végén. trimeszter.

A GDM következményei az anyára nézve:

  • preeclampsia,
  • Húgyúti fertőzések,
  • ketonuria,
  • 2-es típusú DM kialakulása (15-20 éves nők 40% -ában).

Következmények a magzatra

A GDM általában II. trimeszterben, és ezért nem okoz a magzat veleszületett rendellenességeit, amint ez az 1. és 2. típusú DM esetében előfordulhat. A glükóz áthalad a placentán, de az inzulin nem és a magzat gyorsabban növekszik (makrosomia) - a zsír a vesékben, a májban és a szívben tárolódik. Születése után a cukorbevitel csökken és az inzulin emelkedik, az újszülöttek hipoglikémiába kerülnek. A koraszülés és a terhesség gyakoribb császármetszése is kockázati tényező. Az éretlen gyermekeknél a felületaktív anyag hiánya miatt légzési distressz szindróma alakulhat ki. Anyák gyermekeiben - cukorbetegek, gyakoribb a polyglobulia, az újszülöttkori sárgaság. Az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőknél fokozott a VVCH gyermekek kockázata, különösen a caudalis regressziós szindróma.

Terhes nőknél ellenőrizni kell a glikémiát, a nyomást, a diabetológussal való együttműködést a cukorbetegség ellenőrzésében. A terhesség rendjének beállítása - étrend, fizikai aktivitás, elegendő folyadékfogyasztás (1,5 - 2 l/nap) és szükség esetén inzulinkezelés.

Preeclampsia

A preeclampsia a terhes nők betegsége, amely 140/90 torr magas vérnyomásban, a fehérje jelenlétében a vizeletben 0,5 g/24 óra alatt nyilvánul meg. és esetleg az ödéma kialakulása. Ennek gyakorisága a Szlovák Köztársaságban 2014-ben 2,2% volt (13). Először fordulhat elő terhesség alatt, de rá is helyezhető, a rosszabb prognózisú primer hipertóniát állítva. A preeclampsia életveszélyes állapotgá válhat az eclampsia-ban, amely tonikus-klónikus rohamok támadása más agyi patológia nélkül. A jelentések szerint az anyák halálozása 0-1,8%, a fejlődő országokban akár 14% (14).

Az anya kockázati tényezői:

  • primer és szekunder hipertónia (vese-, mellékvese-, pajzsmirigybetegségek),
  • elhízás, fokozott sóbevitel, hiperlipidémia, dohányzás,
  • 35 év feletti életkor.

Magzati kockázati tényezők:

  • veleszületett rendellenességek,
  • multi-magzati terhesség,
  • mola hydatidosa.

A preeclampsia tünetei a magas vérnyomás és annak különböző súlyossága (fejfájás, látászavarok, fáradtság, hányinger). Fennáll annak a veszélye, hogy a placenta megváltozik, ami veszélyezteti a magzat fejlődését - IUGR (intrauterin növekedési retardáció), halva született, koraszülés.

Az eklampsiás terhesség az anyák morbiditásának és mortalitásának fokozott kockázatával jár.

A következő szövődmények fordulnak elő:

  • korai placenta megszakadás (7 - 10%),
  • DIC (disszeminált intravaszkuláris koagulopathia) - a hemosztázis megzavarása, a trombus képződése, a koagulációs faktorok kimerülése kontrollálatlan vérzéssel (7 - 11%),
  • HELLP-szindróma - hemolitikus vérszegénység, a májvizsgálatok emelkedése, a vérlemezkeszám csökkenése (10 - 15%),
  • tüdőödéma (3-5%),
  • aspirációs tüdőgyulladás (2-3%),
  • kardiopulmonáris elégtelenség (2 - 5%).

A perinatális halálozás 5,6–11,8%. A koraszülöttség a fő tényező
- 50% -ban (15, 16).

Koraszülés

A 40 év feletti nőknél 25 százalékos a vetélés kockázata, nagyobb a koraszülés kockázata, gyakrabban születnek alacsonyabb születési súlyú gyermekek, az idősebb nők pedig nagyobb valószínűséggel császármetszéssel szülnek (17).
A koraszülés megjósolása nagyon nehéz. Az egyik alkalmazott marker a magzati fibronektin jelenlétének vizsgálata a cervicovaginalis váladékban a terhesség 22-34. Hetében. A magzati fibronektin az amniochorium csatlakozásának egyik alkotóeleme. A hüvelyben való jelenlét megerősíti annak szivárgását. A pozitív eredmény a koraszülés kockázati tényezőjét jelenti. A legújabb metacentrikus vizsgálatok azonban kezdik megkérdőjelezni a fibronektin értékét, mint a koraszülés jelzőjét. (18, 19)

Pajzsmirigy alulműködés terhesség alatt

A pajzsmirigyhormonok (tiroxin és trijódtironin) elengedhetetlenek a központi idegrendszer (CNS), a hipotalamusz-hipofízis tengelye, a tüdő, a csontváz, a szülés utáni értelem megfelelő fejlődéséhez. Terhesség alatt a pajzsmirigyhormonok iránti igény átlagosan napi 25-50 ug tiroxinnal magasabb, mint korábban. A szubklinikai pajzsmirigy diszfunkció leggyakoribb oka az autoimmun betegség. A szubklinikai hypothyreosis prevalenciája 0,5-2%, a nőknél gyakoribb (akár tízszeres), az életkor előrehaladtával növekszik (legfeljebb 5%) (20). A magzatra és az anyára gyakorolt ​​negatív hatás miatt (21) a Szlovák Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma 2009-ben szakmai iránymutatást adott ki, amelyben javasolja a pajzsmirigy-rendellenességek szűrését a terhes nő első vizsgálata során, optimális esetben 10 hétre terhesség. A TSH és a tiroperoxidáz (aTPO) elleni autoantitestek ajánlottak. A magzat neuropszichológiai funkcióinak lehetséges károsodása miatt minimális szubklinikai hipotireózist kell kezelni terhesség alatt.

Méh myomatosus

A méh mióma a terhesség kb. 0,5% -ában fordul elő, különösen az idősebb, elsőszülött anyáknál. 40 évesen a nők legfeljebb egyharmadának van mióma. Terhesség alatt vetélést, koraszülést, emésztő placentát és a magzat rendszertelen helyzetét okozhatják. A terhesség alatt munkaerő-korlátokká válhatnak, a száras mióma pedig a terhesség alatt megbotlik. Bizonyos esetekben császármetszést jeleznek (22).

Idős szülők és nevelés

Egy idősebb gyermek születésének vannak előnyei és hátrányai. Egyrészt a szülők érzelmileg érettek, jobban ellenállnak a stressznek, jobban alkalmazkodnak, gazdaságilag biztonságosak. A kezdeti eufória után napi gondok jelentkeznek a gyermekkel. Egyrészt az idősebb szülők sok helyzetet éretten, előrelátóan kezelnek. Másrészt az olló kinyílik, és a szülők nagyobb kényelmet, nyugalmat szeretnének elérni, abbahagyják gyermekeik megértését, az életkor miatt érzelmileg sekélyebbé válnak. E tények ismerete félelemhez, szorongáshoz, depresszióhoz vezethet (23). A krónikus és onkológiai betegségekről idős korban kezd beszámolni. Az anyák életkorának növekedésével olyan témák kezdenek megnyílni, mint a gyermek szüleihez való joga, vagy hogy a szülők képesek lesznek-e gondoskodni a gyermekről, nemcsak gazdasági, hanem érzelmi és egészségügyi szempontból is.

Következtetés

A terhes nők életkorának növekedésével nőnek az egészségügyi kockázatok, a kényelmetlenség, a stressz és a szövődmények, amelyek összehasonlíthatatlanul ritkábban fordulnak elő fiatalabb évfolyamon. Ezenkívül egy felelős szülő fel akarja nevelni gyermekeit felnőtté, és szeretné látni unokáikat is. Ebből a szempontból az optimális, ha a szülői életet 25-30 évesen tervezzük meg.