thrombocytopenia

A vérlemezkéket először T. W. Jones írta le 1851-ben színtelen testek halmazaként, amelyek láthatóan koagulált fibrinnel kötődnek egymáshoz. A vérlemezkék működését 1882-ben Giulio Bizzozero olasz orvos és tudós fedezte fel, aki elsőként használta a "vérlemezkék" kifejezést, és azt is megállapította, hogy kötődnek az endothel károsodásának helyéhez. Az elmúlt évtizedekben nagy mennyiségű adat gyűlt össze a vérlemezkék fiziológiai funkcióiról, valamint a kóros folyamatokban való részvételükről, de még itt is minden válasz teret nyit az újabb kérdésekre.

Az elsődleges immun trombocitopénia/immun trombocitopénia (ITP), korábban idiopátiás thrombocytopeniás purpura néven ismert, autoimmun betegség, amelyet a vérlemezkeszám csökkenése és a vérzés kockázatának megnövekedése jellemez. Az elmúlt évtized változásokat hozott terápiájában, amely főleg az új gyógyszerek megjelenésével függ össze. Számos kezelést alkalmaznak (szokásos immunszuppresszív és immunmoduláló kezelés, splenectomia) a vérzés kockázatának és a thrombocytopenia okának kiküszöbölésére irányuló kezelésben. A megfelelő kezelés ellenére egyes betegeknél hosszú ideig fennáll a súlyos thrombocytopenia (refrakter ITP), ami magasabb morbiditással és mortalitással jár. Új kezelési lehetőségek, különösen ebben a betegcsoportban, a trombopoietin receptor agonisták és a rituximab. Ez a cikk elsősorban a felnőtt betegek ITP-kezelésének diagnosztizálásával és kezelésével foglalkozik.

A betegség rövid jellemzői (etiológia, klinikai kép, diagnózis)

A kezelés első vonala

Kortikoterápia a szokásos kezdeti terápia, de változékonyságot figyelünk meg a kezelésre elért válaszban. A kortikoszteroidok csökkentik a fagocita aktivitást és csökkentik az autoantitest szintézist. A prednizont általában 0,5 - 2 mg/kg/nap dózisban adják be, amíg a vérlemezkeszám ≥ 30-50 x 109/l el nem éri. A kortikoszteroidok beadásával kapcsolatos szövődmények elkerülése érdekében a prednizon beadását mind a válaszadók, mind a nem válaszadók számára 4 héten belül fel kell függeszteni, majd legkésőbb további 4 héten belül meg kell osztani az adagot. Nagy dózisú kortikoszteroidokat, például metilprednizolont és dexametazont adnak a hatás kialakulásának felgyorsítására. Használatuk elsősorban sürgős körülmények között lehetséges (vérzés a központi idegrendszerbe, a gyomor-bél traktusba és az urogenitális rendszerbe). Ennek a kezelésnek a célja a vérlemezkék számának rövid időn belüli (24-48 órán belüli) növelése. A metilprednizolont parenterálisan, 30 mg/kg dózisban adják be 5-7 napig, majd orális prednizonra váltanak. A dexametazont általában 40 mg/nap impulzusokban adják 4 napig, ismételten 14-28 naponta, 3-6 hónapig (7).

Intravénás immunglobulinok (IVIg). Az IVIg hatásmechanizmusa nagyon tág és összetett. A fő mechanizmusok a következők: az Fc receptorok blokkolása és modulálása a makrofágokon, az anti-idiotípus antitestek semlegesítése, az autoantitest termelés gátlása, a citokinek modulációja, a komplement által közvetített szövetkárosodás csökkentése és a T-sejt funkcióinak modulálása (15). Az IVIg-t 1 g/kg/nap dózisban adják be 2-3 napig, vagy 0,4 g/kg/nap dózisban 5 napig. A kezelés hatása nagyon hatékony és gyors, a betegek 80% -ánál 2-4 napon belül reagál, de többnyire átmeneti és 4 héten belül megszűnik. Leggyakrabban életveszélyes vérzés esetén alkalmazzák (majd kortikoszteroidokkal és vérlemezke-koncentrátumokkal kombinálva), valamint az ITP-ben szenvedő betegek műtéti előkészítésében.

Anti-D immunglobulin Rh-pozitív, nem splenectomizált ITP-ben szenvedő betegeknél hatékony. Ezen immunglobulin hatásmechanizmusa nagyon egyszerű. A lép reticuloendothelialis rendszerét eritrociták foglalják el, kötött anti-D antitesttel, ezáltal csökkentve a vérlemezkék eliminációját. Az anti-D immunglobulin ajánlott adagja 50-70 µg/kg egy ciklusban. A kezelésre adott válasz az ITP-ben szenvedő felnőtt betegek 79-90% -ában érhető el (16). Ez a kezelés azonban Szlovákiában nem áll rendelkezésre.

A kezelés második sora

Az ITP-kezelés második vonala splenectomiát és nagyszámú gyógyszert használ, amelyeket változó sikerrel alkalmaztak és használnak. A rendelkezésre álló kezelések általában azokra oszthatók, amelyek képesek hosszú távú remissziókat kiváltani (splenectomia és rituximab), és hosszú távú alkalmazást igénylő kezelésekre (kortikoszteroidok, immunszuppresszánsok és trombopoietin receptor agonisták).

Splenectomia. A lép az antitestek termelésének fontos helyszíne, és a vérlemezkék pusztulásának fő helyszíne is. A splenectomia (SE) az ITP krónikus szakaszában (> 12 hónapig tartó ITP) javallt, ha az optimális vérlemezkeszámot nem lehet fenntartani gyógyszeres kezeléssel, vagy ha a betegnek ilyen kezelése során mellékhatásai jelentkeznek, vagy ha a beteg előnyben részesíti. Az összes kezelési lehetőség közül az SE-hez kapcsolódik a leghosszabb remissziók száma a hosszú távú követés során. A splenectomia indikációs kritériumai a következők:

  • thrombocytopenia (6 hónap,
  • A 10 éves vérlemezkék válasza gyengébb lehet (24, 25, 26, 27). A betegek egyedül vagy más gyógyszerekkel (kortikoszteroidok, ciklofoszfamid, intravénás immunglobulinok, alemtuzumab, romiplosztim) kombinálva reagáltak a rituximabra (19, 20, 22, 24, 26, 27).

Következtetés

Az ITP felnőtt betegeknél krónikus betegség, amelyet fokozott pusztulás és csökkent thrombocyta-termelés okoz. A terápia célja megfelelő vérlemezkék biztosítása a súlyos vérzés megelőzésére. A kezelés megkezdése előtt gondosan mérlegelni kell a vérzéses szövődmények és a kezelés mellékhatásainak kockázatát, különös tekintettel a jó életminőség fenntartására. A vérlemezkeszám normalizálása nem szükséges. Van egy ún az ITP klinikai fenotípusa - változó betegség, ahol a klinikai megnyilvánulások súlyossága nem korrelál a vérlemezkeszámmal. Másrészt alacsony vérlemezkeszám (