Orvosi szakértői cikk

Kolesztázisos gyógyszerek kezelése

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

biliaris cirrhosisban

Viszketés kezelése

Az epeutak kiáramlása. Biliáris obstrukcióban szenvedő betegek viszketése 24-48 órával a külső vagy belső epevezeték kiáramlása után jelentősen eltűnik vagy csökken.

Kolesztiramin. Ha ezt az ioncserélő gyantát részleges epeelzáródásban szenvedő betegeknél alkalmazzák, a viszketés 4-5 nap múlva megszűnik. A kolesztiraminról úgy gondolják, hogy csökkenti a viszketést, az epesók megkötését a bél lumenében és a székletből való eltávolítását, de a hatásmechanizmus csak becslés, mert a kolesztázis viszketésének oka továbbra sem tisztázott. Ha a kolesztiramint 4 g dózisban (1 csomag) adják, ennek a gyógyszernek a jelenléte a duodenumban egybeesik az epehólyag összehúzódásaival a reggeli előtt és után. Szükség esetén az adag további emelése (4 g vacsora és vacsora előtt) lehetséges. A fenntartó adag általában 12 g/nap. A gyógyszer hányingert és idegenkedést okozhat. A gyógyszer alkalmazása különösen hatékony a viszketés ellen primer biliaris cirrhosisban, primer szklerotizáló cholangitisben, atresiában és epe szűkületben szenvedő betegeknél. Csökken az epesavak és a koleszterin szintje, csökken a xantha vagy eltűnik.

A kolesztiramin egészséges embereknél is növeli a széklet zsírtartalmát. A gyógyszert a minimális hatásos dózisokban kell használni. A hypoprothrombemia lehetséges kialakulása a K-vitamin károsodott felszívódása miatt, amely jelzi az intramuszkuláris injekciót.

A kolesztiramin megkötheti a kalciumot, az egyéb vízoldható vitaminokat és az enterohepatikus keringésben részt vevő gyógyszereket, különösen a digoxint. A kolesztiramint és más gyógyszereket önmagában kell bevenni.

Ursodeoxycholic sav (Napi 13-15 mg/kg) csökkentheti a viszketést primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegeknél choleretic hatás vagy a mérgező epesavak termelésének csökkenése miatt. Az ursodeoxikolsav alkalmazását a biokémiai paraméterek javulása kíséri a gyógyszer által kiváltott kolesztázisban, de a gyógyszer antipruritikus hatását különféle kolesztatikus állapotokban nem igazolták.

Antihisztaminok; ursodeoxikolsav; fenobarbitál

A hatékonyság vizsgálata folyamatban van

Naloxon, nalmefén; ondanszetron;

Antihisztaminok csak nyugtató hatásuk miatt alkalmazzák.

Fenobarbitál csökkentheti a viszketést azoknál a betegeknél, akik rezisztensek más kezelésekkel szemben.

Antagonista naloxon véletlenszerű, kontrollos vizsgálat szerint az opiát intravénás alkalmazásával csökkentette a viszketést, de a gyógyszer nem alkalmas hosszú távú alkalmazásra. Támogató eredményeket kaptunk az orális nalmefén opiát antagonistával. További ellenőrzött vizsgálatok eredményei várhatók; jelenleg nincsenek a gyógyszer kereskedelmi formái.

5-hidroxi-triptamin receptor antagonista, ondansetron 3. típus , egy randomizált vizsgálatban a viszketés csökkenéséhez vezetett. A mellékhatások közé tartozik a székrekedés és a funkcionális májminták változásai. További vizsgálatok szükségesek erről a gyógyszerről.

Hipnotikus gyógyszer intravénás beadásra propofol csökkent a viszketés a betegek 80% -ában. A hatást csak rövid alkalmazással tanulmányozták.

S-adenozil-L-metionin, amely javítja a membrán folyékonyságát, antioxidánst és sok más hatást nyújt, kolesztázis kezelésére szolgál. A kezelés eredményei ellentmondásosak, a gyógyszer alkalmazása jelenleg nem haladja meg a kísérleti vizsgálatokat.

Rifampicin (300-450 mg/nap) 5-7 napig csökkenti a viszketést, amelynek oka lehet az enzimindukció vagy az epesav felvétel gátlása. A lehetséges mellékhatások közé tartozik az epekövek képződése, a 25-OH-kolekalciferol szintjének csökkenése, a gyógyszer anyagcseréjére gyakorolt ​​hatás és az antibiotikumokkal szemben rezisztens mikroflóra kialakulása. A rifampicin hosszú távú alkalmazásának biztonságosságát nem igazolták, ezért a betegek körültekintő kezelése és megfigyelése.

Szteroidok. A glükokortikoidok enyhítik a viszketést, de jelentősen rontják a csontszövet állapotát, különösen posztmenopauzás nőknél.

A metiltesztoszteron 25 mg/nap dózisban szublingválisan csökkenti a viszketést 7 napig, és férfiaknál alkalmazzák. Az anabolikus szteroidok, például a sztanazolol (5 mg/nap) kevésbé virilizáló hatásúak, ugyanolyan hatékonysággal. Ezek a gyógyszerek fokozzák a sárgaságot, és intrahepatikus kolesztázist okozhatnak egészséges embereknél. Nincsenek hatással a máj működésére, de csak tűzálló viszkető bőrre és a minimális hatásos dózisban alkalmazhatók.

A plazmaferezis az hiperkoleszterinémiával és xantomatosus neuropathiával kombinálva refrakter viszketésre használják. Az eljárásnak átmeneti hatása van, költséges és időigényes.

Fototerápia. Az UV besugárzás napi 9-12 percig csökkentheti a viszketést és a pigmentációt.

Májátültetés lehet az egyetlen kezelés a refrakter viszkető bőrű betegeknél.

Biliárd dekompresszió

A műtéti vagy konzervatív kezelés indikációit az elzáródás oka és a beteg állapota határozza meg. Koledocholithiasis esetén endoszkópos papillosectomiához és kőeltávolításhoz folyamodtak. A rákos epeutak elzáródása esetén az operatív betegeket reszekciónak tekintik. Ha a műtéti kezelés nem lehetséges, és a daganatot eltávolítják, az epevezetékeket endoprotézissel ürítik, amelyet endoszkóposan, vagy ha nem sikerül, akkor perkután úton telepítenek. Alternatív megoldás a biolodigestalis anastomosisok lerakása. A kezelés megválasztása a beteg állapotától és a technikai lehetőségektől függ.

A beteg felkészítése az ilyen típusú kezelésekre fontos a szövődmények megelőzésében, beleértve a veseelégtelenséget is, amelyet a betegek 5-10% -ában és a szepszisben észlelnek. Véralvadási rendellenességek a K-vitamin helyes parenterális adagolása megelőzés céljából kiszáradás a hipotenzió, ami heveny tubuláris nekrózishoz vezethet, folyadékot (általában 0,9% -os nátrium-klorid-oldat) fecskendezhet és figyelheti a vízszintet. Mannitol sa a veseműködés fenntartására szolgál , de a pácienst nem szabad kiszárítani használat előtt. A legújabb vizsgálatok eredményei kétségeket ébresztenek a mannit hatékonyságával kapcsolatban. A műtét utáni rendellenes vesefunkció részben az endotoxin keringésének tudható be, amely nagymértékben felszívódik a bélből. Az endotoxin felszívódásának csökkentése érdekében dezoxikolsavat vagy laktulózt írnak befelé, ami úgy tűnik, hogy megakadályozza a vesekárosodást a posztoperatív időszakban. Ezek a gyógyszerek hatástalanok olyan esetekben, amikor a műtét előtt veseelégtelenség volt jelen.

A műtét és az orvosi diagnosztikai manipuláció utáni szeptikus szövődmények kockázatának csökkentése érdekében írjon fel antibiotikumokat. A kezelés időtartama a kezelés után a szeptikus szövődmények jeleitől és az epe dekompressziójának sikerességétől függ.

A posztoperatív szövődmények és a mortalitás magas gyakoriságát meghatározó fontos tényezők: a kiindulási hematokrit 30% vagy annál kevesebb, a bilirubinszint meghaladja a 200 mmol/l (12 mg%) értéket, és az epeúti traktus rákelzáródása. A műtét előtt sárgaságban kifejezett redukció lehetséges az epe perkután külső elvezetése endoszkópos vagy ízületi úton, de ezeknek a kezeléseknek a hatékonyságát egy randomizált, kontrollált vizsgálat igazolta.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Diéta kolesztázissal

Különös probléma az epesók hiánya a belekben. Az étrendi ajánlások tartalmazzák a megfelelő fehérjebevitelt és a szükséges kalóriatartalom fenntartását. Steatorrhea jelenlétében a rosszul tolerálható, elégtelenül felszívódó és csökkent kalcium felszívódású semleges zsírok bevitele legfeljebb 40 g/nap. Egy másik zsírforrás lehet a közepes láncú trigliceridek (TCS) emulzió formájában (pl. Turmix). A TCS lebomlik és felszabadul szabad zsírsavként, még akkor is, ha epe savak a bélben nincsenek. Jelentős mennyiségű TCS-t tartalmaz a Scientific Hospital Supplies Ltd (UK) és a sütéshez és salátákhoz használt kókuszolaj. További kalciumpótlásra van szükség.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Krónikus kolesztázis kezelése

  • Diétás zsírok (steatorrhea jelenlétében)
  • A semleges zsírok korlátozása (40 g/nap)
  • További TSTS bevitel (legfeljebb 40 g/nap)
  • Zsírban oldódó vitaminok *
    • Belül: K (10 mg/nap), A (25 000 NE/nap), D (400 - 4000 NE/nap).
    • intramuszkulárisan: K (10 mg havonta egyszer), A (100 000 NE havonta háromszor), D (100 000 NE havonta egyszer).
  • Kalcium: sovány tej, benne kalcium.

* A kezdeti adag és az alkalmazás módja a hipovitaminosis súlyosságától, a kolesztázis súlyosságától, a panaszok jelenlététől függ fenntartó dózisok - a kezelés hatékonyságáról.

Akut kolesztázis esetén a protrombin idő növekedése a hypovitaminosis K jelenlétére utalhat. K-vitamin parenterális beadása napi 10 mg/nap dózisban 2-3 napig ajánlott; A protrombin idő általában 1-2 nap múlva normalizálódik.

Krónikus kolesztáziskontroll esetén a protrombin idő, valamint a szérum A- és D-vitamin szintje. Szükség esetén az A-, D- és K-vitamin-pótló terápiát orálisan vagy parenterálisan kell elvégezni, a hipovitaminosis súlyosságától, a sárgaság és a steatorrhoea jelenlététől, valamint a kezelés hatékonyságától függően. Ha nem lehet meghatározni a szérum vitaminszintjét, a szubsztitúciós kezelést empirikusan hajtják végre, különösen akkor, ha sárgaság jelentkezik. Az egyszerű véraláfutás a protrombin és a K-vitamin hiányával jár.

Az alkonyati látásromlás jobban alkalmazkodik az orális A-vitamin beviteléhez, mint az intramuszkuláris beadáshoz. Az E-vitamin nem szívódik fel, ebből a szempontból a krónikus kolesztázisban szenvedő gyermekeknek parenterális tokoferol-acetát injekcióra van szükségük 10 mg/nap dózisban. Más esetekben 200 mg/nap dózisban orálisan adható be.

A csontelváltozások kezelése kolesztázisban

A kolesztatikus betegségekkel járó osteopenia elsősorban osteoporosisban nyilvánul meg. A D-vitamin felszívódásának zavara az osteomalacia kialakulásával kevésbé jellemző. A szérum 25-hidroxi-D-vitamin szintjét és a denzitometriát ellenőrizni kell az oszteopénia súlyosságának meghatározásához.

A hipovitaminosis diagnosztizálásakor a D-nek helyettesítő terápiát írnak fel 50 000 NE D-vitamin adagban, szájon át hetente háromszor, vagy havonta egyszer 100 000 NE intramuszkulárisan. Ha a normális szérum D-vitamin-szint nem normalizálódik, meg kell növelni a vitamin adagját vagy parenterális beadását. Sárgaság vagy hosszan tartó kolesztázis jelenlétében sárgaság nélkül a D-vitamin megelőző bevitele ajánlott; ha a szérum vitamin-koncentrációját nem lehet meghatározni, empirikusan megelőző kezelést írnak elő. Olyan körülmények között, ahol a szérum D-vitamin-szintet nem szabályozzák, orális beadásként a parenterális beadási módot kell előnyben részesíteni.

Az osteomalacia kezelésében a választott tüneti kezelés az 1,25-dihidroxi-D3-vitamin - a D-vitamin rendkívül biológiailag aktív metabolitjának - rövid felezési ideje, orális vagy parenterális beadása. Alternatív megoldásként a la-D3-vitamin, de metabolikus aktivitása csak a máj 25-hidroxilezése után nyilvánul meg.

Az oszteoporózis megelőzésének problémáját krónikus kolesztázisban kevés tanulmányban tanulmányozták. Az étrendnek kiegyensúlyozottnak kell lennie kalcium hozzáadásával. A kalcium napi adagjának legalább 1,5 g-nak kell lennie oldható kalcium vagy kalcium-glükonát formájában. A betegeknek azt javasoljuk, hogy sovány tejet vegyenek be, tegyék ezt napsütésben vagy ultraibolya sugárzással besugározzák őket. Növelni kell a fizikai aktivitást, még súlyos osteopenia esetén is (ezekben az esetekben enyhe terhelés, speciális testgyakorlatok).

Kerülnie kell a kortikoszteroidok szedését, amelyek súlyosbítják az oszteoporózis lefolyását. A posztmenopauzás nők számára ösztrogénpótló kezelés javasolt. A primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegek kis csoportjában a kolesztázis nem nőtt az ösztrogén kezeléshez képest, és a csontvesztés csökkenésére való hajlamot figyeltek meg.

A biszfoszfonátok és a kalcitonin csontelváltozásokban történő alkalmazásának előnyeit kolesztázisos betegeknél nem igazolták. Elsődleges biliaris cirrhosisban szenvedő betegeknél egy kisméretű tanulmány a csontsűrűség növekedését mutatta ki a fluoridos kezelés során, de nagyobb kísérleteket figyeltek meg a törések számának csökkentésére a menopauza utáni osteoporosisban, és ezeknek a gyógyszereknek a hatékonysága továbbra is ellentmondásos.

Súlyos csontfájdalom esetén intravénásan adják be a kalciumot (napi 15 mg/kg kalcium-glükonát formájában 500 ml 5% -os glükózoldatban 4 órán át) naponta, 7 napig. Szükség esetén ismételje meg a kezelést.

A májtranszplantáció után a csontkárosodás súlyosbodik, ezért a kalciummal és a D-vitaminnal folytatni kell a kezelést.

Jelenleg nincs speciális kezelés a periosztealis reakció okozta fájdalomra. Általában fájdalomcsillapítókat használnak. Arthropathiában a fizioterápia hatékony lehet.