Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. (a továbbiakban: VšZP) jár el és dönt a külföldön tervezett egészségügyi ellátás költségeinek megtérítésének jóváhagyásakor az alábbiak szerint:

egészségügyi ellátás

  1. Számú európai parlamenti és tanácsi rendelet A szociális biztonsági rendszerek összehangolásáról szóló 883/2004
  2. Számú európai parlamenti és tanácsi rendelet Az 1. európai parlamenti és tanácsi rendelet végrehajtására vonatkozó eljárás megállapításáról szóló 987/2009 A szociális biztonsági rendszerek összehangolásáról szóló 883/2004
  3. Törvény 9a., 9b., 9d. És 9f. 580/2004 Coll. törvény az egészségbiztosításról és a törvény módosításáról. 95/2002 Coll. a biztosításról és egyes törvények módosításáról, módosítva

VšZP-eljárás a tervezett egészségügyi ellátások térítésének jóváhagyására az EU-tagállamokban, Izlandon (IS), Liechtensteinben (LI), Norvégiában (NO) és Svájcban (CH) - a továbbiakban: "EU".

A 9b. 10 rendelkezik biztosítottal jogosult a költségek megtérítésére egészségügyi ellátás az illetékes betegségbiztosító beleegyezésével egy másik tagállamban nyújtott tervezett egészségügyi ellátás esetében, amelyre vonatkozóan az érintett betegbiztosítási vállalkozás beleegyezését adta.

Kinek és milyen feltételek mellett hagyja jóvá a VšZP a tervezett egészségügyi ellátás költségeinek megtérítését egy másik EU-tagállamban ?

A VšZP jóváhagyja az EU-ban a tervezett egészségügyi ellátás biztosítási költségeinek megtérítését kötvénytulajdonosainak, ha éppen az egészségügy tartozik a Szlovák Köztársaság állami egészségbiztosítása (a továbbiakban: SR) alapján fizetett egészségügyi ellátás körébe. "), és:

  1. a betegség a Szlovák Köztársaságban ésszerű időn belül nem kezelhető, figyelembe véve a biztosított jelenlegi egészségi állapotát és betegségének lehetséges kialakulását,
  2. a szükséges kezelést, vagy a kezelés hasonló hatékonyságával és biztonságával egyenértékű kezelést nem végeznek a Szlovák Köztársaságban,
  3. a Szlovák Köztársaságban az összes kezelési lehetőség kimerült, és egy másik tagállamban (a továbbiakban: „tagállam”) történő kezelés várhatóan jelentősen javítja a biztosított egészségi állapotát vagy megakadályozza a biztosított egészségi állapotának romlását,
  4. a biztosított VšZP egy másik tagállamban lakik, és folytatni kívánja a Szlovák Köztársaságban, a lakóhelyén megkezdett kezelést, vagy
  5. a betegséghez magasan specializált és drága orvosi infrastruktúra vagy orvosi eszközök használata szükséges, amelyek a Szlovák Köztársaságban nem állnak rendelkezésre.

A VšZP jóváhagyja a tervezett egészségügyi ellátás költségeinek megtérítését az EU-ban ezekhez a kategóriákhoz szabályszerűen fizető kötvénytulajdonosok VšZP:

  1. A Szlovák Köztársaságban lakóhellyel rendelkező VšZP-kötvénytulajdonosok,
  2. Más uniós tagállamban lakóhellyel rendelkező VšZP-kötvénytulajdonosok - természetbeni ellátások (egészségügyi ellátás) nyújtása a lakóhelyen a kezelés folytatása érdekében a Szlovák Köztársaságban megkezdődött.

Hogyan zajlik a döntéshozatali folyamat az EU-ban az egészségügyi ellátások visszatérítésének jóváhagyásáról a VšZP-ben?

Fontos figyelmeztetés:

A PD S2 kibocsátásával a VšZP a (z) 1/2003/EK tanácsi rendelettel összhangban garanciát vállal. Az EU-ban nyújtott egészségügyi ellátások 883/2004 csak az állami egészségbiztosítási rendszerben. A PD S2-n felüli díjakat, amelyeket az adott országban a hazai biztosított is fizet, a VšZP-nek magának kell fizetnie. Mehet pl. táplálékkiegészítők, kórházi tartózkodás és orvosválasztás, idegenvezető kórházi ápolás stb., vagy olyan egészségügyi szolgáltató számára, aki nem rendelkezik szerződéssel házi egészségbiztosító társasággal (nem szerződéses szolgáltató).
A PD S2 által fedezett költségeket a szolgáltató mindkét állam összekötő szervén keresztül számlázza a VšZP-nek. Egyéb díjakat a biztosított fizet.

Ha a biztosított személy egészségügyi ellátás céljából egy másik EU-tagállamba utazik a VšZP előzetes írásbeli hozzájárulása nélkül, térítéssel, ezen egészségügyi ellátás költségeit a biztosított fizeti.. Ha a kezelés jóváhagyásának feltételei teljesülnek, a biztosított az egészségügyi ellátás időpontjától számított 1 éven belül további hozzájárulást kérhet a költségek megtérítéséhez. A VšZP egyénileg dönt a további jóváhagyásról.

Munkahelyi balesettel és foglalkozási megbetegedéssel összefüggésben a tervezett intézményi egészségügyi ellátás költségeinek megtérítésének jóváhagyására vonatkozó VšZP-eljárás az EU tagállamaiban, Izlandon (IS), Liechtensteinben (LI), Norvégiában (NO) és Svájcban (CH).

  1. A VšZP jóváhagyja a tervezett intézményi egészségügyi ellátás költségeinek megtérítését munkahelyi balesetek és foglalkozási megbetegedések tekintetében az EU-ban kötvénytulajdonosai számára ugyanazon feltételek mellett, mint az előző szakaszban.
  2. A jóváhagyási folyamat a következő kategóriákra érvényes megfelelően fizető kötvénytulajdonosok:
    1. A Szlovák Köztársaságban lakóhellyel rendelkező VšZP-kötvénytulajdonosok, akik a Szlovák Köztársaságban dolgoznak (vagy dolgoztak),
    2. Más EU tagállamban lakóhellyel rendelkező VšZP-kötvénytulajdonosok, ha folytatni akarják a Szlovák Köztársaságban, a lakóhelyükön megkezdett kezelést
  3. A VšZP döntéshozatali folyamata az EU-ban munkahelyi balesettel és foglalkozási megbetegedéssel összefüggésben az egészségügyi ellátások visszatérítésének jóváhagyásáról azonos az előző szakaszban meghatározott eljárással, azzal a különbséggel, hogy az orvos b) pont és az Alkalmazásnak tartalmaznia kell azt is Baleseti nyilvántartás vagy Foglalkozási betegségről szóló jelentés a Biztosítási eseményről szóló értesítés, amelyet a Társadalombiztosítási Ügynökség székhelyének balesetbiztosítási osztálya biztosít.
  4. A Pályázat jóváhagyását követően a VšZP kiadja és elküldi a szerződőnek PD DA1 korlátozott érvényességi idővel és a jóváhagyott egészségügyi ellátás korlátozott körével.
  5. Az elutasítás (döntés) esetén alkalmazott eljárás, valamint a jóváhagyási folyamat időtartama megegyezik az előző szakaszban említett eljárással.

VšZP-eljárás az EU-n kívüli, külföldön tervezett egészségügyi ellátás költségeinek megtérítésére

  1. A VšZP jóváhagyja az EU-n kívüli külföldön történő egészségügyi ellátás megtérítését a 9a. 2 a Szlovák Köztársaságban lakóhellyel rendelkező, megfelelően fizetett biztosítottak számára ritka esetekben, ha a betegség nem diagnosztizálható és kezelhető a Szlovák Köztársaságban vagy az EU tagállamaiban.
  2. Ugyanazt az eljárást kell betartani az EU-n kívüli külföldi kezelés megtervezésekor és jóváhagyásakor, mint az EU-ban történő kezelés jóváhagyásakor az orvos a d) pontban jelzi.
  3. A VšZP Főigazgatósága alapos ellenőrzés és értékelés alapján (indokolt esetben a Szlovák Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának vezető szakértőjének kért véleménye alapján is) írásbeli határozatot hoz 15 munkanapon belül. a teljes kérelem beérkezésének dátuma.
    1. A Pályázat jóváhagyása után a VšZP kiadja azt a kötvénytulajdonosnak Az EU-n kívüli, külföldön történő egészségügyi költségtérítés jóváhagyásának megerősítése (a továbbiakban: megerősítés) meghatározott érvényességi idővel és a jóváhagyott egészségügyi ellátás meghatározott körével.
    2. A költségtérítés megtagadása esetén az EU-n kívüli egészségügyi költségek megtérítését elutasító határozatot hoz (a továbbiakban: határozat), megjelölve a megtagadás okát. A Biztosítottnak jogában áll a határozat kézbesítésétől számított 20 napon belül fellebbezni a határozat ellen a VšZP-nél.
    3. Pontban meghatározott eljárással azonos a határozat elleni fellebbezési eljárás. 10 c. - a tervezett egészségügyi ellátások térítésének jóváhagyási eljárása az EU tagállamokban.

VšZP-eljárás a határokon átnyúló, egy másik EU-tagállamban nyújtott egészségügyi ellátás költségeinek jóváhagyására és megtérítésére

2013. október 1-jétől a biztosítottnak lehetősége van egészségügyi ellátás céljából egy másik uniós tagállamba és Norvégiába utazni (csak 2015. március 1-jétől) az egészségbiztosító társaság - határokon átnyúló egészségügyi ellátás - hozzájárulása nélkül. Az egészségügyi ellátás azonban meg van határozva, amelyet az egészségbiztosítónak előzetesen jóvá kell hagynia a költségtérítés céljából.
A 9d. § szerint a határon átnyúló egészségügyi ellátás mind járóbeteg, mind fekvőbeteg (kórházi) kórházi egészségügyi ellátás, amelyet egy másik tagállamban (Izland, Liechtenstein és Svájc kivételével) biztosított személynek nyújtanak vagy jeleznek, amelyet a biztosított közvetlenül fizet egy másik egészségügyi szolgáltatónak. EU tagállamai.

A határokon átnyúló egészségügyi ellátás nem:

  1. Szociális Szolgálat
  2. Szervek, szövetek vagy sejtek gyűjtése, vizsgálata, feldolgozása, megőrzése, tárolása vagy elosztása átültetésre
  3. A lakosság fertőző betegségek elleni védőoltási programja, amely kizárólag a Szlovák Köztársaság lakosságának egészségvédelmére összpontosít.

A biztosított jogosult egy másik EU tagállamban egy másik EU tagállam egészségügyi szolgáltatójával nyújtott (határokon átnyúló) egészségügyi ellátás költségeinek megtérítésére (szerződéses vagy szerződésen kívüli), ha az a közegészségügy alapján térített egészségügyi ellátás körébe tartozik. biztosítás a Szlovák Köztársaságban. Ha a határokon átnyúló egészségügyi ellátás teljesítését a sz. 341/2013. Sz., Kötelező előzetes hozzájárulás egészségbiztosító társaság megtérítése céljából.
A határokon átnyúló egészségügyi ellátás jóváhagyási eljárása megegyezik a tervezett egészségügyi ellátás jóváhagyásával az uniós tagállamokban (az elején leírva, ugyanaz a c) pontban szereplő jelentkezési lap), a költségek kiszámítása a határokon átnyúló egészségügyi ellátás egy másik EU-tagállamban és a biztosított esetleges befogadásának megerősítése). A jóváhagyást követően a VšZP visszaigazolást küld a kötvénytulajdonosnak arról, hogy vállalja, hogy a költségeket megtéríti a Szlovák Köztársaságban fizetett összegben.

Azoknál a szolgáltatásoknál, amelyeknél az egészségügyi ellátásra váró biztosítottak listáját vezetik (várólista), a biztosított kérheti a tervezett egészségügyi ellátás nyújtását egy másik EU-tagállamban, ha nem biztosítottak számára tervezett egészségügyi ellátást. a várólistára való felvételtől számított 12 hónapon belül, és nem tagadta meg, hogy átadta azt a Szlovák Köztársaság másik szolgáltatójának.

Egy másik EU-tagállamban az IVF-teljesítmény költségeinek megtérítése esetén a teljesítést a biztosítónak előzetesen jóvá kell hagynia a ciklus megkezdése előtt, azaz. j. az IVF-hez kapcsolódó gyógyszerek megkezdése előtt. Az IVF-ciklushoz kapcsolódó gyógyszerek, amelyeket a biztosítótársaság előzetesen jóváhagyott, és a biztosítási kötvényt egy másik EU-tagállamban írták elő és fizették be, visszatéríthetők. A jóváhagyási eljárás ugyanaz, mint abban az esetben, amikor a biztosítási kötvény a Szlovák Köztársaság IVF-központjába kerül. Ha a biztosító társaság úgy dönt, hogy teljesíti egy másik EU-tagállamban, akkor a 9f. Törvény 1. -a. 580/2004 Coll. törvény az egészségbiztosításról és a törvény módosításáról. 95/2002 Coll. a biztosításról és egyes törvények módosított módosításáról (a továbbiakban: törvény), és csatoljon egy hitelesített formanyomtatványt A határokon átnyúló egészségügyi ellátás becsült költségeinek kiszámítása egy másik EU-tagállamban és a biztosított esetleges elfogadásának megerősítése. A biztosító társaság az összes dokumentumot egyszerre elküldheti a VšZP-nek, amely jóváhagyás után megerősítést küld a biztosító társaságnak arról, hogy vállalja a költségek megtérítését a Szlovák Köztársaságban fizetett összegben.

A határokon átnyúló egészségügyben, amely nem kell előzetesen jóváhagyni, ez az ilyen egészségügyi ellátás, amelyet a Szlovák Köztársaság fizet az állami egészségbiztosításból, és amelyet a Szlovák Köztársaság nyújt. Ugyanakkor minden, a Szlovák Köztársaságban alkalmazandó jogi előírást be kell tartani:

  1. Szakorvos (szakorvos) által végzett vizsgálat - a biztosítottnak rendelkeznie kell egy háziorvos cserekártyájával, szakmai ajánlásra ajánlással, amelyet a költségtérítés iránti kérelemhez csatol. Nem szükséges a pszichiátria, a dermatovenerológia, a szemészet területén végzett vizsgálat, ha ez szemüveg receptje. Az ajánlás nem szükséges egy másik kapcsolódó utóvizsgálathoz, amelyet aztán egy szakember határoz meg.
  2. Fogászati ​​kezelés - megelőző vizsgálat befejezése az előző naptári évben az állami egészségbiztosítás részben fedezett szolgáltatásainak megtérítése érdekében.
  3. Operatív teljesítmény - a teljesítés szakorvos (szakorvos) általi feltüntetése, amelyet a költségtérítés iránti kérelemhez csatolunk.
  4. Gyógyszerek és orvostechnikai eszközök - ha a receptet/utalványt a Szlovák Köztársaság orvosa írta, és egy másik uniós tagállam gyógyszertárában/gyógyszertárában gyűjtötték és fizették be, akkor a receptet/utalványt csatolni kell a költségtérítés iránti kérelemhez (másolat).

A biztosított joga van a költségek megtérítésére határokon átnyúló egészségügyi ellátás, ha azt írásban térítik meg 3 hónapon belül kéri a VšZP-t a határokon átnyúló egészségügyi ellátás nyújtásától egy másik EU-tagállamban nyújtott, határokon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek megtérítésére irányuló kérelem, amelyet közvetlenül egy másik EU-tagállam egészségügyi szolgáltatójának fizetnek. A pályázati eljárást a Visszatérítés szakasz ismerteti.