vérszegénység

Átlagosan a betegek mintegy 8% -ában találunk B12-vitamin-hiányt, idősebb betegeknél pedig gyakrabban. Az egyik leggyakoribb ok a B12-vitamin elégtelen étrendi bevitele, de a káros vérszegénység autoimmun betegség.

Bevezetés helyett - eset a gyakorlatból

Egy idős hölgy jön a háziorvosi rendelőbe. Az orvos azonnal észrevette, amikor a sápadt bőrre, tompa ajkakra és fehér hajra nézett. A páciens több hétig progresszív gyengeségről és légszomjról panaszkodik. Az orvos statisztikai vizsgálatot igényel a vérképről, és a következő eredményt kapja a laboratóriumtól (1. táblázat).

Betegünknél a teljesen kialakult megaloblasztos vérszegénység megnyilvánulása jellemző a vérképben. Leggyakrabban a B12-vitamin hiánya okozza a szervezetben, ritkábban a folsav hiánya.

B12-vitaminhiányos vérszegénység

A B12-vitaminnak metionin-szintáz-koenzimként van a fő funkciója a metionin homociszteinből történő szintézisében, tetrahidrofolát metilátadásával. A tetrahidrofolát felhalmozódása és a metilmaradékok hiánya a DNS-szintézishez szükséges timin- és purin-nukleotidok szintézisének csökkenését eredményezi. A DNS-replikáció és a sejtosztódás elnyomódik, ami a leggyorsabban osztódó sejteket érinti, különösen a vérképző sejteket. A vérképző rendellenesség ekkor megaloblasztos vérszegénységként nyilvánul meg vörösvértest makrocitózissal, retikulopéniával, leukopéniával és trombocitopéniával, valamint a csontvelő prekurzor érési rendellenességének tipikus mintájával. A B12-vitamin-hiány klinikai képét nemcsak vérszegénység szindróma, hanem generalizált polineuropátia (neuroanemikus szindróma) is uralja, a mielin károsodásának következményeként myelopathia és perifériás neuropathia tüneteivel, mind memória, mind viselkedési zavarokkal.

A B12-vitamin, mint metilmalonil-CoA mutáz koenzimje, biztosítja a metilmalonil-CoA átalakulását is szukcinil-CoA-vá. A B12-vitamin hiányának neurológiai megnyilvánulásait elsősorban a foszfolipidek szintéziséhez szükséges kolin szintézisének rendellenessége, a karbonsavak szintézisébe való beavatkozás okozza, ennek eredményeként a mielin szerkezetének zavara következik be. Klinikailag érzékenységi rendellenességek, paresztéziák és motoros rendellenességek jelentik. A B12-vitamin szintén fontos szerepet játszik a zsírsavak szintézisében, felgyorsítva az emlékezetért, a mentális tevékenységért, a hangulatért és egyéb folyamatokért felelős neurotranszmitterek termelését és újrafeldolgozását. A B12-vitamin hiánya depressziót és a mentális hanyatlás egyéb jeleit okozhatja.

A teljesen kifejlődött B12-vitamin hiányának tipikus megnyilvánulása a nyelv égő érzésével járó glossitis és a nyelv nyálkahártyájának málnapiros sima, fényes felülete.

A B12-vitamin molekulája nagyon hasonlít a hem molekulájához (vasat kötött), amelynek kobalt-atomja a pirimidinmag 4 nitrogénjéhez kapcsolódik, de ennek ellenére a szervezet nem tudja magát szintetizálni.

A szintézist részben az egészséges bélflóra baktériumai biztosítják, a többit táplálékkal kell ellátni. A szervezet jelentős tartalékban tartja a vitamint, különösen a májban és az izmokban. Ezek a készletek elégtelen jövedelem esetén több évig is eltarthatnak. A teljes emberi tartalék 2 - 5 mg, 70% a májban, 30% az izmokban tárolódik. A napi szükséglet nagyon kicsi, csak 2,5 - 3 µg kobalamin. Terhes és szoptató anyáknál 3,5 - 4,0 µg-ra nő az igény. Az enterohepatikus keringés és a B12-vitamin minimális vesztesége miatt a malabszorpció 2–5 éven belül képet alkot a megaloblasztos vérszegénységről.

A B12-vitamin felszívódásához elegendő pepszin, haptokorin, elegendő belső tényező és intakt bélnyálkahártya szükséges. Az étrendben lévő B12-vitamin fehérjeenzimekhez kötődik. A kötésből való felszabadulás pepszin hasítással történik. A szájüreg nyálmirigyei által termelt haptokorrin (transzkobalamin I, R-fehérje) a felszabadult B12-vitaminnal kötődik, és így megvédi a gyomorsav denaturációjától a nyombélbe történő szállítás során. A hasnyálmirigy-lé hatására felszabadul a B12-vitamin a haptocorinhoz való kötődésből, és kötődik a gyomor parietális sejtjei által termelt belső faktorhoz. A B12-IF komplex biztosítja a B12-vitamin kötődését egy adott enterocita receptorhoz és annak felszívódását. Az enterocitából a plazmába történő átvitel után a kobalamin kötődik a transzportfehérjékhez. 80% -a szorosan kötődik a tároló fehérjéhez, körülbelül 20% a transzkobalaminnal kötődik, amellyel a holotranszkobalamin komplexet képezi - a B12-vitamin aktív formája, amely 6-7 percig a véráramban marad és biztosítja annak transzportját és bejutását az egyes célsejtekbe. A célsejtek citoplazmájába való belépés után a kobalamin az anyagcseréhez szükséges adenozil-koenzimekké vagy metil-koenzimekké metabolizálódik.

A B12-vitamin hiányának okai a szervezetben

A B12-vitaminhiány prevalenciája a populációban 3 - 16%, a geriátriai populációban ennél magasabb - 15 - 21%. Az egyik gyakori ok a B12-vitamin elégtelen étrendi bevitele. Az étrendben a B12-vitamin gyakori forrásai a hús és a belsőségek, kevesebb a tej, a sajt és a tojás. A növényi élelmiszerek nem tartalmaznak B12-vitamint. Ebből következik, hogy a vegetáriánusokat fenyegeti leginkább annak hiánya. Növényi élelmiszerekből a B12-vitamin forrása elsősorban fermentált élelmiszerek (savanyúság, káposzta), tofu, tempeh, miso, tengeri moszat és sörélesztő tekinthető.

Azok a tényezők, amelyek csökkentik a B12-vitamin szintjét, zavarják a felszívódást vagy csökkentik a B12-vitamin aktivitását, az alkohol, a stressz, az antacidok, az antibiotikumok, a kolchicin, a hormonális fogamzásgátlás, a diuretikumok, a trifluoperazin. A felhasználást akadályozza az étrend magas nitráttartalma is, amely a kobalamint inaktív formává változtatja. Hasonlóképpen, a magas aszkorbinsav- és vastartalom okozza a kobalamin oxidációját biológiailag inaktív formákká.

A B12-vitamin felszívódásának zavara

A B12-vitamin felszívódásának zavara az ételtől a keringésig és a májig vezető útjának különböző szintjein alakulhat ki. A legjelentősebb az intrinsic faktor hiánya, amelyet a gyomor reszekció utáni állapotok, atrófiás gastritis, de az intrinsic faktor ellen irányuló autoantitestek is okoznak. A belső faktor kötődését a hasnyálmirigy kiválasztó funkciójának károsodása károsíthatja. Az intrinsic faktor elégtelen szintézise szintén veleszületett lehet. A terminális ileum bélnyálkahártyájának reszorpciójának zavara gyakori gyulladásos megbetegedéseknél (Crohn-betegség), de megzavarhatja a B12-IF komplex enterocitáján található cubilin receptor veleszületett rendellenességeit is.

A B12 bélbaktériumok általi szintézisét paraziták vagy patológiás bélflóra jelenléte megzavarhatja a fertőzések során vagy az ATB-kezelés után.

Pernicious anaemia (rosszindulatú anaemia)

Ez egy olyan betegségegység, amelyet a B12-vitamin hiánya okoz autoimmun alapon. Ez egy viszonylag gyakori vérszegénység-ok, különösen az időseknél 45 éves kor után, főleg nőknél. A körülményeink előfordulási gyakorisága 17 eset/100 000 lakos évente. Ezek többnyire 60 évnél idősebb betegek.

Az atrófiás gyomorhurut a gyomor parietális sejtjeit érintő autoantitestek jelenlétének köszönhető, és a kobalamin felszívódásához szükséges belső tényező elégtelen termelését okozza. A belső tényező ellen irányuló autoantitest maga is diszfunkcióját, következésképpen a B12-vitamin felszívódásának hibáját okozza. A gasztrofibroszkópia, majd a biopszia megerősíti a gyomornyálkahártya atrófiáját. Szerológiailag igazolhatjuk a gyomor parietális sejtek (APCA) vagy az intrinsic faktor elleni antitestek jelenlétét. Alfa orvosi laboratóriumok vizsgálják őket immunfluoreszcenciával vagy ELISA-val.

A káros vérszegénység klinikai megnyilvánulása fokozatos gyengeség, sápadtság, fáradtság, nyelvégés, szájszárazság, étvágytalanság, a járás bizonytalansága, a lábak gyengesége. A bőr általában rendkívül sápadt, a szalma sárga árnyalata van. A nyelv általában sima, mintha lakkoznák, hegyén és szélein fájdalmas vonzalmak lehetnek.

A laboratóriumi megnyilvánulások gyakran súlyos macrocyta vérszegénység, retikulopenia, neutropenia, thrombocytopenia, csökkent B12-vitamin szint, autoantitest pozitivitás. A csontvelőben morfológiai képet találunk a megaloblasztok átalakításáról nagy eritroblasztok nagy formáival, nagy éretlen maggal, neutrofilek nagy formáival, éretlen maggal (hatalmas rudak) és más sejtes prekurzorok érési rendellenességével. Az injektálható B12-vitamin szubsztitúciója után 2 héten belül látható változások tapasztalhatók a vérképzésben, vérszegénység, leukopenia és thrombocytopenia fokozatos korrekciójával és a retikulociták növekedésével (reticulocyta krízis).

A káros vérszegénység kezelése a B12-vitamin intramuszkuláris beadását jelenti, kezdetben napi 1000 deng dózisban vagy kétnaponta, 1-2 hét múlva pedig heti 1000 negációval, amíg a teljes vérkép korrigálódik. A fenntartó kezelés a B12-vitamin egész életen át tartó beadásából áll (1000 razg 1-3 havonta egyszer).

Megaloblasztos vérszegénység folsavhiány miatt

A foláthiány a B12-vitamin hiányához hasonlóan megaloblasztos vérszegénységben nyilvánul meg. Az anaemia azonban nem olyan súlyos, és a neuropathia megnyilvánulásai teljesen hiányoznak. Egyéb megnyilvánulások lehetnek gyulladásos változások és a nyálkahártya fekélyesedése, vagy a csontnövekedés zavara.

A folsav szintézise a növényekben és a mikroorganizmusokban zajlik, az állati organizmus nem tudja szintetizálni, ezért az étel bevitelétől függ. A nyombél és a jejunum reszorpciója szívja fel.

A folsavhiány akkor fordul elő, ha nincs elegendő táplálékfogyasztás, vagy a bélből történő felszívódás károsodik. A folát reszorpciós rendellenesség veleszületett formái már csecsemőkorban megnyilvánulnak. Hiány fordul elő májbetegségekben, hosszú távú hemodialízisben szenvedő betegeknél, krónikus hemolitikus állapotokban és mieloproliferatív betegségekben is. A hiány azonban a terhesség, az ismétlődő terhesség, a kóros terhesség és az abortusz megnövekedett igényével is felmerülhet.

Az abszorpciót csökkentő gyógyszerek hormonális fogamzásgátlók (ösztrogének), acetilszalicilsav, metformin, diuretikumok (triamterén, HCHT, furoszemid) és epilepszia-ellenes szerek (fenitoin, karbamazepin, barbiturátok).

Antagonista hatású gyógyszerek: antituberkulotikumok (izoniazid), szulfonamidok (szulfizoxazol, szulfametoxasol, trimetoprim, szulfaszalazin), maláriaellenes szerek (pirimetamin) és citosztatikumok (metotrexát).

A folsav szinte minden ételben jelen van, főleg húsban, belsőségekben, élesztőben, leveles zöldségekben és gyümölcsökben, de érzékeny az oxidatív rombolásra, és forralásra, esetleg tartósításra a folát 50-90% -a pusztul el. Ezért a nyers zöldségek és gyümölcsök fogyasztása fontos az elegendő bevitelhez. A napi szükséglet 100 µg, terhes és szoptató anyáknál a szükséglet napi 500-800 nagyságúra nő. A szervezet tartalékai nem olyan nagyok, mint a B12-vitaminnal, és a folátbevitel leállításakor körülbelül 1-3 hónapig fognak tartani.

A dihidrofolát-reduktáz kompetitív gátlását a létfontosságú tetrahidrofolát képződésének megakadályozására alkalmazzák daganatok (metotrexát) és fertőzések (szulfonamidok) kezelésében.

A foláthiány miatti megaloblasztos vérszegénység kezelése orális folsavhelyettesítésből áll. Napi 10 mg-ot, hemolitikus vérszegénységben szenvedő betegeknél napi 30 mg-ig. A fenntartó dózis hosszú távú alkalmazás esetén 10-30 mg hetente. A kezelés megkezdése előtt ellenőrizni kell a B12-vitamin szintjét is, mivel a B12-vitaminhiányos folátkezelés teljesen kijavíthatja a megaloblasztos vérszegénység képét, de nem befolyásolja a neuropathia tüneteit, amelyek akkor jelentős diagnosztikai problémát jelenthetnek.

A folát aktív formáját, az 5-metil-tetrahidrofolátot terhes nőknél is használják, ami megkerüli a metil-tetrahidrofolát-reduktáz (MTHFR) hiányának lehetséges hatásait. A napi 400-800 deng előtti, folcepcionális folátpótlás már ajánlott, mivel a foláthiány súlyos következményekkel jár a magzatra a terhesség korai szakaszában. A 7. - 8. hétig tartó időszakban a foláthiány idegcsőhibákat (spina bifida, meningococcus, anencephalus), az ajkak és az éghajlat hasadékát, szívhibákat, végtaghibákat és húgyúti rendellenességeket okoz.

Homocisztein

A folát és a kobalamin egyaránt elengedhetetlen a homocisztein metabolizmusához és metioninná történő remetilezéséhez (5. ábra). Vitaminhiányban ezért gyakran találunk magas szintű homociszteint, amelyet a metilén-tetrahidrofolát-reduktáz (MTHFR) hiány erősíthet az MTHFR génmutáció hordozóiban.

A hiperhomociszteinémia mérgező a vaszkuláris endoteliális sejtekre, intim hiperproliferációt, megnövekedett LDL-koleszterint, vérlemezkék aktiválódását és rövidülését, hiperfibrinogenémiát, megnövekedett V és X faktor aktivitást és csökkent inhibitor aktivitást (PC, ATIII, trombomodulin) okoz.

A B12-vitaminhiány okozta betegségek diagnosztizálása

Alfa orvosi laboratórium lehetőséget nyújtanak az általuk okozott betegségek átfogó diagnosztizálására a B12-vitamin és a folát hiánya. A komplex vérkép mellett a B12-vitamin és a folát szintjét, az aktív B12-vitamin (holotranszkobalamin) szintjét vizsgálják. Autoantitestek jelenléte károsító vérszegénység esetén a gyomor parietális sejtek (APCA) és az anti-intrinsic faktor elleni antitestek vizsgálata.

Gyakori társbetegség az autoimmun pajzsmirigy betegség hypothyreosisban, amelyet a TSH, a szabad T4, a szabad T3, az ATPO és az ATG vizsgálata igazol. Atrófiás gyomorhurut mivel a rák előtti elváltozások megkövetelik az oncomarkerek (CEA, CA 19-9) monitorozását, ami jelenleg bonyolítja a ZP indikatív korlátozását a daganat markerek vizsgálatában. A homocisztein-vizsgálat figyelmeztet az érrendszeri szövődmények kockázatára, az MTHFR mutáció vizsgálata a kialakulásának fokozott kockázatát támogatja hiperhomociszteinémia.

Következtetés

A B12-vitamin és a folsav a legfontosabb vitaminok közé tartozik a szervezetben. A hiányosságuk által okozott betegségek annak ellenére súlyos és egyszer életveszélyes betegségeket okoznak, hogy ha a beteg nehézségeinek okát helyesen azonosítják, nagyon hatékonyan és nagyobb költségek nélkül kezelhetők. Ezért fontos átgondolni a B12-vitamin vagy a foláthiány okozta betegség lehetőségét, és a korai diagnózis és a szubsztitúciós kezelés megvalósításával biztosítani a beteg teljes egészségének kényelmét.