A mellkasi fájdalom olyan tünet, amelyet különféle betegségek okozhatnak. Etiológiai szempontból a mellkasi fájdalom nagyon változatos kérdés. A fájdalom lokalizálható - felületes (bőr, izmok, csontok) mély - zsigeri/szerv (szív-, mellhártya-, nyelőcső-, peptikus-, epe-, hasnyálmirigy-) vagy pszichogén (pánikroham, depresszió, neurotikus rendellenességek). A mellkasi fájdalom okai heterogének. Általánosságban két csoportra oszthatjuk őket - szív és nem szív. A második kategóriába a légzőrendszer betegségei, a mellkasfal, a gyomor-bélrendszeri, pszichogén és iatrogén mellkasi fájdalmak tartoznak.
A szív okai ischaemiás és nem ischaemiás etiológiájúak lehetnek. A myocardialis ischaemiát okozó betegségek közé tartozik a szívkoszorúér-érelmeszesedés, a miokardiális infarktus, az aorta szelep szűkülete, aorta regurgitációja, a jobb kamrai hipertónia, aritmiák (többnyire gyors kamrai működéssel), hipertrófiás obstrukció. A nem iszkémiás etiológia csoportjába tartozik a mitrális szelep prolapsusa, myocarditis, pericarditis - vírusos, tuberkulózis, urémiás, traumás, tumoros, posztinfarktusos (Dressler-szindróma) vagy kollagén érrendszeri betegségek.
Klinikai kép
Minden mellkasi fájdalom alapos elemzést igényel. Fontos meghatározni a beteg anamnesztikai adatait, különös tekintettel a fájdalom kialakulására és kialakulására, az eredet körülményeire, a megkönnyebbülésre, a fájdalomrohamok megismétlődésének gyakoriságára, a tünetek változásaira és a kapcsolódó nehézségekre, a fájdalom jellegére és intenzitására, a fájdalom helyére és sugárzás (4).
Szív-és érrendszer
A stressz, a stressz, a hideg okozta fájdalom az angina pectorisban tipikusan olyan állat, amely a szegycsont mögött égő fájdalmat okoz a felső végtagig (ulnáris oldala), a nyaknál, az állkapcsánál, a lapockák között, az epigastriumig terjed. Ez a fajta fájdalom enyhül nyugalomban és nitrátok után. Kísérheti hányinger, hányás vagy gyengeség. Az elektrokardiogram (EKG), az echokardiográfia, a kardiospecifikus enzimek és a koronarográfia pótolhatatlan szerepet játszanak a diagnosztikai folyamatban (1, 5).
Hatalmas tüdőembólia esetén a fájdalom hasonló a jobb anginához. Alacsony kockázatú tüdőembólia esetén a tüdőinfarktus irritálhatja a mellhártyát. A fájdalom mellhártya-nyomás, nyomás, a mellkas széles területén lokalizálódik és több órán át tart. Tachycardia, dyspnoe, hiperventiláció, hypoxia, hypocapnia vagy a valódi szívelégtelenség jelei kísérik (1).
A szívburokgyulladást pleuritikus fájdalom jellemzi, amely a C3-C4 együttidegződése miatt átjuthat a bal vállra. Az aorta disszekciójában fellépő fájdalom, amelyben az aorta idegvégződései irritálódnak, hirtelen a szegycsont mögött vagy a lapockák között helyezkedik el. Az A típusú aorta disszekciójának (emelkedő aorta) szövődménye a szakadás és az akut szívelégtelenség, amelyet mellkasi fájdalom jellemez. A B típusú aorta disszekciójának szövődménye (leszálló aorta) ischaemiás esemény, amelyet a lapockák közötti fájdalom jellemez. Az aorta disszekciójának kockázati tényezői az artériás hipertónia, a dohányzás, az érelmeszesedés és az aorta koarktáció. A diagnózis magában foglalja a címerben vagy a jobb oldali parasternalis jobb oldali diasztolés zörej (aorta regurgitáció), echokardiográfia, komputertomográfia (CT) vizsgálatát (4).
Légzőrendszer
A mellhártyagyulladásra jól körülhatárolható, szúrós fájdalom jellemző, amely a légzéstől és a köhögéstől függ. A differenciáldiagnózis során figyelembe kell venni a tüdőembóliát, a szívburokgyulladást, a pneumothoraxot és a mellkasfal sérüléseit. A diagnózis fizikai leleteken, röntgensugarakon, CT-n vagy a gyulladás laboratóriumi jelein alapul, ha bronchopneumonia gyanúja merül fel. Tracheobronchitis esetén a fájdalom égő, a szegycsont mögött helyezkedik el, hasonlóan az angina pectorishoz. Hasonló fájdalom jelentkezhet a gastrooesophagealis refluxnál is. A lokalizációtól függő daganatos fájdalom nagyon változó, például a Pancoast tumor (tumor a tüdőcsúcs régiójában), amely vállfájdalommal jár a felső végtag ulnáris felszínén a C8-Th2 idegek gyors stimulálása miatt (4).
Emésztőrendszer
A reflux oesophagitist az idegvégződések helyi irritációja okozta égő fájdalom okozza. A nyelőcső görcseiben a fájdalom hasonló a tipikus anginához. A fájdalom hanyatt fekvő helyzetben, stressz és szilárd táplálék lenyelése esetén súlyosbodik, enyhülés jelentkezik fekélyellenes terápia után. A diagnosztikában PH-metriát és gasztrofibroszkópiát alkalmaznak. Mallory-Weiss-szindróma esetén a fájdalom súlyos. Egyéb gyomor-bélrendszeri okok esetén a fájdalom főleg az epigastriumban lokalizálódik, a beteg a szegycsont alsó részén észlelheti, néha hasonló jellegű lehet, mint az alsó fal szívizominfarktusában fellépő fájdalom (4, 5).
Mellkas
A mellkas falától, a mozgásszervi területről érkező érzelmekben jelentkező fájdalom a mellkas mozgásával súlyosbodik, jól lokalizálódik, és a hely tapinthatóan érzékeny. Tietz-szindrómában a sternocostalis csomópont fájdalmas duzzanata van. A diagnózis szempontjából fontos az anamnézis, a fizikai leletek, a nem szteroid reumás gyógyszerek pozitív terápiás hatása. A herpesz zostert paresztézia és felületes fájdalom jellemzi dermatoma során (1, 5).
Pszichogén okok
A mellkasi fájdalom pszichogén okai különlegesek. Tipikus angina pectorisként mutathatók be a betegek számára. A betegek gyakran rövid tüskés fájdalomnak minősítik őket a bal mellbimbó alatt (4).
Differenciáldiagnosztika
A származási körülmények fontos adatok. Az angina pectoris fájdalmat általában fizikai megterhelés okozza. Egyéb kiváltó tényezők lehetnek az érzelmek, az ételfogyasztás vagy a hideg időjárás. Ha a fájdalom körülbelül 20 percen belül nem csillapodik, mérlegelni kell a miokardiális infarktus (MI) diagnózisát, amíg ki nem zárják. A reflux oesophagitis okozta fájdalom étellel vagy a helyzet megváltozásával jár együtt hajlítás vagy fekvés formájában. A szívburok, a tüdő és a mellhártya eredetű fájdalmat súlyosbítja belégzés és köhögés. A mozgásszervi eredetű fájdalom a belégzéssel is súlyosbodik, a mellkasi kirándulások miatt az inspiráció és a kilégzés során. A herpesz zoster, a furuncle és a bordák a törések után fájdalmasak és könnyen felismerhetők (7, 8).
Egy másik fontos anamnéziás adat a fájdalom jellege és intenzitása. Enyhe, elviselhető fájdalom jelentkezik angina pectorisban és pericarditisben. Akut fájdalom, elviselhetetlen, miokardiális infarktusban, hatalmas tüdőembólia, aorta aneurysma boncolásakor jelentkezik. Fojtó, görcsös, égő, rángatózó, ingatag fájdalom jelentkezik angina pectoris és nyelőcső diszfunkció esetén. A mellkasi fájdalom angina pectorisban jelentkezik. Súlyos, összetörő fájdalom fordul elő szívinfarktusban, instabil angina pectorisban és az aorta aneurysma boncolásában. Tompa, hosszan tartó fájdalom jelentkezik mozgásszervi betegségekben, sérülésekben és csontbetegségekben, pszichogén fájdalmakban. Tüskés, szúró fájdalom jelentkezik mozgásszervi megbetegedéseknél. A csípős fájdalom mellkasi fájdalommal, sérüléssel és csontbetegségekkel jár. Éles, rozsdás fájdalom a mellhártya, az izmok, a gerinc és az ideggyökerek károsodásával jár. Hányinger jelentkezhet gyomor-bélrendszeri fájdalom vagy angina pectoris esetén (7, 8).
Az angina pectoris esetében a fájdalom mellkasi szorítás, inkább nyomás alatt áll, állati vagy égő. Az aorta disszekciójának fájdalma meglehetősen rángatózó, ugyanakkor a neurológiai tünetek a központi idegrendszer (CNS) artériáiban is kifejeződhetnek. Az akut végtagi ischaemia jelei, például fájdalom, hidegség, sápadtság és a pulzusok tipikus felbontása is jelen lehetnek. A miokardiális infarktusban jelentkező fájdalom független a test helyzetétől, tapintásától, légzésétől, és általában jelentős pszichológiai töltettel - halálfélelemmel jár. Ha a fájdalom szúró, a koszorúér-etiológia nem valószínű. A reflux nyelőcsőgyulladás égő jellegű, fekélybetegség esetén állatgyulladás jelentkezik a gyomorban. A légcsőfájdalom is ég, köhögéssel és mély lélegzéssel súlyosbodik. Éles, hirtelen parietális fájdalom és légszomj kíséretében spontán pneumothorax jelentkezik, amelyet a tüdőben egyoldalú fizikai lelet állapít meg. A tüdőembólia, dyspnoe és köhögés kíséretében, szintén a mellhártyával kapcsolatos fájdalmakra jellemző (7, 8).
A fájdalom lokalizációja a mellkas közepéig, esetleg szubernálisan, a szívkoszorúér betegségre, a szívburokgyulladásra, az aorta, a mediastinalisra, a nyelőcsőre és a tüdőembóliára jellemző. A bal mellbimbó alatti, a mellkas bal oldalán elhelyezkedő lokalizáció a szorongásra, az osteoarthritisre, a vászonhajlító szindrómára vagy a gyomorgázfeszültségre jellemző. A mellkas elülső részén történő lokalizáció a szívinfarktusra jellemző, a proximális aorta aneurizmáját boncolgatja. Az emlő lokalizációja az emlőmirigy gyulladásos betegségei, a rák, a mastodynia esetében jellemző. A lapockák közötti lokalizáció jellemző a miokardiális infarktusra, a nyelőcső diszfunkciójára, a disztális aorta aneurysma boncolására, a gerinc és a mediastinalis betegségekre. A felületes fájdalom a mellkasi betegségekre, a herpesz zosterre és a mellhártya fájdalmára jellemző. A mély fájdalom jellemző a szervi fájdalomra és a szívizom ischaemiára (7, 8).
A fájdalom gyors megjelenése és kialakulása jellemző az aorta aneurysma disszekciójára, a pneumothoraxra, a mediastinalis emphysemára, a cervicalis discus szindrómára, a nyelőcső szakadására. A 10 percen belüli megjelenést általában angina pectoris kíséri. A 20 percnél tovább tartó fájdalom kialakulása jellemző a szívinfarktusra, a tüdőembólia, a herpes zoster, az epehólyag kólika vagy az akut pericarditis.
A kiújulás jellemző az angina pectorisra, a nyaki radiculitisre, az elülső mellkasi betegségre, a gyomor-bélrendszeri rendellenességekre és a szorongásra. A csak néhány másodperces fájdalom időtartama a mozgásszervi megbetegedésekben, a test rossz helyzetében, funkcionális fájdalmakban jelentkezik. A fájdalom időtartama 2-3 percig hiperventilációval jelentkezik. A 2-10 perc időtartama általában angina pectorisban jelentkezik. Változó időtartam fordul elő mozgásszervi betegségek és szorongás esetén (8).
A fájdalom időtartama az anamnézis egyik legfontosabb adata, és azt is fontos meghatározni, hogy a fájdalom folyamatosan tart-e, vagy szakítások szakítják-e meg őket, és mennyi ideig tartanak az egyes támadások. Ez az információ segít megkülönböztetni az angina pectorist másoktól. Például, ha az angina folyamatosan 12 órán át tart, majd megszűnik, ez a koszorúér teljes elzáródását és esetleg befejezett nekrózisát jelzi, míg a 24 órás szünetekkel járó anginaszünetek reményt adnak a hiányos elzáródásra és a sikeres revaszkularizáció lehetőségére angioblasztikával vagy angioblastisissal. Az angina pectorisban a fájdalom nem tart tovább 15-20 percnél, míg miokardiális infarktusban a fájdalom több tíz perctől óráig tart. A provokatív tényezők közé tartozik a fizikai megterhelés, a mentális megterhelés, az étkezés, a megfázás vagy egy bizonyos típusú mozgás (például kanyar, éles előre hajlás).
Segélyhelyzetek és eszközök
Az angina pectorisban a fájdalom enyhül a sima izmokat ellazító nitrátok beadása után. A nitrátok után a fájdalom enyhülhet vagy nem csökken a nyelőcső relaxációs rendellenességeiben - de hosszabb ideig, mint az angina pectorisban. A miokardiális infarktusban a fájdalom általában nem tűnik el a nitroglicerin beadása után. Az antacidok enyhítik a reflux oesophagitis okozta fájdalmat. A szívburokgyulladás okozta fájdalom esetén a beteg megkönnyebbülést talál egy függőleges ülésen (8).
Diagnosztika
Az alapvető vizsgálati módszerek, mint például a jól felvett kórtörténet és a fizikai vizsgálat, a helyes diagnózis elérésének útjában a siker 90% -át képviselik. A megemelkedett testhőmérséklet gyakori tüdőgyulladásban, akut miokardiális infarktusban, pericarditisben vagy herpesz zosterben. Az aorta disszekciójára egy megfoghatatlan impulzus jellemző. A nyaki vénák fokozottabb kitöltése pangásos jobb szívelégtelenségben fordul elő, néha alacsonyabb infarktus vagy tüdőembólia szövődményeként fordul elő, amikor az elzáródás meghaladja a tüdő érellátásának 60% -át. A tapinthatóan fájdalmas mellkasfal mozgásszervi okra utal. Ha egyoldalú, akkor a gerinc vagy a perifériás ideg (herpesz zoster) érintettsége miatt egy vagy több szomszédos dermatomát érint. Tüdőgyulladásban és pneumothoraxban csökken a légúti kirándulások száma. A rövidített koppintás az összevont terület felett van a tüdőgyulladásban, vagy a hiperszonikus kopogás a tüdőgyulladás felett van (1, 8).
Az auskultáció a fizikális vizsgálat fontos része. A hallhatatlan légzés gyanút ébreszt a pneumothoraxban, a hallási lelet helyi kiesése meghaladja az effúziót. A tubuláris légzés a megszilárdult területen hallható, néha az effúzió felett. A hallható krepitációval határolt szakaszok a lobar tüdőgyulladás felett vannak, széleskörű bizonyíték vagy multilobáris gyulladásról, vagy akut miokardiális infarktus (vagy szívelégtelenség) utáni bal kamrai elégtelenség következtében fellépő tüdőödémáról. Pericarditis és mellhártyagyulladás esetén súrlódó zörej hallható, de pericardialis csak akkor, ha a beteg visszatartja a lélegzetét (1, 8).
Következtetés
A diagnózis felállításakor számos alapvető betegségre gondolunk (ischaemia/miokardiális infarktus, pericarditis, boncoló aneurysma, pneumothorax, tüdőembólia, tüdőgyulladás, izom-csontrendszeri betegségek, nyelőcsőgörcs), a laboratóriumi fájdalmat kísérő egyéb tünetekkel és fontos diagnosztikai tünetekkel. Először is a legfontosabb a miokardiális infarktus, a tüdőembólia, az aorta-disszekció, a kamrai tachycardia és a pneumothorax kizárása, mivel ezek közvetlenül életveszélyesek.
Köszönöm
Ezt a munkát a VEGA 1/0187/17 támogatások támogatták.