A krónikus rhinosinusitis (CRS) súlyos orvosi probléma. Ez egy sor nagyon sok betegség, amely jelentősen csökkenti az életminőséget. A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a CRS a lakosság körében évente körülbelül minden hetedik felnőttet érint. Az életminőség bizonyos szempontból rosszabb, mint a krónikus szívelégtelenségben, krónikus obstruktív tüdőbetegségben vagy krónikus hátfájásban szenvedő betegek életminősége. (1) A társadalom pénzügyi terhe a diagnózis és a kezelés költségein is jelentős, de különösen akkor, ha figyelembe vesszük a betegek munkaképtelenségének időszakát.
Etiopatogenezis
A krónikus rhinosinusitis olyan gyulladásos betegség, amely egyszerre fordul elő az orrnyálkahártyán és az orrüregekben (PND) több mint 12 hétig. (2)
A krónikus gyulladás típusa szerint a CRS felosztható:
- allergiás - szezonális, egész évben,
- nem allergiás - atópiás terep nélkül,
- vazomotoros,
- eozinofil rhinopathiák - NARES,
- fertőző - bakteriális, vírusos, gombás, vegyes,
- más típusú CRS - gyógyszer, orr elzáródás által okozott CRS, hormonális (terhes nők rhinopathiája), elsődleges csilló diszkinézia, cisztás fibrózis (cisztás fibrózis).
A kóros-anatómiai változások szerint a CRS a következőkre osztható:
- atrófiás,
- hipertrófiás,
- CRS orrpolipózissal (3).
A krónikus gyulladás előfeltétele a nyálka orrból és a PND-ből történő szállításának rendellenessége. Különböző mechanizmusok okozhatják - a nyálka termelésének és minőségének romlása (allergiás nátha, cisztás fibrózis), az algák hámdiszfunkciójának csökkenése (elsődleges csilló diszkinézia.). Vagy a PND szellőzésének és elvezetésének romlása a PND száj nyálkahártyájának megduzzadásával gyulladásban, anatómiai rendellenességekben (az orrszeptum eltérése, bullous középhéj, a középső héj oldalirányú kiújulása.). A PND-elvezetés szempontjából nagyon fontos az úgynevezett ostiomeatal unit (OMJ). Először 1964-ben kapták a Naumann nevet. Ez egy összetett szerkezet a középső orrjáratban, ahol a PND-k elülső csoportja együtt jelenik meg. Hosszú távú blokádja során megteremtik a feltételeket a CRS fejlesztésére. (4)
Klinikai kép
A krónikus rhinosinusitis több mint 12 hétig tartó betegség, amelyet pár fő tünet jellemez. Az egyik a nyálkahártya elzáródása, elzáródása, torlódása az orrból történő váladékozással vagy a garatba áramlásával (orrcsepp után). A második vagy az arcfájdalom, vagy a szaglás súlyosbodása vagy elvesztése. (5) Tüsszögés, vizes orrváladék, orrviszketés és szemtünetek szintén kísérő tüneteknek tekinthetők. A PND mértékétől függően krónikus monosinusitisről (állkapocs, frontális, ék vagy szaglóüregek elszigetelt gyulladása), polysinusitisről (több üreg) és pansinusitisről (az összes üreg egy- vagy kétoldali gyulladása) ismerünk.
A beteg megnövekedett mennyiségű és stagnáló nyálkát vagy nyálkát tapasztal, károsodik az orr légzése, károsodik a szaga. A vérzés nehéz, a tartalom felhalmozódik az orrüregben és a PND-ben, amely a nasopharynxbe és a torokba áramlik (posterior rhinitis). Amikor a váladék felhalmozódik a PND-ben, a páciens tompa nyomást érez a szemek között és mögött, az állkapocs vagy a homloküreg felett. Amikor a sinus üregek érintettek, a fájdalom a fej szőrös részéből átterjed a fejre. Az orrüreg károsodott tisztítása, tüsszögés, viszketés érzése az orrban, váladék az orrból, köhögés is előfordul, amikor a váladék szivárog.
Ha az orrpolipok is társulnak a CRS-hez, akkor megfigyelhetjük őket az orrüregben. A középső és a felső orrjáratból származnak cseppek szürke-sárga, fényes, sima formációk formájában. Hosszan tartó polipózis esetén rózsaszínű, húsos megjelenésű is lehet. Méretük szerint osztályozzuk őket az I. fokú orrpolipokba (a középső orrjáratban tárolva), a 2. fokú orrpolipokba (elérjük a középső héj szélét) és a 3. fokú polipokba (azokba, amelyek szintén eltömődnek) a közös orrjárat). Az orrpolipózisban a reverzibilis, egyidejű szagvesztést az orrnyálkahártya szaglóterületének elzáródása okozza, megakadályozva az ezen a területen keresztül történő légáramlást. Hosszan tartó súlyos polipózis (Woakes-szindróma) esetén a nyomásból eredő állandó szagvesztés és az orr szaglóterületének ezt követő sorvadása fordulhat elő.
Diagnosztika
Orrszkópos vizsgálaton megvastagodott torlódó vagy ibolyavörös duzzadt orrnyálkahártyát találunk. A nyálkahártyát sűrű húzó váladék vonja be, néha sziklás vagy gennyes. A nyálkahártya-változások maximuma a középső és a felső orrjárat (a csatornaüregek elülső és hátsó csoportjának elvezetésének helye) közelében található.
A váladék mennyiségétől függően megfigyelhetjük az alsó héj mentén levő váladékcsík szivárgását is a choanba, a garat vizsgálata során pedig megtalálhatjuk a nyálka/nyák áramlását az orrgaratból.
Egy tipikus anamnézisnek és egy tipikus rhinológiai megállapításnak köszönhetően a képalkotó módszerek - röntgen, CT - nem szükségesek a CRS diagnosztizálásához. Ezeket a sinus üregek érintettségének mértékének meghatározása vagy a krónikus rhinosinusitis szövődményeinek diagnosztizálása céljából jelezzük. CT-vizsgálatokat végezünk olyan betegeknél, akik nem reagálnak a gyógyszeres kezelésre, és a tervezett műtéti kezelés előtt átalányban. Az MRI nem javallt a CRS diagnózisában. (6)
A CRS allergiás okának igazolásához allergológiai vizsgálat szükséges. Ha fertőző CRS gyanúja merül fel, akkor az orrból (a középső orrjáratból, ahol a PND elülső csoportja származik) tamponokat veszünk mikrobiológiai és mikológiai vizsgálatra. A maxilláris üreg krónikus gyulladásának differenciáldiagnózisában el kell gondolkodni a nehézségek fogászati eredetén.
Kezelés
A CRS kezeléséről évek óta részletesen foglalkozik az EPOS (European Consensus on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis) kiadvány, amelyet rendszeresen frissítenek. (7) A legújabb kiadás 2012-ből származik, és az Evidence Based Medicine (EBM) eredményein alapul. A kezelés során alkalmazott EBM alapján CRS orrpolipózis nélkül javasoljuk az intranazális topikális szteroidokat, a fiziológiás sóoldatok sóoldatos kimosását és az allergének eltávolítását allergiás CRS-ben. A CRS akut kitörése esetén is ajánlott az antibiotikum beadása. Az EBM eredményei alapján a mucolitikumok, a protonpumpa-gátlók, az allergiában szenvedők orális antihisztaminjai, a növényi gyógyszerek, az immunterápia, a probiotikumok, a helyi és a szisztémás gombaellenes szerek és a helyi antibiotikumok nem bizonyítottak és nem ajánlottak a kezelésben.
A kezelésben CRS orrpolipózissal A fentiek mellett orális szteroidok és rövid távú orális antibiotikumok alkalmazása ajánlott - különösen, ha az IgE szintje nem emelkedik.
A CRS műtéti kezelése akkor javallt, ha a beteg állapota nem javul, amikor szövődmények fenyegetnek és orrpolipózis alakul ki. Ma az orr és a PND funkcionális endoszkópos műtétjét (FESS) szinte kizárólag végzik. Ennek során a rhinológus a középső orrjáratban lévő oszteomeatális egység felszabadítására, a szaglócsont üregeinek eltávolítására, az állkapocsüreg, az elülső és az éküreg kimeneteinek elérésére és kiszélesítésére összpontosít. Csak az a polipoid vagy cisztásan megváltozott nyálkahártya távolítható el az üregekből, amely nem képes regenerálódni. A krónikus gyulladással megvastagodott nyálkahártya megmarad, a levegővel érintkezve jelentős regeneráló képességgel rendelkezik. (6)
Más hagyományos CRS-kezelések homályosak, nem támasztják alá az EBM eredményei, és feleslegesen növelik a betegek kezelési költségeit.
Következtetés
A krónikus orrgyulladás és a PND rontja az életminőséget, a kapcsolódó akut PND gyulladás rosszabb lefolyású, és intraokuláris és intrakraniális szövődmények fenyegetik (a pálya mély gyulladása, a látás vagy a szem mozgásának súlyosbodásával, az agyhártya gyulladásával, agy és agyi tályog). A hosszan tartó orrdugulás és a PND az alsó légúti megbetegedéseket - sinobronchialis szindrómát okozza vagy súlyosbítja. Ha a CRS kedvezőtlen, orrpolipok képződhetnek.
A háziorvos szempontjából az akut rhinosinusitis kezelését megfelelően kell irányítani, hogy elkerüljék a CRS kialakulásának feltételeit. Az akut PND-vel diagnosztizált beteget ENT orvoshoz kell irányítani. A rhinológus felméri az orr és az orrmelléküregek anatómiai arányait, és az EPOS eredményei szerint dönt a gyógyszeres kezelésről (szisztémás antibiotikumok, gombaellenes szerek, mukolitikumok, szükség esetén helyi és szisztémás dekongesztánsok). Szükség esetén jelzi az orrüregen keresztül a fiziológiai légzést akadályozó akadályok műtéti eltávolítását, és olyan állapotokat teremt, amelyek krónikus gyulladás kialakulásához vezetnek (az orrszeptum, a bulózus eltérése vagy a középső héj patológiás kiújulása stb.). A krónikus orrmelléküreg-gyulladás kezelése főként orvosi, és ha ez nem sikerül, megkezdődik a műtéti kezelés. Interdiszciplináris együttműködést igényel a fül-orr-gégész orvos, fogorvos, immunallergológus és más szakemberek részéről.