Az emlőrák műtéti kezelésének jelenlegi nézete
Jelenlegi betekintés az emlőrák műtéti kezelésébe
Peter CHVALNÝ, Martin SABOL, DONÁT Róbert, Daniel DYTTERT, Ján MALINA, Daniel ŠIŠKA
Az emlőrákot a nők leggyakoribb rosszindulatú daganatának tartják világszerte. Az incidencia évente 1-2% -kal nő (17). Az emlőrák folyamatosan növekvő tendenciája részben a szűrővizsgálatok bevezetésének, hanem ennek a betegségnek a tényleges növekedésének is köszönhető. A Szlovák Köztársaságban az elmúlt 20 évben megduplázódott az újonnan diagnosztizált emlőrákok száma. 2006-ban 2264 új esetet diagnosztizáltak Szlovákiában: nőknél 81,6/100 000, férfiaknál 1,1/100 000 (9). Az incidenciát tekintve a közepes incidenciájú országok közé sorolunk (16).
2006-ban 102 carcinoma esetet jelentettek in situ. A ductalis carcinoma in situ (DCIS) standardizált előfordulása a Szlovák Köztársaság Országos Ráknyilvántartása szerint 2006-ban 2,6/100 000 nő volt. Az összes emlő rosszindulatú daganat összes számából a DCIS 4,5% -ot tett ki (9). Az in situ karcinómák nagyobb arányára csak a távoli jövőben lehet számítani körülményeink között, miután elvégezték az ezen a helyen található daganatok szűrését (15).
Az áttörést az emlőrák műtéti kezelésében r. 1985–1990, amikor az Országos Rákkutató Intézet az emlőkonzerváló műtétet javasolta optimális kezelésként a legtöbb korai daganatos nő számára (12). Jelenleg Európában és Észak-Amerikában az I. és II. Stádiumú emlőrákban szenvedő nők 70-80% -a javallott ilyen típusú műtétre. Az emlőrák terápiája multimodális, de a korai szakaszban a műtéti kezelés a domináns. A műtét mértéke meghatározza a betegség stádiumát, klinikai és hisztopatológiai eredményeit. A cél az elsődleges daganat radikális eltávolítása, invazív formákban a műtét körét kiegészíti a leszálló hónaljcsomókon végzett teljesítmény.
Mellmegőrző műtét
Mivel az emlőszövet morfológiailag nincs felosztva egyes szegmensekre, az egységes nómenklatúra hiánya tükrözi ezen eljárások nem egyértelmű anatómiai meghatározását. Olyan kifejezések, mint lumpectomia, tylectomia, szegmentális reszekció, részleges mastectomia, quadrantectomia, széles kivágás stb. csak a daganat eltávolítását fejezik ki az egészséges szövet biztonságos szélével. A kezelés célja az egész mell megőrzése elfogadható kozmetikai eredménnyel.
A multimodális terápia fejlődésével az indikációs spektrum hatóköre fokozatosan változik, amely ezen eljárások javára bővül. Jelenleg az ellenjavallatokat már nem képviselik központilag lokalizált daganatok, invazív lobularis carcinoma, több daganat egy szegmensen belül (multifokális), m. Paget vagy felszínes karcinóma a bőr borításának helyi inváziójával. Az indukciós szisztémás kezelés után jó klinikai válaszú daganatokban az ilyen eljárások végrehajtása egyaránt elfogadható.
Az invazív rákos megbetegedések korlátozott teljesítményének ellenjavallatai:
• gyulladásos emlőrák,
• korábbi sugárkezelés (RAT) az érintett mellen,
• pozitív reszekciós margó;
• lokális kiújulás a korábbi korlátozott testedzés után,
• 5 cm-nél nagyobb daganat, ill. nagy daganat a kis mellben,
• nagyon nagy mell, ami nehézségeket okoz a helyi adjuváns RAT-ban,
• kollagenózis és elsődleges tüdőbetegség,
A mellmegőrző műveletek nem invazív ductalis carcinomában in situ gyakran vitatott téma. A terápia aktualitását rávilágítja a betegség növekvő előfordulása minden korcsoportban, leginkább az 50 év feletti nőknél. A ductalis carcinoma in situ kezelésében korlátozott teljesítménnyel az első kimetszés minőségére és a kellően szabad reszekciós margókra helyezik a hangsúlyt (10). Ellenjavallatok:
• 4,0 cm feletti tumorelváltozás,
• képtelen fenntartani a negatív reszekciós margót,
A visszatérő ductalis carcinoma in situ tipikus jellemzője, hogy az esetek 30-50% -ában a betegség helyi visszaesése nem in situ ductal carcinoma, hanem invazív carcinoma formájában jelentkezik. Támogatói és ellenzői megvannak annak a kérdésnek, hogy egy ilyen állapotot lehetséges reszekcióval vagy egyértelmű "megmentési" mastectomiával lehet-e megoldani (3). Munkahelyünkön a legtöbb esetben az őrszemcsomó biopsziával végzett mastectomiát részesítjük előnyben. A kiújulás orvoslását helyi teljesítéssel végezzük egyedi megfontolás alapján, ill. a beteg negatív hozzáállásával a mastectomiához és az adjuváns terápia jó lehetőségeivel.
Ezek a teljes emlő eltávolítását jelentik. A módszertől függően a következő típusú masztektómiákat különböztetjük meg:
Simplex mastectomia - az egész emlő egyszerű amputációja, axilláris disszekció nélkül. Ennek feltétele a bőr és a központi areolo-mellbimbókomplexum (ABK) eltávolítása. Az invazív karcinómák mellett a nagy, nem invazív, multicentrikus elváltozások alternatíváját is jelenti.
A higiénikus (palliatív) mastectomia hatóköre megegyezik a simplex mastectomiával. Onkológiai szempontból erősen palliatív eljárást jelent lokálisan előrehaladott rák esetén. Ez az ún "Debulking" művelet a daganat tömegének csökkentése és a szövődmények megelőzése érdekében - vérzés, gyulladás, a daganat mellkasba történő terjedése (1. ábra).
1. ábra Higiénikus mastectomia
1. ábra Higiénikus mastectomia
A módosított radikális mastectomia jelenleg onkológiai szempontból is elég radikális eljárásnak tekinthető, még előrehaladott stádiumokban is. Ez az egész emlő amputációja a hónalji nyirokcsomók első két szakaszának boncolásával (2. ábra). Ez a módszer felváltotta a korábban alkalmazott radikális masztektómiát (Haldsted), amely évtizedek óta az "arany standard" az emlőrák kezelésében.
Szubkután mastectomia. A javallat általában nagy jóindulatú daganatok, ill. úgynevezett határvonalbeli daganatok, amelyek rosszindulatú transzformációra képesek (cystosarcoma filoidok). Egyes helyek profilaktikus mastectomiaként részesítik előnyben a BRCA1 és BRCA2 gének bizonyított mutációját lobularis in situ carcinomában. A mellszövet eltávolításra kerül, de a bőrborítás, beleértve a központi AB-komplexet is, megmarad. A méhmetszést jelenleg kevésbé használják, mivel a mellszövethez a proximális részeknél nehéz hozzáférni, ami csökkentheti az eljárás szükséges radikalitását.
A bőrkímélő mastectomia az areolonealis komplex és az emlőmirigy teljes szövetének eltávolítása. Az eljárás gyökeresen hasonlít egy módosított radikális mastectomiához, de elegendő bőrborítást hagy maga után. Az azonnali rekonstrukció során a mammoplasztikát implantátum vagy autológ szövet követi myocutan lebeny formájában. A bőrkímélő mastectomia lehetővé teszi a mell parenchyma eltávolítását, majd rekonstrukcióját az areola és a mellbimbó kivágása által létrehozott kis lyukon keresztül, miközben elhagyja a mell bőrét. Az SSM indikációi közé tartoznak a multicentrikus ductalis carcinomák in situ, T1-carcinomák, lokális visszatérő karcinómák a korábbi korlátozott műtétek után, megelőző eljárások.
2. ábra: Módosított radikális mastectomia
2. ábra: Módosított radikális mastectomia
Mellbimbó areoláris komplex megkímélő mastectomia. A teljesítmény hasonló, de a mell AB-komplexuma megmarad. Az indikációk megegyeznek az említett bőrkímélő masztektómiákkal. Az ellenjavallat m. Paget és gyulladásos rák.
Jelenleg nincs egyértelmű megegyezés a mastectomia egyes típusainak indikációiban. Egyes szerzők a módosított radikális mastectomiát vagy a bőrt megtakarító mastectomiát részesítik előnyben az areolomamilláris komplex eltávolításával, mások a mastectomiát részesítik előnyben az areola és a mellbimbó megőrzésével. Az emlőműtétek tágabb kérdése számos onkoplasztikus műtétet, a mastectomia utáni rekonstrukciós technikákat tartalmaz, amelyek a hibákat csúszó fascio-kután lebenyekkel fedik le, autológ bőrátültetések alkalmazását stb., Amelyek azonban túlmutatnak e szöveg tematikus vonalon .
Műtét a leszálló nyirokcsomókon
Az axilláris nyirokcsomók állapota az emlőrák legerősebb prognosztikai tényezője és a szisztémás terápia fő indikációs kritériuma. Mai szempontból a regionális csomópontok műtéte stádium-prognosztikai teljesítményt képvisel. A terápiás előny kérdése kétértelmű a szisztémás betegség szempontjából. A témával kapcsolatos viták két alapvető szinten zajlanak - befolyásolják a helyi-regionális kiújulások arányát és az axilláris disszekció helyzetét a teljes túlélésben. A klinikai gyakorlatban kétféle műveletet hajtanak végre az axilláris nyirokrendszeren: őrszemcsomó-biopszia és axilláris disszekció.
Sentinel csomópont biopszia invazív rák esetén
Ez egy olyan módszer, amelynek célja a betegség stádiumának meghatározása és egyúttal az axilláris lymphadenectomia negatív következményeinek a betegekre gyakorolt hatásának enyhítése (3., 4. ábra).
3. ábra Az őrszemcsomópont azonosítása a detektor segítségével
3. ábra Az őrszemcsomópont - detektor azonosítása
4. ábra: Sentinel csomópont azonosítás a Blau szabadalom használatával
4. ábra Az őrszemcsomópont azonosítása - Blau szabadalom
• T1-invazív emlőrák a betegség korai szakaszában klinikai és paraclinicalis axilláris lymphadenopathia nélkül,
• multifokális, ill. multicentrikus elváltozások.
A klinikai vizsgálatok magukban foglalják a pre- és poszt-szisztémás kemoterápiát és az elsődleges T2 méretű karcinómákat.
• kiterjedt emlő- és hónaljműtét utáni állapotok,
• pozitív hónalji állapot.
Ha extraaxilláris sentinel csomópontok fordulnak elő a leggyakrabban jelentett helyeken (supraclavicularis, intramammary, parasternalis), akkor eltávolításuk elvileg ajánlott. Az ilyen csomópont metasztatikus érintettsége nem jelzi a további műtétet, hanem inkább jelző az adjuváns terápia megválasztására.
Sentinel csomópont biopszia ductalis carcinomában in situ
Bár a ductalis carcinoma in situ nem tipikus metasztatikus betegség, az axilláris nyirokcsomók műtéti indikációja még mindig vita tárgyát képezi. A ductalis carcinomák in situ heterogén csoportja kapcsán számos kockázati tényezőről számoltak be, amelyekről úgy gondolják, hogy összefüggenek az invazív transzformációval, ami az őrszemcsomó-biopsziára alkalmas betegek kiválasztására irányuló erőfeszítéshez vezetett. Az invazivitás magas kockázatával járó tényezők közé tartozik gyakran a tapintható rezisztencia, a mammográfiásan kimutatott multicentrikus elváltozások, a mikroinvázió szövettani gyanúja, magas nukleáris fokozat, nekrózis, vígjátéktípus, 3 éves vagy annál hosszabb szűrési intervallum, Her-2/neu túlexpresszió. Az őrszem csomópont metasztatikus érintettségéről ilyen kiválasztott halmazokban számolnak be
Bár jelenleg nincs egyértelmű konszenzus a sentinel csomópont biopszia ductalis carcinomában történő jelzésével kapcsolatban, ez a módszer általában ajánlott in situ ductalis carcinoma esetén, invazív átmenet gyanúja esetén, a mikroinvazív DCIS diagnózisában és extenzív ductalis carcinoma esetén in situ mastectomia kezelés (18). Betegek egy jelenlétével, ill. az invazivitás számos prediktív tényezőjét jelzik az őrszemcsomó-biopsziában, egyedi megfontolások alapján, annak ellenére, hogy a csomópontos metasztázisok magasabbak voltak (8).
Axilláris disszekció (ALND)
Az axilláris disszekció az axilláris nyirokszövet en blokkolása. A betegség stádiumának alapfeltétele legalább 10 axilláris nyirokcsomó eltávolítása az I. és II. emelet (5. ábra). Az exentáció folyamatos megközelítéssel végezhető, amelynek során az emlődaganatot és egyúttal a hónaljszövetet is eltávolítják az egyik szakaszból. A második lehetőség egy szakaszos megközelítés, külön bemetszésekkel a mellen és a hónalji bőr barázdájában a hónaljszőr alsó határán. Az axilláris disszekció terápiás hatása ellentmondásos. Negatív nyirokcsomókkal járó korai emlőrákban az axilláris disszekció minimális hatást gyakorol a túlélésre. A hónaljban több áttétet tartalmazó nagy daganatokban az axilláris disszekció hatása a túlélésre hasonló. Az axilláris disszekció legnagyobb előnyét T1 daganatos és 1-3 nyirokcsomó áttétes betegeknél jelentik.
5. ábra Axilláris exenteráció
5. ábra: Axilláris nyirokcsomó disszekció
Az emlőrák műtéti kezelését meghatározó tényezők gyakran vitatott téma. Az alapvető kritériumok, amelyektől függ a műtét módja és hatóköre, a következők:
A. A betegség stádiuma. Az emlőrák korai formái elsődleges műtéti kezelésre, ill. betegek 0., I. és II. a betegség stádiuma. A választott módszer korlátozott műtét, invazív formákban, őrszemcsomó biopsziával. Az emlőrák magasabb stádiuma és a lokálisan előrehaladott rák többnyire a neoadjuváns terápia indikációja, és a műtéti kezelést csak a második szakaszban hajtják végre.
A preoperatív kemoterápia eredményei azt mutatják, hogy a melldaganatok jelentős méretcsökkenése a nők akár 60-80% -ánál is elérhető, akik így korlátozott műtétre válnak. Az adott típusú műtét indikációja a bőrödéma eltűnése, a daganat 5 cm-nél kevesebbre csökkenése és a multicentrikus elváltozások hiánya a mellben. Éppen ellenkezőleg, a kiterjedt mikrokalcifikációk, a multicentrikusság és a peau d´orange bőrelváltozások abszolút ellenjavallatok. Egyes helyek inkább a kontrasztklipeket vezetik be a tumor szélébe, mielőtt megkezdenék az indukciós szisztémás kezelést (1). Röntgen opció. A kemoterápia előtti és utáni daganatméret szabályozása nemcsak a klinikai válasz szabályozásaként előnyös, hanem hozzájárul az elvégzett műtét biztonságához is. Az Anderson Cancer Center szerzői alacsonyabb lokális kiújulásról számolnak be az ilyen klipekkel kezelt betegeknél, mint a klip nélküli összehasonlító csoportban (14). Egy másik lehetőség a szénrészecskék 4% -os és 10% -os szuszpenzió formájában történő bevezetése a tumor szélső részeibe. A szén-mikrorészecskék kimutatásának sikeraránya a jelentések szerint 94 százalék. Allergiás reakciókat nem jelentettek (13).
B. A daganat mérete. A konzervatív eljárás kiválasztásakor a melldaganat pontos méretét nem pontosan határozzák meg. Általában legfeljebb 5 cm nagyságú daganatok fogadhatók el, amelyek mellmegőrzéssel, ill. onkoplasztikus műtét. Ebben a tekintetben a tumor mérete és a mell térfogataránya közötti arány fontosabb tényező. Az ellenkező kérdést a kicsi, ill. nem tapintható elváltozások, modern képalkotó módszerekkel detektálva a betegség szubklinikai szakaszában. A műveletet az USG-lokalizáció után, ill. miután a megfoghatatlan elváltozást fém vezetővel jelölte meg. Az újabb módszerek közül az ún ROLL és RSL, i. sugárzás által irányított műtéti kezelés. Az első eset a 99Tc-jelölt kolloid alkalmazását foglalja magában egy nem tapintható daganatban - Radioguided Occult Lesion Localization. A második esetben a lokalizációt a 125I jód izotóphoz kötött titánszemcsék felhasználásával végezzük - Radioguided Seed Localization. Ezt dinamikus limfoszcintigráfia követi, jelezve a lézió kivetülését a mell bőrén. A sebész eltávolítja az ilyen markáns tumorokat hordozható gamma szondával (20).
C.
A sebészeti központokban folyamatos vita folyik az egészséges szövetek minimális peritumorális küszöbéről-
nive. Bár az alapállapot csak egy "tiszta" reszekciós vonal, a legtöbb szerző egyetért abban, hogy a daganattól számított minimális határ 1-2 mm (7). Számos randomizált vizsgálat biztonságos szabad árrést jelentett
2,0 - 5,0 mm. Nincs egyértelmű rögzített határ. A távolság növekedésével a művelet biztonsága növekszik, a lokális kiújulások előfordulási gyakorisága csökken, ugyanakkor az ebből eredő hatás súlyosbodik.
D. A beteg életkora nem ellenjavallt a korlátozott teljesítményre. Ennek ellenére a fiatalabb (legfeljebb 35 éves) nők mellrákja agresszívebb magatartást mutat, és gyors áttétet okozhat. A betegség hosszú távú prognózisa kedvezőtlen. Maga az életkor független tényező a túlélés hosszában. A fiatal életkor a betegség kedvezőtlen lefolyásával jár együtt az agresszívebb tumorjellemzők miatt, például idősebb nőknél (limfo-angioinvazió, magas szövettani fokozat, nekrózis, kiterjedt intraduktumkomponens, alacsony hormonreceptor-expresszió, tumorméret, axilláris nyirokcsomó-érintettség) ). A fiatal nők rosszabb prognózisa nem függ össze a műtét mértékével. A legtöbb tanulmány ugyanazt a túlélési időt mutatta a mellmegőrző műtét és a mastectomia után (5).
E. Az "időzítési" művelet időzítése a menstruációs ciklus tekintetében nem gyakran tárgyalt téma az irodalomban. A ciklus proliferációs szakaszában végrehajtott módosított radikális mastectomiát követően a premenopauzás nőknél a túlélés akár 30 százalékos romlásáról számoltak be. Számos tanulmány kimutatta, hogy a menstruációs ciklus luteális szakaszában az emlődaganat miatt operált premenopauzás betegeknél statisztikailag alacsonyabb a betegség megismétlődésének kockázata és hosszabb a túlélés, mint a follikuláris fázisban. A műtéti kezelés időzítésével kapcsolatos átfogóbb következtetésekhez azonban a menstruációs ciklus különböző szakaszaiban és nagyobb fájlokkal operált betegek prospektív elemzésére van szükség (2).
Az elmúlt két évtizedben nem csak az emlőmirigyen, hanem a hónalj nyirokszövetén is csökkent sebészeti beavatkozásoknak volt tanúja. Különösen előnyösek a mellmegőrző és az onkoplasztikus műveletek. Az emlőrák korai formáinak esetében az őrszemcsomó biopszia a választott módszer. Egyrészt az emlőrák terápiája multimodális, a terápiás eljárások egységesítése érdekében. Másrészt figyelembe veszik az egyéni megközelítést, és a kezelést "személyre szabják" a betegek számára. Az eljárás körét a klinikai és hisztopatológiai leletek határozzák meg, figyelembe véve a beteg kívánságait. Minőségi műtéti kezelést lehet nyújtani a diagnosztika és a patológia kapcsán átfogó technikai eszközökkel ellátott munkahelyen. A betegeket sebészeti úton kell kezelni olyan központokban, ahol évente legalább 50 (vagy 100) műtétet végeznek (5).