ÖSSZEFOGLALÁS

pitvarfibrilláció

Kulcsszavak: pitvarfibrilláció - antidiszritmiás szerek - kardioverzió - tromboembólia.

Lek Obz, 59, 2010, sz. 9. o. 412 - 421.

Antiaritmiás terápia pitvarfibrillációban

ÖSSZEFOGLALÁS

Kulcsszavak: pitvarfibrilláció - antiaritmiás szerek - kardioverzió - tromboembólia.

Lek Obz, 59., 2010., 9., o. 412 - 421.

A pitvarfibrilláció (FP) a leggyakoribb perzisztáló szívritmuszavar, amelynek prevalenciája az életkor előrehaladtával növekszik. Az FP jelenléte a megnövekedett mortalitással és morbiditással, a stroke és a tromboembólia fokozott kockázatával, valamint súlyos hemodinamikai következményekkel jár, amelyek csökkent testtűréshez és szívelégtelenséghez vezetnek (15). A FP prevalenciája a kiválasztatlan populációban 0,4 és 0,7% között mozog, elsősorban az idősek populációját érinti, így a prevalencia az életkor előrehaladtával jelentősen növekszik, a 65 évnél idősebbeknél körülbelül 6%, a 80 éves kor után pedig - 9%. Az FP előfordulása az életkor előrehaladtával hasonlóan növekszik, és a 40 év alatti személyeknél 0,1%/év körül mozog, 80 év után meghaladja a nők 1,5% -át és a férfiak 2% -át évente (8, 9, 19).

Az FP kezeléséhez szükség van:

- azonosítsa és kezelje azokat a kapcsolódó és ok-okozati tényezőket, amelyek megszüntethetik a diszritmiát,
- döntsön a ritmusszabályozásról vagy a ritmusszabályozásról és hajtsa végre a pulzusszabályozó kezelést, vagy érje el és tartsa fenn a sinus ritmusát,
- a tromboembólia megelőzése, a stroke és a warfarin vérzés kockázatának mérlegelése (16).

Az elmúlt években a ritmusszabályozás kérdésével a frekvenciaszabályozással szemben több klinikai vizsgálat foglalkozott. A farmakológiai beavatkozás a pitvarfibrillációban (PIAF) nem talált különbséget a tünetek javulásában a gyakoriság kontrollcsoport és a ritmus kontroll csoport között. A ritmus kontroll csoportban jobb volt a testtűrés, de magasabb volt a kórházi ápolás és a gyakoribb gyógyszeres mellékhatások aránya. Hasonló következtetéseket tettek közzé a HOT CAFÉ tanulmányban. A STAF (pitvarfibrilláció kezelésének stratégiái) tanulmány nem talált szignifikáns különbséget a ritmus és a gyakoriság kontrollcsoportjai között a mortalitásban, az agyi érrendszeri eseményekben, a kórházi kezelésekben és az életminőségben. A RACE vizsgálatban (Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent pitvari fibrilláció) nem figyeltek meg különbséget (p = 0,4) az átlagos 2,3 (0,6) éves követési periódus után a kardiovaszkuláris halál, a szívelégtelenség elsődleges klinikai végpontjában ( SZ), tromboembóliás szövődmények, vérzés, pacemaker beültetés és súlyos mellékhatások a gyakoriság kontrollcsoport (béta-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók és digoxin) (17,2%) és a ritmus kontrollcsoport (szotalol, flekainid, amiodaron) (22,6%) között (8, 24).

A paroxizmális FP mindkét kezelési stratégiájának jótékony hatását a mortalitásra az AFFIRM (pitvarfibrillációs nyomon követési nyomon követése a ritmuskezelés vizsgálatában) tanulmányozta. Az elemzésbe 4060 65 évesnél idősebb beteget vontak be, akiknek legalább egy a stroke kockázati tényezője volt. A 6 éves követés során mindkét karban (ritmusszabályozás vs. frekvenciaszabályozás) nem figyeltek meg szignifikáns különbségeket a teljes mortalitásban. A ritmusszabályozó karban a magasabb mortalitás irányába mutató tendenciát jeleztek (26,7% versus 25,9%, p = 0,08), a stroke valamivel magasabb előfordulási gyakoriságát (7,3% és 5,7%), a prodysrhythmia gyakoriságát (0,8% és 0,2% között). ) és a gyakoribb kórházi ápolás. A ritmusszabályozó karban tendencia volt a magasabb halálozásra az idős betegek körében, a szívelégtelenségben és a szívkoszorúér betegségben szenvedő betegek körében.

A megfigyelt betegek nagy száma ellenére az AFFIRM eredmények értékelése számos gyengeséggel rendelkezik. Különösen az a tény áll fenn, hogy a ritmusszabályozó karban csak a betegek 60% -ának volt sinus ritmusa, és a többieknél pitvarfibrilláció volt fenn. Ezzel szemben a frekvenciával kontrollált karban a betegek legfeljebb 40% -ának volt sinus ritmusa a vizsgálat végén, de pitvarfibrilláció nem volt. Ez jelentősen csökkentette a kapott adatok értékét. Azt is meg kell jegyezni, hogy az AFFIRM csak 65 évesnél idősebb betegeket tartalmazott, ezért a következtetéseket nem lehet teljes mértékben extrapolálni a fiatalabb betegek populációjára, akiknél gyakrabban tünetek jelentkeznek és alacsonyabb az életminőségük a kamrai megfelelő kontroll ellenére. A ritmusszabályozó kar szélesebb körű stroke-ját az antikoaguláns terápia gyakoribb elhagyásával magyarázzák, amikor sinus ritmus érhető el (annak ellenére, hogy a hirtelen stroke legalább egy kockázati tényezője fennáll, és a tünetmentes epizódok magas előfordulási gyakoriságának ismert ténye ellenére) fibrilláció (13, 13).).

A CHF-STAT (kongesztív szívelégtelenség: antiarrhythmiás terápia túlélési vizsgálata) tanulmány kimutatta, hogy azok a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek, akik az amiodaron-kezelés után sinus ritmusra tértek át, hosszabb ideig éltek túl, mint azok, akik pitvarfibrillációval fennálltak. A DIAMOND CHF vizsgálatban (The Danish Investigation of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide), amely a bal kamrai szisztolés diszfunkció (LV) miatt szívelégtelenségben szenvedő betegeknél vizsgálta a dofetilid hatását, a sinus ritmus indukciója és fenntartása jobb prognózissal járt és a kórházi kezelések számának csökkenése.

A pitvarfibrilláció és a pangásos szívelégtelenség (AFCHF) vizsgálatban az elsődleges végpontban nem találtunk különbséget a ritmusszabályozó csoport és a kamrai sebességszabályozás között. A szív- és érrendszeri halált 182 (27%) betegnél figyelték meg a ritmus kontroll csoportban és 175 (25%) betegnél a gyakoriság kontroll csoportban. Az összhalandóság, a súlyosbodó szívelégtelenség és a stroke mindkét csoportban hasonló volt. A kórházi kezelések száma a ritmus kontroll csoportban nagyobb volt, ami pitvarfibrilláció kezelésére kórházi kezelést eredményezett. A tanulmány azt sugallja, hogy az FP-vel és a pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél az aránykontrollt kell elsődleges megközelítésnek tekinteni (2).

A vizsgálatok eredményei és a klinikai tapasztalatok alapján ritmusszabályozási stratégiák jelennek meg olyan fiatalabb betegeknél, akiknek tüneti FP van, fizikailag aktívak, nincs strukturális betegségük, pangásos szívelégtelenségük van, az FP kezelhető oka, és paroxizmális vagy tartós pitvarfibrillációjuk van .

A frekvenciaszabályozási stratégiákat előnyben részesítik a szívkoszorúér-betegségben szenvedő idős betegeknél, ellenjavallatok az antidiszritmiás szerek vagy az elektromos kardioverzió ellen, állandó FP-vel, és ha nem szenvednek pangásos szívelégtelenségben. A frekvenciaszabályozási stratégiát a ritmusszabályozási stratégiával összehasonlító vizsgálatokkal kapcsolatos minden fenntartás ellenére jelenleg elfogadott, hogy mindkét stratégia egyenértékű az összhalandóság szempontjából. A választott stratégia hatása az életminőségre és a funkcionális mutatókra döntő jelentőségű a paroxizmális és tartós pitvarfibrillációban szenvedő beteg terápiás stratégiájának kiválasztásában (8, 13).

A kardioverziót farmakológiailag végezhetjük I. vagy III. Osztályú antidiszritmiumok alkalmazásával, vagy elektromosan standard transthoracus kardioverzióval. Mindkét típusban követni kell a tromboembóliás szövődmények megelőzésének elveit, és ki kell zárni a pitvarfibrilláció másodlagos okait. Az azonnali kardioverzió előnyös, ha a beteg tüneti, hemodinamikailag instabil, az FP nem tart tovább 48 óránál, és nincs bal pitvari trombus (LV). A késleltetett kardioverziót a páciens antikoaguláns terápiával történő 3 hetes előkészítése után hajtják végre, és a sikeres kardioverzió után legalább 4 hétig folytatják. A hosszú távú antikoaguláns terápiát a trombembólia kockázati tényezőinek jelenléte vezérli. A kardioverzió módját a beteg állapota és a pitvarfibrilláció leállításával kapcsolatos korábbi tapasztalatok alapján választják ki. A farmakológiai kardioverziót gyakrabban alkalmazzák (8). A kardioverzió szempontjából fontos a megfelelő betegek kiválasztása. Ezek olyan betegek, akik nemrégiben kezdődött FP-vel, strukturális szívbetegség nélkül (például: mitrális szelephiba, bal kamrai diszfunkció). Az FP időtartamához való viszony az elektromos és szerkezeti átalakítás tükrözi, amely tartós FP-t és a kardioverzióval szembeni ellenállás növekedését eredményezi (15).

A pitvarfibrillációban szenvedő betegek kezelésében továbbra is az antidiszritmiás szerek a fő terápiás szerek. Hatékonyságuk különösen magas a paroxizmális FP sinus ritmusra történő átalakításában és a nem farmakológiai kezelés sikerének növelésében. Számos tanulmány dokumentálta a különféle anti-ritmikus szerek nagyon magas (> 80%) hatékonyságát a sinus ritmus kiváltásában (1. táblázat). Bizonyos tényezőket kell figyelembe venni az antidiszritmiák összehasonlításakor és értékelésénél, nevezetesen az alkalmazás módját, a hatás időtartamát, az FP időtartamát, a bal kamrai funkciót és az organikus szívbetegség jelenlétét vagy hiányát (5).

Az orális profilaxis vagy a katéter abláció nem mindig a legmegfelelőbb első vonalbeli kezelés pitvarfibrillációban szenvedő betegek számára. Alternatív kezelési megközelítés a tabletta a zsebben terápia, amelynek során a beteg a szívdobogás pillanatában egyetlen adag diszritmiás szert vesz be. A legszélesebb körben alkalmazott IC osztályú antidiszritmiás szerek a flekainid és a propafenon, amelyek gyorsan hatnak, és hatékonyságukat az FP sinus ritmusgá történő átalakításában számos placebo-kontrollos vizsgálatban dokumentálták. A legsúlyosabb mellékhatás egy átmeneti kamrai flutter (FLP) megjelenése, gyors kamrai reakcióval, 1: 1 atrioventrikuláris (AV) vezetéssel (a betegek körülbelül 1% -a). Alboni tanulmánya és együttműködése. összehasonlította a flecainid (súlydózis: 70 kg 300 mg) és a propefenon (súlydózis: 70 kg 600 mg) hatékonyságát FP-ben sinus ritmusos változatonként. A kezelés 534 epizódban volt sikeres (94%), mindkét gyógyszer 94% -ban ugyanolyan hatékony volt. A diszritmiás epizódok során fellépő mellékhatások az esetek 7% -ában fordultak elő, beleértve az FLP-t is, amelynek kamrai reakciója gyors volt 1 betegnél. A havi hospitalizációk száma szignifikánsan alacsonyabb volt a megfigyelt periódusban (p 5%): dysgenesis, tüsszögés és hányinger.

A vernakalant orális formáját a IIa. Fázisban vizsgáltuk. Napi 2 x 300 és 600 mg vernakalant dózist hasonlítottak össze a placebóval. Mindkét dózis elnyomta a dysrhythmia kiújulását (mindkét csoportban a betegek 61% -ának sinus ritmusa volt a vizsgálat végén), bár a dysrhythmia kiújulásának csökkenése csak a 300 mg-os dózissal volt statisztikailag szignifikáns (P