A pulmonalis hipertónia (PH) egy súlyos krónikus, viszonylag ritka, progresszív és viszonylag ritka betegség, amely olyan betegségek széles körével jár, amelyek jelentősen korlátozzák a teljesítményt, a minőséget és a hosszú élettartamot. A pulmonalis hipertónia kifejezés a tüdő keringésében lévő magas nyomásra utal. A jelenleg érvényes definíció szerint a pulmonalis hipertónia olyan hemodinamikai és patofiziológiai állapot, amelyben az átlagos pulmonális nyomás ≥25 Hgmm, a jobb oldali katéterezés során, nyugalmi állapotban mérve. A pulmonális artériás hipertónia (PAH) a pulmonalis hipertónia, amelyet az ék normál nyomása jellemez, a precapilláris pulmonalis magas vérnyomás egyéb okainak kizárásával. Az ékben lévő nyomás a bal pitvarból és a kamrából átvitt nyomást tükrözi, és a pulmonalis hipertónia passzív-vénás komponensét képviseli.
A pulmonalis vaszkuláris ágyat általában alacsony nyomás jellemzi. A pulmonalis hipertónia (PH) kifejezés olyan állapot, amikor az átlagos pulmonális nyomás meghaladja a 25 Hgmm-t. Noha a pulmonalis hipertónia viszonylag ritka betegség, ha nem diagnosztizálják és kezelik időben, rossz prognózissal és végzetes következményekkel jár. Fokozatosan megállíthatatlanul halad és korai halált okoz, leggyakrabban a jobb kamrai elégtelenség miatt. A pulmonális artériás nyomás a terhelés és az életkor függvényében növekszik, de a pulmonalis vaszkuláris ellenállás a normális határokon belül marad. A nyomás növekedését a szív bal oldali szakaszainak töltőnyomásának növekedése magyarázza, vagy a szív idősebb korban bekövetkező diasztolés diszfunkciója, vagy az edzés közbeni nagyobb pulmonális véráramlás eredményeként. A pulmonalis hipertónia az "árva betegségek" vagy "ritka betegségek" néven ismert betegségek csoportjába tartozik, amelyek körülbelül 6000 betegség csoportját alkotják, amelyek túlnyomó többsége, legfeljebb 80% -a genetikai eredetű. Az Európai Unió 2000 óta hatályos jogszabályai pontosan meghatározzák ezeket a betegségeket, ugyanakkor támogatják a költséges „ritka betegségek gyógyszereinek” kifejlesztését és azok klinikai gyakorlatba való bevezetését (3).
A kardiopulmonáris orvoslás modern korszaka a szív első jobb katéterezésére nyúlik vissza. Ez nyitotta meg az utat a pulmonalis keringés és a szív működésének és működési zavarainak, a szellőztető-perfúziós kapcsolatok, valamint a tüdő és a szív kapcsolatának megértéséhez. Az állatokon végzett első kiterjedt hemodinamikai mérést a szívrekeszek és az erek kanülálásával Stephen Hales skót lelkész tette közzé 1773-ban. 1826-ban Laennec két jobb kamrai hipertrófia esetét rögzítette tüdő emphysemában. A tüdő érbetegségének első említése Ernst von Romberg német belgyógyász nevéhez fűződik, aki 1891-ben nem tudta meghatározni a tüdőartéria elváltozásainak etiológiáját, és tüdőartéria szklerózisaként írta le őket. Valószínűleg ez volt az első dokumentált elsődleges pulmonalis hipertónia esete. Ezt a kifejezést azonban csak David Dresdale, 1951-ben vezették be. A múlt század második felében a pulmonalis magas vérnyomás iránti nagyobb érdeklődés fokozta az úgynevezett primer pulmonalis magas vérnyomás előfordulását bizonyos anorectikát szedő betegeknél (1).
Noha a pulmonalis hipertónia diagnosztizálása jelenleg csak pontosan invazív katéterezési módszerrel végezhető el, a pulmonalis keringésben lévő nyomásviszonyok viszonylag megbízhatóan, még nem invazív módon is megbecsülhetők, viszonylag elérhető Doppler-echokardiográfia segítségével. A pulmonalis hipertónia ebben az esetben úgy határozható meg, hogy a tricuspidális szelepen a regurgitációs fúvóka sebessége 3,0-3,5 m/s-nál nagyobb, ami megfelel a tüdő szisztolés nyomásának> 40 Hgmm (5).
A pulmonalis hipertónia etiológiája és előfordulása
Mivel a pulmonalis hipertónia a betegségek széles komplexusa, az etiológia változatos és multifaktoriális, az egyes etiológiai tényezők kombinálódnak egymással. Az esetek bizonyos százalékában genetikai alap megengedett. Bizonyíték van arra, hogy 60% -ban előfordul a családi pulmonalis hipertónia (PH), 25% -ban idiopátiás PH és 10% egyéb olyan PH-forma, amelyekben a BMPR2 receptor gén mutációját észlelik. Ez egy autoszomális domináns forma, hiányos behatolással. A genetikai hajlam mellett környezeti tényezők és számos betegség is szerepet játszik a PH kialakulásában. Az exogén PH-faktorok közé tartozik például a hiperkinetikus keringés, vasculitis, HIV-fertőzés, bizonyos gyógyszerek (anorektikumok) és krónikus tromboembóliás tüdőbetegségek (CTEPH). Feltételezzük, hogy csak egy kockázati tényező jelenléte nem elegendő - a betegség kialakulásához kölcsönös kölcsönhatás szükséges (2).
Az idiopátiás és a családi PH éves előfordulását a világ általános populációjában jelenleg 2-4 esetre becsülik/1 000 000 lakosra. Szlovákiában ez évente körülbelül 5-10 újonnan diagnosztizált esetet jelent. Az idiopátiás PH leggyakrabban 35-40 éves korban jelentkezik, a nőket körülbelül 1,7-szer gyakrabban érintik, mint a férfiak. A PH ezen formájának elterjedtségét 15 000 esetre becsülik/1 000 000 lakosra. Összehasonlításképpen: a PH becsült előfordulása Csehországban 2,24 eset/100 000 lakos. Mivel a PH megnyilvánulásai nem specifikusak, és a legtöbb esetet csak a betegség előrehaladott stádiumában diagnosztizálják, a tényleges prevalencia magasabb lehet (1, 3).
PH osztályozás
A PH első besorolását az 1973-ban Genfben megrendezett első PH-világszimpóziumon határozták meg. Abban az időben a PH-t csak két csoportra osztották: elsődleges pulmonális hipertóniára és másodlagos pulmonalis hipertóniára. Az első csoportba tartoztak az összes ismeretlen okú PH-k, a második csoportba azok a betegségek tartoztak, amelyekben a PH kialakulása történt. Ezt a besorolást 1998-ig használták. Más világszimpóziumokon fokozatosan módosították és megváltoztatták a PH besorolásokat. A PH osztályozás utolsó módosítását az Európai Kardiológiai Társaság újonnan közzétett irányelveinek szövegében 2015-ben hajtották végre. A jelenleg érvényes osztályozás szerint a PH 5 csoportra oszlik (1):
A pulmonalis hipertóniában szenvedő betegek legnagyobb csoportja (körülbelül 75%) bal szívbetegségben szenvedő betegek. A PH-ban szenvedő betegek második leggyakoribb kategóriája (kb. 10-15%) a krónikus obstruktív tüdőbetegségben és a CTEPH-ban szenvedő betegek. Az osztályozást részletesen és világosan a 1. sz. 1.
A PH klinikai képe és diagnózisa
Kezelés és kezelés
Az elmúlt időszakban a PH kezelés jelentős változásokon ment keresztül. Két évtizeddel ezelőttig a terápiás lehetőségek minimálisak voltak, és csak a kezelésre és a nem specifikus kezelésre korlátozódtak. Ma azonban számos olyan farmakológiai eljárás áll rendelkezésünkre, amelyek számos randomizált klinikai vizsgálatban megerősítették a tünetek enyhítését, a testmozgás toleranciájának javulását és a betegség prognózisát. Elsősorban a PH patomorfológiai mechanizmusainak megértése révén most meghosszabbíthatjuk a betegek életét és javíthatjuk a minőségüket. A PH kezelés sikere a PH patogenezisében központi tényező felismerésén alapul, amely az endotheli diszfunkció, amely az érrendszeri rezisztencia fokozatos növekedéséhez vezet, három mechanizmus révén: vazokonstrikció, pulmonalis artéria átalakítása (hipertrófia, proliferáció és fibrózis) és trombózis 4.
Az Európai Kardiológiai Társaság és az Európai Légzőszervek Társaságának legfrissebb irányelvei alapján a PH kezelését felosztjuk (1):
- általános rezsimintézkedések,
- hagyományos nem specifikus farmakoterápia,
- specifikus kezelés,
- beavatkozás és sebészeti beavatkozások.
Alapvető és rezsimintézkedések minden PH-s betegnek szánják. Az alacsony intenzitású aerob tevékenység, különösen a gyaloglás szempontjából az egyéni tolerancia alapján ésszerűen korlátozott rendszeres fizikai aktivitás ajánlott. A túlzott fizikai megterhelés súlyos tünetekhez vezethet, különösen a mellkasi fájdalomhoz és az ájuláshoz. Nem ajánlott 1500–2000 m tengerszint feletti magasságban alpesi környezetben tartózkodni. m. Nagy magasságban az oxigén parciális nyomása alacsony, ami hipoxiás érszűkülethez és az oxigéntelítettség 5-10% -os csökkenéséhez vezethet. Repülővel utazva oxigén belégzése szükséges 2 l/perc áramlási sebesség mellett. Az influenza és a pneumococcus fertőzés elleni rendszeres oltás a súlyos PH-ban szenvedő betegek rutinellátásának része. A pszichoszociális támogatás nagyon fontos a gyakori depresszió és szorongás miatt. A PH-ban szenvedő betegek terhessége abszolút alkalmatlan a magas anyai és magzati halálozás miatt (30-50%), ezért nagyon fontos a fogamzóképes korú betegek oktatása vagy a hatékony fogamzásgátlás. Ösztrogén fogamzásgátlás esetén antikoaguláns terápia is szükséges (1).
Hagyományos, nem specifikus gyógyszeres kezelés a pangásos jobb kamrai szívelégtelenség hagyományos tüneti kezelését jelenti. Ebben az esetben hurok diuretikumok (furoszemid) ajánlottak. A krónikusan beadott inotrop anyagok (digoxin) hatása megkérdőjelezhető. Az antikoaguláns terápia a fejlett PH-terápia szerves része. A nem specifikus PH kezelése magában foglalja az oxigénterápiát vagy a hosszú távú otthoni oxigénterápiát (DDOT) is néhány krónikus tüdőbetegségben.
A PH specifikus kezelésének köszönhetően, ami csak néhány éve van, új távlatok nyíltak és a PH kezelési stratégiája alapvetően megváltozott. Megzavarhatja a betegség alapvető kórélettani mechanizmusait - érszűkületet és obstruktív átalakulást. A PH pathogenezisében a legfontosabb útvonalak hatása szerint az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek fel vannak osztva endotelin útvonal, NO útvonal (nitrogén-oxid útvonal) a prosztaciklin útvonalaku. Egy speciális kategóriába tartoznak a nagy dózisú kalciumcsatorna-blokkolók, amelyek kizárólag azoknál a betegeknél javallnak, akiknek jobb oldali katéterezésben pozitív vazokonstrikciós tesztjük van. Ezek az idiopátiás PH-ban szenvedő betegek csak körülbelül 10-13%, és a kezelésre adott hosszú távú választ kontrollkatéterezéssel kell ellenőrizni.
Az endotelin egy erős endogén vazokonstriktor és mitogén faktor. Az endothelin rendszer aktiválódását egyértelműen igazolták PH-ban szenvedő betegeknél, szelektív endothelin-antagonistákkal (ambriszentán) és kettős endothelin-antagonistákkal (bozentán, macitentan) végzett kezelés nagyon erősnek bizonyult. Bizonyos lehetséges mellékhatások (például hepatotoxicitás) miatt ez a speciális kezelés speciális és intenzív felügyeletet igényel.
Az erősen endogén vazodilatátornak nevezett NO-t kulcsfontosságú anyagnak tekintik az érrendszer normális működésének és szerkezetének fenntartásában. A szildenafil egy szelektív foszfodiészteráz 5 inhibitor, és hatékonyan kitágíthatja a pulmonalis artériákat PH-ban szenvedő betegeknél anélkül, hogy hátrányosan befolyásolná a tüdő gázcseréjét. Ebbe a kategóriába tartozik a tadalafil és a vardenafil is, amelyeket még nem engedélyeztek a PH kezelésére.
A prosztaciklin, mint az arachidonsav metabolitja, a tüdő keringésében endogén autoregulátorként működik, ami fiziológiailag alacsony vaszkuláris ellenállást biztosít. A prosztaciklin szintje és szintézisük alacsony a PAH-ban szenvedő betegeknél. A prosztaciklinek értágító hatása mellett vérlemezke-gátló, antiproliferatív, antiremoduláló és pozitív inotrop hatásuk is alkalmazható a PH kezelésében. Jelenleg a következő típusú prosztanoidok állnak rendelkezésre: epoprostenol, treprostinil és iloprost. Az epoprostenol, mint a leghosszabb ideig használt prosztaciklin, rövid felezési idővel rendelkezik, és termolálhatósága miatt hűtőben, folyamatos infúzióban kell beadni, központi vénás hozzáférésen keresztül. Az iloprost egy stabil prosztaciklin analóg, amelyet inhalációval, orálisan és intravénásan adnak be. A termostabil treprostinil szubkután is beadható (1).
K beavatkozás és sebészeti beavatkozások A PH kezelése magában foglalja a ballon pitvari septostomiát és a tüdő transzplantációt. A ballon pitvari septostomia súlyos PH-ban szenvedő betegeknél a jobb kamra meghibásodásával jár. Ez egy palliatív eljárás, amely hidat jelent a transzplantációhoz. A meghibásodott jobb kamra a pitvari hibán keresztül szelepet hoz létre, amelyen keresztül csökken a töltési nyomása, javítva ezzel működését. Ezt követően növekszik az LV töltési nyomása, és ezáltal a szívteljesítmény, bár csökkentett szisztémás oxigéntelítettség árán. A transzplantációnak helye van a klinikailag stabilizált betegség terminális szakaszában, miután minden rendelkezésre álló kezelési lehetőség kimerült. A transzplantáció után az esetek körülbelül 52-75% -ában 5 éves túlélés, elfogadható életminőség mellett, az esetek 45-66% -ában pedig 10 éves túlélésről számoltak be (1).
Következtetés
A pulmonalis artériás hipertónia a tüdőkeringés krónikus, progresszív és potenciálisan végzetes betegsége, amely jobb kamrai elégtelenséghez vezet. A patofiziológiai folyamatok ismerete és a PH kialakulásához szükséges kiváltó tényezők felfedezése nemcsak a legújabb osztályozásban, hanem különösen az egyes PH-formák terápiás befolyásolásának lehetőségeiben tükröződik. A rendelkezésre álló specifikus PAH-kezelések jelenlegi korszakában a betegek jelentősen javítani és meghosszabbítani tudták életminőségüket. A modern PH kezelése és a PH-val történő betegellátás olyan folyamatokat igényel, amelyek központosított és interdiszciplináris megközelítést igényelnek a nagy szakmai nyilvánosság - belgyógyászok, kardiológusok, pulmonológusok, háziorvosok és hematológusok - számára. Szlovákiában a felnőtt lakosság korszerű kezelése a pozsonyi Nemzeti Szív- és Érrendszeri Betegségek Intézetében és a kassai Kelet-szlovák Szív- és Érrendszeri Intézetben valósul meg (2).