csecsemőnaplójában

  • absztrakt
  • bevezetés
  • Kortikoszteroid fiziológia
  • Relatív mellékvese-elégtelenség kritikus betegségekben
  • Korai csecsemők relatív mellékvese-elégtelenségének bizonyítékai
  • indokolás
  • Klinikai bizonyítékok
  • Az újszülöttek relatív mellékvese-elégtelenségének bizonyítékai
  • indokolás
  • Klinikai bizonyítékok
  • Újszülöttek relatív AI-ját kell kezelnünk?
  • Koraszülöttek
  • A csecsemők kifejezés
  • következtetés
  • közzététel

absztrakt

A kortizol felszabadulása betegségekkel vagy stresszel szemben létfontosságú. Relatív mellékvese-elégtelenség akkor fordul elő, ha a beteg kortizol-válasza nem elegendő a betegség vagy a stressz mértékéhez. Számos tanulmány dokumentálja a relatív mellékvese-elégtelenség fennállását kritikus állapotú felnőtteknél és annak összefüggését a megnövekedett morbiditással és mortalitással. Egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy a relatív mellékvese-elégtelenség lehet a kritikus állapotú újszülöttek hemodinamikai instabilitásának és hipotenziójának etiológiája, de ebben a populációban még mindig hiányoznak az adatok a felnőtt populációhoz képest. Véletlenszerű, kontrollos vizsgálatokra van szükség a glükokortikoidok hatékonyságának és biztonságosságának értékeléséhez koraszülötteknél és újszülötteknél a relatív mellékvese-elégtelenség miatti kardiovaszkuláris elégtelenség kezelésében.

A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese (HPA) tengely aktiválása és a kortizol végső felszabadulása döntő fontosságú a homeosztázis fenntartásában a stresszre adott válaszként. Relatív mellékvese-elégtelenség akkor fordul elő, amikor a HPA tengely elegendő kortizolt termel a betegség vagy a stressz mértékéhez. Néhány kritikusan beteg felnőtt populációban az 1., 2., 3., 4. relatív mellékvese-elégtelenség dominál, és ez összefügg a megnövekedett morbiditással és mortalitással. 2., 3., 5. A glükokortikoid terápia egyes tanulmányai kritikusan beteg felnőtteknél előnyöket mutattak, a sokk gyorsabb visszafordulásával és csökkent halálozással. 3, 5, 6, 7, 8 Nemrégiben egyre több bizonyíték támasztja alá a relatív mellékvese-elégtelenség fennállását a beteg újszülötteknél, de hasonlóan más beteg populációkhoz, nincs általános megállapodás arról, hogy mely betegeket kell vizsgálni, mely teszteket kell elvégezni. tesztelték, és hogyan értelmezik, mely betegeket kell kezelni, vagy hogyan kell kezelni őket. Az alábbi beszélgetés áttekintést nyújt a kortikoszteroid fiziológiáról, a relatív mellékvese-elégtelenségről a kritikus állapotú populációkban, és bizonyítékokkal rendelkezik újszülöttek létezéséről, javasolt alapvető mechanizmusokkal, diagnosztikai kritériumokkal, következményekkel és kezelési ajánlásokkal.

Kortikoszteroid fiziológia

A kortizol szintetizálódik a mellékvese kéreg zónájában, válaszul az agyalapi mirigyben szintetizálódó adrenokortikotrop hormon (ACTH) stimulációjára. Az ACTH felszabadul a hipotalamuszban képződő kortikotropin-felszabadító hormon (CRH) hatására. A CRH és az ACTH felszabadulását számos tényező befolyásolja, ideértve a normál cirkadián ritmusból származó neurológiai inputokat és az akut fiziológiai stresszorokat. Bazális körülmények között a plazma kortizol elsősorban a kortizolt kötő globulinhoz vagy albuminhoz kötődik; csak körülbelül 5-10% szabad aktív formában. A kortizol vagy a sejtfelszínen található glükokortikoid receptorokhoz kötődve és a sejtmagba transzlokálva hat, végső soron a géntranszkripció gátlásához vagy aktiválásához vezet (genomiális hatások), vagy közvetlen kölcsönhatásokkal a sejtfelszínen (nem genomikus hatások). 10.

A kortizolnak számos biológiai hatása van, beleértve a vércukorszint fenntartását, az elektrolit egyensúlyt, az endotheliális integritást, az erek permeabilitását és megkönnyíti a vese kiválasztását szabad vízzel. A kortizol egyik legtöbbet vizsgált feladata a fizikai stressz időszakában a gyulladásos reakciók elnyomása a testben. 11.

A kortizol szerepének fontosságát a szeptikus sokk bizonyítja, amely elsöprő szisztémás gyulladásos reakcióhoz vezethet gyulladásos mediátorok felszabadulásával, amelyek hátrányosan befolyásolhatják a szív összehúzódását és az endothel integritását, ami kapilláris szivárgás szindrómához vezethet. A kortizol felszabadulása vagy glükokortikoidok beadása gyengítheti ezt a választ, és így megelőzheti a szív- és érrendszeri összeomlást. A 3., 5., 7. sz. Javaslat szerint a kortizol kulcsfontosságú szerepet játszik a hemodinamikai stabilitás fenntartásában a cikken kívüli egyéb mechanizmusok révén is, ideértve a transzmembrán kalciumáramok fokozását, a β-receptorok érzékenységének növelését a katekolaminokkal, a visszaszorítás visszafordítását vagy a β-receptorok lebomlásának gátlását. a β-receptorok sűrűsége vagy gátolja a nitrogén-oxid szintáz expresszióját. Az intenzív osztályon kritikusan szenvedő betegek relatív mellékvese-elégtelenségével leggyakrabban összefüggő klinikai jelenség a hemodinamikai instabilitás és a sokk.

Relatív mellékvese-elégtelenség kritikus betegségekben

A relatív mellékvese-elégtelenség egyértelműen összefügg a kardiovaszkuláris diszfunkcióval. Mivel azonban a stresszben szenvedő betegeknél a kardiovaszkuláris diszfunkciónak számos oka van, az orvosok és a tudósok olyan kortizol-határértékeket kerestek, amelyek felhasználhatók a relatív mellékvese-elégtelenség meghatározására. Bár ezek a határértékek a vizsgálatok között változtak, egyetértés van abban, hogy a kortizol-koncentrációnak stressz alatt sokkal magasabbnak kell lennie, és korrelálnia kell a betegség súlyosságával. 17 Egészséges, normál résztvevőknél a kortizolszint általában 17 Elektív műtéten áteső betegeknél a nagy műtét során a kortizoltermelés 24 óra alatt 150 mg-ra nőhet, az emelkedés mértéke és időtartama korrelál a műtét mértékével. 17 Súlyos szepszisben vagy többszörös traumában szenvedő betegeknél a kortizolszint szintén háromszor magasabb, mint a normál érték, amely idővel továbbra is magas marad. Meningococcus szepszisben szenvedő gyermekeknél a bejutáskor a kortizol átlagos értéke 40-50 mcg/100 ml volt. 18, 19

Klinikai bizonyítékok

Két kivonat 1989-ből és 1991-ből írta le először a nem megfelelő mellékvese funkciót koraszülött, hipotenzióban, oliguriában és hiperkalémiában szenvedő csecsemőknél. 24, 25 Ezt követően számos tanulmány alacsonyabb kortizol-koncentrációról és/vagy alacsonyabb ACTH-válaszról számolt be kritikusan koraszülötteknél az egészséges csecsemőkhöz képest, akik inotrop támogatást kaptak azokhoz képest, akik nem részesültek, és azoknál, akik szindrómában szenvedtek. azoknak, akiknek nincs. 26, 27, 28, 29, 30 Ezenkívül számos szerző beszámol az alacsonyabb kortizol-válaszokról az ACTH-ra azoknál a csecsemőknél, akiknél később bronchopulmonáris dysplasia alakult ki. 28, 31, 32, 33, 34

A mellékvese elégtelenség és a kardiovaszkuláris instabilitás közötti lehetséges kapcsolat különösen érdekes, mert ha igaz, a glükokortikoidok megfelelőbb terápiát jelenthetnek a hipotenzió kezelésében, mint a vazopresszorok. Számos tanulmány támasztja alá ezt a kapcsolatot, amely azt mutatja, hogy a koraszülötteknél, akik vazopresszor támogatást kapnak, alacsonyabb a bazális és stimulált kortizol szintje. 26, 35 Arnold és mtsai. 36 azt mutatta, hogy a kortizoltermelés sebessége és a szekréciós kitörés gyakorisága közvetlenül korrelál a koraszülöttek átlagos artériás vérnyomásával. E megállapítás alátámasztására Yoder és mtsai. 37 megállapította, hogy rendkívül koraszülött páviánoknál a vizelettel végzett kortizol kiválasztódás aránya, a kortizoltermelés mértéke szignifikánsan alacsonyabb volt a rossz szív- és érrendszeri funkcióval rendelkező páviánokban, az echokardiográfiával mérve.

Az újszülöttek relatív mellékvese-elégtelenségének bizonyítékai

indokolás

Klinikai bizonyítékok

Bár kevesebb információ van a mellékvese-elégtelenségről egy beteg újszülöttnél, mint gyermekeknél vagy felnőtteknél, vagy még koraszülötteknél, esettanulmányok és megfigyelési tanulmányok nem optimális válaszokat találtak a kortizolra műtét vagy akut betegség esetén. Néhány újszülöttnél, akinek komplex veleszületett szívhibák miatt szívműtétet végeznek, nagyon alacsony a kortizol szintje a műtét után (51, 52). Egy másik újszülött műtéti vizsgálatban a kortizol szintje nem korrelál a stressz mértékével, és a szerzők feltételezik, hogy a gyenge korreláció az újszülött kortizol szintjének csökkenését tükrözi kiválasztás.

A kritikus állapotú újszülötteknél végzett vizsgálat szintén alátámasztotta a relatív mellékvese-elégtelenség meglétét ebben a populációban. 1986-ban Thomas és mtsai. 54-en arról számoltak be, hogy 11 beteg újszülöttből 3-ban nem volt kimutatható a kortizol szintje (55 szerint 55 veleszületett diafragmatikus sérvben szenvedő 10 kritikus betegségben szenvedő gyermeknél mért 34 kortizolszint 79% -a 56 szerint a refrakter hipotenzióban szenvedő 7 kritikus betegségben szenvedő újszülöttből 6 volt kortizolszint nemrégiben arról számoltak be, hogy a 30 szeptikus újszülött közül 11-nél a kortizol szintje 58 volt. Egy későbbi prospektív vizsgálat során megerősítettük, hogy kritikus betegek, hipotenzív, későn koraszülöttek és újszülöttek nagyon magas kortizolszintet mutatnak. 59 Medián (25. - 75. percentilis) a kiindulási kortizol ebben a 35 csecsemőben 4,6 mcg/100 ml volt (3,0-16,2) és 74% 57

Ezen kritikus beteg gyermekek egy részében (n = 10) megmértük az ACTH-koncentrációt is, és megállapítottuk, hogy 12 pg ml −1 (5, 5–19, 2) voltak, hasonlóan Soliman és mtsai. 57-et találtak beteg csecsemőpopulációjukban (n = 10, medián 11, 9 pg ml −1 (4, 3–19)), ami jóval alacsonyabb, mint a kritikus állapotú felnőtteknél és gyermekeknél tapasztalt koncentrációk. 60, 61 Ezért e kritikus állapotú újszülöttek többségének nagyon alacsony volt a kortizol- és az ACTH-szintje, anélkül, hogy a kritikus betegségre várhatóan megnövekedett válasz jelentkezett volna; az exogén ACTH-ra adott válaszuk azonban normális volt, jelezve, hogy ezeknél az újszülötteknél a kritikus betegségre adott nem megfelelő válasz nem a mellékvese diszfunkciójának következménye, ezért a HPA tengelyének egy másik alkotóeleméből kell származnia. A mellékvese-elégtelenség kezelésének és az újszülött kimenetelének összefüggésére vonatkozó adatok korlátozottak, 56, 58, anélkül, hogy a közvetlen újszülött periódusa után tanulmányoznák az eredményeket. Bár a glükokortikoid terápia nem eredményezett semmilyen káros hatást, az eddigi vizsgálatok nagyon keveset mutatnak.

Újszülöttek relatív AI-ját kell kezelnünk?

Noha a koraszülöttek és az újszülöttek alacsony kortizolszintje összefüggésbe hozható például hipotenzióval, gyulladással és bronchopulmonalis dysplasiaval, jelenleg nincs elegendő bizonyíték a glükokortikoidok rutinszerű alkalmazásának alátámasztására ezeknél a betegeknél. Ugyanakkor a klinikusok gyakran találkoznak olyan kritikus betegségben szenvedő gyermekekkel, akiknek kardiovaszkuláris elégtelenségük és hipotenziójuk van, ez az állapot negatív következményekkel is jár. 62, 63, 64, 65, 66, 67 A hipotenzió jelenlegi terápiája főleg térfogatnövelőkből és vazopresszorokból áll, amelyek csak a tünetet kezelik. Ha e gyermekek némelyikében a hipotenzió etiológiája relatív mellékvese-elégtelenség, a hidrokortizon-kezelés megfelelőbb lenne. További vizsgálatra van szükség annak értékelésére, hogy a mellékvese-elégtelenség esetén alkalmazott hidrokortizon-helyettesítő terápia megfelelőbb-e a hipotenzió kezelésében. Bár további vizsgálatokra van szükség vazopresszor-rezisztens hipotenzióban szenvedő csecsemőknél, szívelégtelenség jeleivel együtt, az orvos fontolóra veheti a következő kezelést.

Koraszülöttek

A csecsemők kifejezés

A rendkívül koraszülöttektől eltérően ezek a csecsemők nem lehetnek hajlamosak a bél éretlenségével járó spontán gasztrointesztinális perforációra. Ha figyelembe vesszük a hidrokortizont, mintát kell venni a kortizolra, és 1 mg kg -1 vizsgálati dózist adhatunk. Ha a vérnyomás 2-6 órán belül emelkedik, további 0,5 mg kg -1 adagokat adhatunk 6-8 órás intervallumokban a csecsemőknél a hidrokortizon valószínűleg rövidebb felezési ideje miatt, amint azt nagyon kevés vizsgált gyermeknél látták . 73.

A csecsemők és a koraszülöttek kezelésének ideális időtartama nem ismert. Azoknál a csecsemőknél, akiknél a relatív mellékvese-elégtelenség oka lehet a méhen kívüli életre való áttérés, a probléma időtartamának viszonylag rövidnek kell lennie. A hidrokortizon 48–72 óra elteltével abbahagyható, és ellenőrizhető a gyermek kardiovaszkuláris állapota. A rendkívül koraszülött csecsemők éretlenségük miatt hosszú ideig nem megfelelő mellékvese funkcióval rendelkezhetnek; Ez azonban szintén ismeretlen, és a cél a kezelés időtartamának minimalizálása, 3-5 nap múlva történő leállítás és a szív- és érrendszeri funkció monitorozása kell, hogy legyen.

következtetés

Összefoglalva: a kritikus betegségek relatív mellékvese-elégtelensége jól dokumentált entitás más populációkban. Az újszülötteknek egyedülálló okaik vannak a relatív mellékvese-elégtelenség megtapasztalására, és egyre több bizonyíték támasztja alá annak koraszülött és újszülött betegeknél való fennállását. Amíg azonban nem áll rendelkezésre több információ a legjobb diagnosztikai módszerekről, javallatokról, a kapcsolódó eredményekről, a glükokortikoid terápia hatékonyságáról és biztonságosságáról, a beteg újszülötteket körültekintően kell kezelni, a lehető legalacsonyabb dózist alkalmazva a lehető legrövidebb ideig.

közzététel

A szerzők nem jelentenek be összeférhetetlenséget. Ez a cikk egy konferencia eredménye volt, amelyet a Dey, LP támogatott.