Orvosi szakértői cikk

  • Járványtan
  • Okoz
  • Kockázati tényezők
  • Patogenezis
  • Tünetek
  • Bonyodalmak és következmények
  • Diagnosztika
  • Kezelés
  • Kivel szeretne kapcsolatba lépni?
  • Megelőzés
  • Előrejelzés

A test humorális immunitásának része a vérantigének rendszere. Így az eritrociták plazmamembránjában a glikoprotein egy korpuszkuláris antigén, amelynek csaknem ötven Rh konfliktusa terhesség alatt gyakran képes D Rh (Rh) agglutinogént kiváltani vagy agglutinogént kiváltani.

rhesus

[1], [2], [3], [4]

Járványtan

Feltételezzük, hogy a negatív Rh tényező nem képviseli az európai népesség több mint 15% -át, azaz körülbelül egy tized leendő anya - Rh-.

Baszkföldön a negatív típusú Rh vér előfordulása 35%; Afrikaiak - 4%; a közép-keletiek számára - 2-4%; Délkelet-Ázsia és az ázsiai-csendes-óceáni régió népessége - kevesebb mint 1%.

Az Egyesült Államok hivatalos adatai szerint a Ph- a fehérek 16-17% -ában, az afroamerikaiak 7-8% -ában, az amerikai indiánok 2-3% -ában van meghatározva. Ebben az esetben az Amerikai Terhességi Szövetség szakértői szerint az Rh-inkompatibilis terhességek, amelyek isoimmunizációhoz (alloimmunizációhoz) és Rh-konfliktushoz vezetnek, az ország összes terhességének csaknem 20% -át teszik ki. 100 gyermekből 13 házasságban Rh-val rendelkező anyák születtek - Rh + -tól származó apáktól; ezer csecsemő közül egy magzati hemolitikus betegségben születik.

Európában az újszülöttek körülbelül 13% -át fenyegeti a rhesus inkompatibilitás veszélye, és fele szövődményekkel jár, de a megelőző kezelésben ez az arány nem haladja meg az 1% -ot.

A terhesség alatti ABO vércsoport konfliktusának kockázatát különböző forrásokból, különböző módon becsülik meg: 2% -ról 16% -ra.

[5], [6], [7], [8], [9]

A rhesus konfliktus okai

Az anya és a magzat közötti Rh-összeférhetetlenség kialakulásának feltételei, a terhesség alatt nincs ok a rhesus-konfliktusra, tekintettel arra, hogy egy terhes nő vérében Rh negatív (Rh-), nevezetesen a születendő gyermek, valamint apja pozitív (Rh +) ).

Noha a lakosság nagy részében Rh + van, ez az agglutinogén D (CD240D differenciálódási klaszter), amely nagyfokú immunogenitással rendelkezik, néhány ember vérében egyszerűen hiányzik. Ez egy recesszív tulajdonság, amelyet az RhHD vörösvértest transzmembrán fehérjét kódoló RHD gén d-allélja örököl.

A D-antigén jelenléte a születendő gyermek vérében magzati inkompatibilitást és anya-Rh konfliktust okoz. A gyermek Rh faktorának örökségét és a rhesus konfliktus valószínűségét grafikusan mutatja a táblázat:

Rhesus anyai tényező

Rhesus apa faktor

A gyermek rhesus faktora

A rhesus-konfliktus valószínűsége

Ph + (75%) vagy Ph- (25%)

A terhesség 50% -ában Ph + a Ph 50% -ában-

A terhesség 100% -ában Ph-

Rh vérfaktor - az egyik legfontosabb ABO vércsoport, és kiemelkedő jelentőségű nemcsak a szülészetben. Konfliktus Rh vérátömlesztés akkor fordulhat elő, ha Rh-vérrel donor Rh-vérátadó donor szenved. Ez antitestek termeléséhez vezet a vörösvértest antigének ellen, és hiperreaktivitást nyújt humorális immunitást (szenzibilizációt) hoz létre, amely a vérplazma és az eritrociták agglutinációval történő későbbi transzfúziója után teljes transzfúziós áramot indukál.

Ezenkívül összeférhetetlenség konfliktusként merülhet fel az ABO vércsoportban. Ez a rendszer lehetővé teszi az eritrocita antigén antitestek alkalmazását, amelyek szerint az endogén alloagglutininek a következők: G-globulin antigének A (α-agglutininek) vagy B (β-agglutininek). Bármely terhesség alatt előállíthatók, beleértve az elsőt is. Az Rh antitestek Rh rhesus konfliktusban történő termelésétől eltérően nincs szükségük egy második konfliktusban lévő terhesség ingereire, vagyis a test szenzibilizációs faktorára.

Ez az ABO vércsoportokra vonatkozó táblázat ötletet ad a gyermekek vércsoport örökléséről, valamint az anya és az apa vércsoportjainak kombinációiról, amelyek az anya és a magzat összeférhetetlenségét okozzák. Emlékezzünk arra, hogy a nulla vércsoport (0) megfelel a hagyományos I, A-II, B-III és AB-IV csoportnak.

Anya vércsoportja

Atyai vércsoport

A gyermek vércsoportja

Legfeljebb 50%

Legfeljebb 50%

Legfeljebb 50%

Legfeljebb 50%

Legfeljebb 50%

Legfeljebb 50%

Mint látható, az Rh-negatív betegek akár 30% -ánál sem mutatkoznak izoszerológiai inkompatibilitás jelei, még akkor sem, ha jelentős mennyiségű Rh-pozitív vér jut a véráramba.

Az első terhesség utáni Rh-érzékenység kockázata egyidejűleg csökkenti az ABO vércsoport inkompatibilitását (kb. 5%), ami feltételezett hematológia, az inkompatibilis vörösvérsejtek gyors kihasználását eredményezheti, és következésképpen csökkentheti a D-antigéntartalomra gyakorolt ​​általános hatást.

[10], [11], [12], [13]

Kockázati tényezők

Az anya és a magzat Rh-pozitív vére közötti tényleges negatív Rh-faktor, valamint a nulla vércsoport és az A vagy B vércsoport mellett a gyermek apa, a szülészorvosok ezekre a kockázati tényezőkre hivatkoznak az érzékenység és az azt követő Rh konfliktus kialakulása, hasonlóan a korábbi vetélésekhez: méhen kívüli vagy sikertelen abortusz; A rhesus konfliktus abortusz után, a placenta megszakadása után alakul ki; Rhesus konfliktus születés után és császármetszéssel történő szülés után; invazív prenatális diagnosztikai eljárások után (amniocentézis, magzatvíz kerítés a kutatáshoz és még sok más).

Az Rh-konfliktusok jelentős kockázata anamnézisében a terhes vérplazma Rh + transzfúziója, valamint a tompa hasi sérülések (súlyos zúzódások) tünetei.

A klinikai megfigyelések szerint a terhesség 15-50% -ában a magzatvezető méhen belüli vérzés figyelhető meg, gyakoriságuk a terhesség fejlődésével növekszik, és a legtöbb esetben a szülés során következik be.

A helyzetet bonyolítja a transzplacenta jelentős mennyiségű vérzése és az anyák nagyon magas fokú immunreaktivitása.

[14], [15], [16], [17], [18]

Patogenezis

Az embrió és a magzat keringési rendszeréből származó Rh + -ból származó vér bejuthat egy Rh-ban szenvedő anya véráramába, amelyet az orvosok embrió vörösvértestek transzplacentális átjárásának neveznek. Az Rh konfliktus patogenezise az, hogy a D-antigén hiánya az anya vérében választ vált ki az anya testében való jelenlétére, amely allergiás az RhD-IgG antitest vérszerű szenzibilizációjára.

Az Rh-faktor fő immunglobulinja az IgG, amely az összes szérum antitest-izotípus csaknem 80% -át teszi ki, amelyek másodlagos immunválaszt adnak. Minél nagyobb a magzati eritrociták felszínén a D-antigén sűrűsége és antigéndeterminánsai, annál hangsúlyosabb az anyai immunválasz - izoimmunizáció (izoszerológiai inkompatibilitás vagy alloimmunizáció). Olvassa el a Rhesus-szenzibilizáció a terhesség alatt című cikket is

A tényleges és az összes következő terhesség alatt az antitestek képesek behatolni a magzati vérbe, és ha a szint elég magas, antigén-antitest komplexek képződnek Rh-pozitív magzati vörösvérsejtekkel, és a csecsemő vörösvértestjeinek hemolízise (pusztulása) következik be a vér. A magzat magzati hemolitikus vérszegénysége Rh konfliktussal alakul ki.

Ugyanakkor az első terhesség alatti rhesus-konfliktus általában nem veszélyeztetett, és a szülők Rh-tényezőinek különbsége nem okoz problémát a gyermek egészségével. Az immunológusok azt tulajdonítják, hogy a megfelelő antitesteknek egyszerűen nincs idejük előállítani (emlékezzünk a terhesség időszakára természetes fiziológiai immunszuppresszióval) az elsőszülött jövőbeli anyában tartására. Ez azonban csak akkor állhat fenn, ha a terhesség alatt nem voltak konkrét körülmények (amelyek a Kockázati tényezők részben találhatók).

A legtöbb esetben rhesus konfliktus volt a második terhességben, Rh konfliktus a harmadik terhességben stb. Rendelje hozzá azt a tényt, hogy az izoimmunizáció idővel bekövetkezik: Rh-ban szenvedő nő vérében - már elegendő antitest képes megtámadni a csecsemő vörösvérsejtjeit. És a problémák minden alkalommal súlyosabbak lehetnek. A kockázat a sokféleséggel növekszik, mivel az ikrek terhessége során kialakul a Rhesus-konfliktus - Rh öröklődő apa esetében +.

[19], [20], [21], [22]

A rhesus konfliktus tünetei

Azonnal meg kell jegyezni, hogy a terhes nők Rh-konfliktusának tünetei nem állnak rendelkezésre, vagyis a kismama nem mutat izoimmunizációt, és rhesusa nem mutat inkompatibilitást magával a gyümölccsel. És a terhesség folyamata fiziológiai konfliktus esetén rhesussal gyakorlatilag nem különbözik a Rh + -val rendelkező nők terhességétől. A terhességre jellemző hormonális háttér is megváltozik, Rh-konfliktus toxikózisa vagy a lágyrészek duzzanata nem erősödik stb.

De a Rh-konfliktusú terhesség kezelése szülész-nőgyógyászt igényel, nem csak szakértelmet, hanem maximális figyelmet kell fordítani a kismama állapotára és a várandós nő következetes végrehajtására, az összes receptet, különösen a vérvizsgálatok időben történő leadására. Mivel az egyetlen objektív bizonyíték a felmerülő problémákra - megnövekedett Rh-konfliktusú antitestek, amelyek a leendő anya testében kezdenek termelődni a magzat vérében lévő D-antigénen (lásd alább - Diagnózis a terhesség Rh-konfliktusában).

A rhesus konfliktus a korai terhességben (6-8 hét) lehetséges, mivel a magzati vér az embrió méhbe történő beültetése után körülbelül három hétig kezd fejlődni, és a korai fázisban a vörösvérsejtek membránján azonosított Rh-antigén 40 nappal azután fogantatás.

Az RhD IgG antigénre adott tipikus kezdeti válasz lassú, néha öt-hat hónap múlva jelentkezik. Ebben az esetben a Rhesus-konfliktust a terhesség késői szakaszában diagnosztizálják. De a következő terhességekben az anyai antigének hatása a magzati eritrocitára 4-8 héttel korábban kezdődik.

A második trimeszter végén kialakuló Rh-konfliktus kialakulásával kapcsolatos releváns szakmai aggodalmak polihidramniót (megnövekedett magzatvíz-térfogatot) okoznak, ami jellemző a Rh-szenzibilizációra és a magzati magzati fejlődés erythroblastosisára.

Általában Rh-konfliktusban születnek (más patológiák miatt ellenjavallatok hiányában) természetesek. Ha azonban a gyermek súlyos állapotban van, akkor az Rh-konfliktus esetén az előírt császármetszést írják elő (37. héten). De mindkét esetben tilos a Rh-konfliktusú szoptatás.

A magzat Rh-konfliktusának kialakulásának első jeleit az állapot belső szerveinek, például a lépnek, a májnak, a szívnek ultrahangjával lehet meghatározni (fokozni fog). Lehet erősebb placenta is, és az ultrahang a folyadék felhalmozódását mutatja a magzat hasában.

Bonyodalmak és következmények

Kétségtelen, hogy a Rhesus vallomás terhesség alatti legsúlyosabb és életveszélyesebb következményei és szövődményei átjutnak a baba testén.

A gyermekre gyakorolt ​​következmények (mint a magzati fejlődés, az újszülöttkori és a gyermekkori időszakban) IgG által közvetített hematológiai rendellenességekben nyilvánulnak meg:

  • újszülött vagy magzati eritroblasztózis hemolitikus betegsége (P55 ICD-10-ben);
  • A magzat és az újszülött Rh-izoimmunizációja (P55.0 az ICD-10 szerint);
  • A magzat és az újszülött AB0-izoimmunizációja (P55.1 az ICD-10 szerint).

Vérszegénység Rh-konfliktussal, szívelégtelenséggel és hydrocephalusszal - a magzat fejének, a test lágyrészeinek, a mellhártya és a szívburok folyadékgyülemének és az ascitesnek a szubkután szövetei. Súlyos esetekben a hemolízis extramedulláris hematopoiesishez és a magzati eritrociták retikuloendotheliális clearance-jéhez vezethet - csökken a hepatosplenomegalia és a májműködés (ami csökkenti a vérfehérje-termelést).

A kissé megemelkedett szérum bilirubinszintet szemlélteti az a tény, hogy a sárgaságot Rh-konfliktusú újszülöttekben, de a bilirubinszintet (vörösvértest pigment, hemolízis terméke) folyamatosan ellenőrizni kell.

Az Rh-konfliktus újszülöttjeinél a lényegesen magasabb bilirubin kerniktert okozhat (P57.0 ICD-10), ami önmagában nemcsak a bőr és a fehérek sárgulásának, izommerevségnek, görcsöknek, etetési nehézségeknek és egyebeknek nyilvánul meg.

Az újszülöttkori nem konjugált hyperbilirubinemia agykárosodáshoz és részleges diszfunkcióhoz vezethet. Ennek oka a magas vér bilirubin-koncentráció neurotoxikus hatása a szürkeállományra. A kár lehet kisebb vagy végzetes, ami végzetes eredményhez vezethet.

A terhesség alatti rhesus konfliktus következményekkel jár az anyára nézve. Először is, az RhD IgG antitestek kifejlődése az egész életen át folytatódik, és negatív hatással van minden későbbi terhességre - ha a leendő gyermek Rh faktora pozitív. Ez pedig a magzat és az újszülött magzati eritroblasztózisának súlyosabb lefolyását fenyegeti.

Másodszor, a magzati ödéma miatt a terhesség első hónapjaiban az abortuszok gyakran fordulnak elő Rh-konfliktusban. A magzati magzati halált - stagnáló terhességet a rhesus konfliktus miatt - a szülésznők az esetek 8-10% -ában rögzítik.

Az IVF egyébként Rh-konfliktus esetén is előfordulhat, de a terhességnek ugyanazok a problémái lehetnek, mint a természetes fogamzásnál.

[23], [24]

A rhesus konfliktus diagnosztizálása

A vércsoport- és Rh-faktoranalízissel egyszer foglalkozunk - a terhesség előtti terhesség klinikájának első látogatásakor. Ha a nők Rh negatívak, a gyermek apjának vérvizsgálatot is kell végeznie az Rh pontos meghatározása érdekében.

A terhesség alatti rhesus vallomás diagnózisát az anya vérének számos laboratóriumi vizsgálata alapján állapítják meg.

Az Rh-konfliktusos vérvizsgálat a Coombs antiglobulin teszt, amely egy terhes nő vénás vérét vizsgálja; ez az elemzés lehetővé teszi a magzati D-antigén elleni anyai szérum antitestek kimutatását, és pozitív eredménye a rhesus inkompatibilitásának jele. Rh-konfliktusú újszülötteknél ezt az elemzést közvetlenül a születés után végezzük a hemolitikus vérszegénység kimutatására.

Milyen héten tesztelik az Rh-konfliktust? A szülész-nőgyógyász első látogatásakor a Rh-ban szenvedő terhes nők külön számlára kerülnek, és ajánlást kapnak az antitestek vérelemzésére a rhesus-konfliktusban. 7-8 hétre kell benyújtani.

Rendszeresen meghatározza az Rh-konfliktus titerét, az orvos figyelemmel kíséri az Rh-szenzibilizáció fejlődését és annak intenzitását. Ha a kezdeti eredmény negatív (az elemzés nem mutatta ki az IgG-anti-D antitestek jelenlétét), akkor a terhesség 20. hetében meg kell ismételni. A következő 10 hét során a titreket négy hetente határozzák meg; a 30. és a 36. hét között - kéthetente egyszer; az elmúlt hónapban - hetente.

Az alábbiakban egy táblázat található Rh konfliktusban RhD IgG antitest titerekkel (a mutatók standard értelmezésével):

Terhes nő reusszenzibilizációját észlelik.

Az Rh-szenzibilizáció fokozott szintje, amely nem igényel invazív diagnosztikai beavatkozást

A magzat fokozott kockázata; meg kell vizsgálni a magzatvizet (amniocentézis)

Méhen belüli hemolízis és a magzati hydrocephalus kialakulása, a magzat halálának magas kockázata; A bilirubinhoz az amniocentézis és a köldökzsinórvér elemzése szükséges.

Megköveteli a véráramlás dopplerometriáját a magzat középső koponyaűri artériájában; szükség lehet a terhesség megszakítására vagy a korai szülésre

A köldökzsinór vérvizsgálatát a magzat vércsoportjának és rhesusának meghatározására végzik; hematokrit; a vér hemoglobin-, bilirubin- és ferritinszintje, valamint az albumin, a retikulociták, a vérlemezkék és a neutrofilek mennyisége. Szükség lehet a magzatvíz bilirubintartalmának elemzésére.

Az instrumentális diagnózis magában foglalja a dopplerográfiát, a véráramlás sebességének dopplerometriáját (a magzat szívében, köldök- és intrakraniális artériájában); CTG-t (kardiotokográfiát) végeznek a magzati szív munkájának értékelésére.

A 18. héten kezd ultrahangot Rh konfliktus - legalább ötször-hatszor, és ha szükséges, és figyelemmel kíséri a magzat állapotát, ne hagyja ki a súlyosbodását (növekvő ödéma), és kerülje az ilyen intézkedéseket, a terhesség idő előtti megszakítását - abortusz konfliktus esetén Rh.

[25], [26], [27], [28], [29]