Tartalom
- 1 Kórélettan
- 2 Felszíni thrombophlebitis
- 2.1 Okok
- 2.2 Klinikai következmények
- 2.3 Diagnosztika
- 2.4 Kezelés
- 3 Mély vénás trombózis
- 4 Kórélettan
- 5 Kockázati tényezők
- 5.1 Veleszületett hajlam
- 5.2 Szerzett hajlam
- 6 Klinikai következmények
- 7 Bonyodalmak
- 8 Vizsgálati módszerek
- 9 Kezelés
- 9.1 Antikoaguláns terápia
- 9.2 Thrombolysis
- 9.3 Caval szűrő
- 9.4 Sebészeti terápia
- 9.5 Megelőzés
- 10 Differenciáldiagnosztika
- 11 Hivatkozások
- 11.1 Kapcsolódó cikkek
- 11.2 Külső linkek
- 11.3 Hivatkozások
Tromboembóliás betegségnek (TEN) nevezik trombofil állapotok csoportja és következményeik:
- artériás trombusok és embólia,
- thrombophlebitis,
- mélyvénás trombózis, postphlebitikus szindróma, tüdőembólia,
- DIC,
- mesenterialis érelzáródás.
Szűkebb értelemben a TEN elsősorban mélyvénás trombózis (a DK mélyvénái) és szövődményei (tüdőembólia, posztflebitikus szindróma).
Kórélettan
- Virchow triádja - falkárosodás, a véráramlás lassulása, hiperkoagulálhatóság,
- a trombózis vérlemezke-tapadással, fibrin-lerakódással kezdődik - fehér trombus,
- egy fehér trombus bezárhatja a lumenet és pangó vért hozhat létre vörös trombus,
- a trombózis stimulálja a fal gyulladását, ami a trombus fibroblasztos szerveződéséhez vezet - néhány hét múlva spontán rekanalizáció léphet fel, de a szelepek továbbra is sérültek.
Felszíni véna thrombophlebitis
Felszíni thrombophlebitis (thrombophlebitis superficialis) a trombózis és a vénás fal gyulladásának kombinációja.
Okoz
Ennek eredményeként merül fel hosszú távú kanülezés, mechanikus irritáció vagy endoteliális irritáló anyagok infúziója következtében. Gyakran előfordul kórosan megváltozott vénában (varix) vagy közben szisztémás betegségek (Bürger-kór, kollagenózisok, rosszindulatú daganatok). A thrombophlebitis lehet az egyik tünet TÍZ. Ritkábban a bakteriális etiológia gyulladása.
Klinikai következmények
Úgy tűnik vörösség és fájdalmas beszivárgás a véna során, az ér körüli terület az helyben melegebb, gyakran általános tünetek is - hőmérséklet.
Diagnosztika
A thrombophlebitis klinikai vizsgálattal diagnosztizálható a helyi gyulladásos megnyilvánulások szerint. A hatókör és az esemény szonográfiailag meghatározható. a mélyvénák jelenlegi érintettsége.
Kezelés
- az ok megszüntetése (infúzió),
- hideg borogatások és kenőcsök heparinnal,
- NSAID-k teljes vagy helyi beadása,
- kompressziós bélés.
Az immobilizáció nem szükséges, az embolizáció nem fenyeget.
Mélyvénás trombózis
Mélyvénás trombózis (phlebothrombosis) egy vérrög (trombus) képződése a mélyvénás rendszerben, amely elzáródáshoz vezet - a vénán keresztüli véráramlás korlátozása.
A mélyvénás trombózis elsősorban a mélyvénás rendszert érinti (sípcsontvénák, poplitealis véna, femorális véna a magas iliaci trombózisig). Ez a tüdőembólia leggyakoribb oka. Ezzel szemben a felületes vénás trombózis, amely általában gyulladással - thrombophlebitis - társul, nem vezet tüdőembóliához.
Kórélettan
Normális körülmények között egyensúly van a testben a trombus kialakulása és feloldódása között. A trombózis kialakulásához általában kiváltó ok szükséges. A csapadék képződése tehát a fentiekben említett feltételek egybeesésével függ össze Virchow triádja:
- a hemodinamika változásai - mechanikus kompresszió, jobb szívelégtelenség, aneurysma,
- az intima integritásának megsértése - mechanikus érkárosodás, gyulladás, immunokomplexek, arteriosclerosis,
- trombofil állapotok - a pro- és antikoaguláns faktorok egyensúlyhiánya (a véralvadási faktorok koncentrációjának növekedése a plazmában), a koagulációs faktorok mutációi (az V. faktor leggyakoribb és legismertebb Leiden-mutációja).
Kockázati tényezők
Vannak olyan betegek csoportjai, amelyeknél fokozott a trombusképződés kockázata, de még ilyen helyzetekben is gyakran szükséges sértés (immobilizáció, trauma, fertőzés) a trombus kialakulásához.
Veleszületett hajlam
- Néhány alvadási faktor emelkedett szintje (II, VIII),
- csökkent fehérje C, protein S vagy antithrombin III szint,
- Leiden-mutáció,
- protrombin mutációk, dysfibrinogenemia, csökkent plazminogén vagy plazminogén aktivátorok szintje,
- hiperhomociszteinémia.
Szerzett hajlam
- Kiszáradás - idősek,
- csökkent mozgás és a vér kiáramlása a vénákból - hosszú menet, hosszú repülés (turistaosztály szindróma), hosszú ideig állva ül,
- dohányzó,
- bármilyen okból történő mozgásképtelenség,
- rák (paraneoplazia - thrombophlebitis migrans hasnyálmirigyrákban és kissejtes tüdőrákban [1]),
- sebészeti beavatkozások - különösen kiterjedt hasi műtétek, onkoszebészeti eljárások,
- ortopédiai eljárások - különösen a TEP ízületcserék,
- hormonális változások - a progeszteron prokoaguláns hatása,
- hormonális fogamzásgátlás: ösztrogén + progeszteron származék,
- terhesség (2. és 3. trimeszter), gyermekágyi,
- mesterséges anyagok - szárnyak, stentek,
- sérülés,
- fertőzés,
- központi vénás katéter (különösen a subclavia trombózis kockázata),
- antifoszfolipid szindróma,
- idősebb kor, elhízás.
Klinikai következmények
- sziget - a vénás rendszer végtagból történő elvezetésének rendellenessége okozza,
- fájdalom lehetetlen mozgásig, az alsó lábszár mélyvénáinak trombózisa esetén a láb fájdalmas dorsiflexiója (Homans-jel), talpi jel (a növény fájdalmas tapintása),
- a felszíni vénás rendszer fokozott kitöltése, amelynek több vért kell kiürítenie,
- a végtag élénk színezése,
- a végtag perifériás pulzációi általában megmaradnak (a mélyvénás trombózis nem befolyásolja az artériás ágyat, de a duzzanat miatt nehezebben érezhetők).
A felső végtag vénás trombózisának képe (például subclavia vénák) hasonló képet mutat - duzzanat, fájdalom, a felszíni vénák (cephalica, bazilika) fokozott kitöltése, leggyakrabban kialakult vénás katéterekkel fordul elő.
Bonyodalmak
A trombus felszakadásával és a jobb szíven keresztül a tüdőbe és annak ágaiba juttatásával létrejön tüdőembólia. Ez csökkenti a kapillárisok és az alveolusok hatékony érintkezési területét (csökkent a gázcsere a tüdőben). Ha a foramen ovale egyidejűleg a jobb pitvarban van, paradox embolizáció léphet fel a szisztémás keringésben.
A vénás rendszerben fennáll a vénás szelep diszfunkciójának és az azt követő vénás magas vérnyomásnak és vénás elégtelenségnek a kockázata hosszú ideig.
Vizsgálati módszerek
- Történelem - korábbi trombózisokat keresünk a betegben és családjában (tüdőembólia), nőknél ismétlődő megmagyarázhatatlan abortuszokról (→ antifoszfolipid szindróma) kérdezünk, a fenti kockázati tényezőkről is kérdezünk,
- fizikális vizsgálat - a végtag alapos vizsgálata (hőmérséklet - normál vagy melegebb, átmérő - megnagyobbodott végtag az érintett végtagban, szín - normális vagy vörösség, fokozott felszíni vénák kitöltése, perifériás pulzáció - fenn kell tartani), Homans jel (a növény fájdalmas dorsiflexiója ), talpi jel (fájdalmas tapintásos növényes),
- képalkotó módszerek
- duplex szonográfia - első választási módszer, non-invazív, olcsó, vénás rendszer a végtag teljes hosszában leképezhető,
- venográfia - kontrasztanyag alkalmazása a vénás rendszerbe - a várható trombózis előtt hátrány a vizsgálat invazivitása,
- CT angiográfia - különösen akkor, ha az iliofemoral és intrathoracicus vénák vénás trombózisát gyanítják,
- laboratóriumi vizsgálat - D-dimerek.
Kezelés
Az erőfeszítés az minimalizálja az embólia kockázatát, megakadályozza a trombózis terjedését a megkönnyítik az oldódást már kialakult trombák. Mentjük a beteget Trendelenburg pozíciók és kezdeményezzen antikoaguláns terápiát.
Antikoaguláns terápia
- Kis molekulatömegű heparinek (LMWH) - különösen népszerűek a trombózis megelőzésére a műtét előtt (alatt és után), terhes nőknél is előnyben részesítik őket (a warfarin ellenjavallatai esetén). Az adagolást a kockázat mértékének és a testtömegnek megfelelően ellenőrzik, vagy az anti-Xa aktivitást ellenőrzik,
- frakcionálatlan heparin - nem szövődményes trombózis esetén a második választott gyógyszer, a szövődmények gyanúja (embólia) esetén előnyösebb. APTT monitorozás (terápiás érték 60-90 s),
- warfarin - járóbetegeknél a trombofil állapotok hosszú távú kezelésére előnyben részesített gyógyszer, hátránya a terápiás szintek több napos (4-7 napos) indukciós intervalluma. Ezért javasoljuk, hogy a warfarin-terápia megkezdését alacsony molekulatömegű heparinokkal kombinálják. A warfarin adagját fokozatosan emelik, és fordítva, a heparin adagját addig csökkentik, amíg teljesen le nem állítják - az elért INR alapján, amelynek 2-3-nak kell lennie.,
- NOAC - Jelenleg az LMWH p.o. 1. napjától adható be. rivaroxaban vagy apixaban, amelyeket nem kell ellenőrizni.
Thrombolysis
A trombolízis egy túlzott módszer, amelyet a magas vénás trombózis esetén preferálnak, ahol fennáll a hatalmas tüdőembólia (csapkodó trombus) kockázata, fiatalabb betegeknél a központi idegrendszeri vérzés veszélye nélkül. Használt szöveti plazminogén aktivátor (rt-PA, altepláz).
Caval szűrő
Azoknál a betegeknél, akiknek a korábbi kezelése ellenjavallt, bevezetünk egy kavális szűrőt. Ez egy kosár, amelyet leggyakrabban az alsó vena cava-ba helyezünk, hogy trombustöredékeket kapjunk el benne és ezáltal megakadályozzuk az embolizációkat. A szűrő endovaszkulárisan van behelyezve, és lehet ideiglenes vagy tartós. A jugularis vénán keresztül vezetik be röntgenkontrollal, a vénás vénák szája alatt.
Sebészeti terápia
Fogarty katéter thrombectomia a végtag perifériájából származó trombus expresszióval hatékony, de nem akadályozza meg a poszt-trombotikus szindróma kialakulását. A fő jelzés az phlegmasia coerulea dolens és a közelgő gangréna, amikor gyors véráramlás szükséges. Előnyös trombektómiát végezni általános érzéstelenítésben PEEP alkalmazásával, hogy megakadályozzuk az embolizációt a katéter behelyezése során.
Az alsó vena cava megszakadása a tüdőembólia kezdetekor, valamint antikoaguláns terápia során végeztük. Vagy az alsó vena cava-t a vénás vénák alatt (cavoligature) ligálták, vagy több csatornára osztották, több varrattal (cavoplication), vagy speciális bilincseket töltöttek be.
Megelőzés
Nem farmakológiai szempontból az elegendő fontos hidratáció, Az LTV hosszú távon ellenjavallt kötözés.
A farmakológiai út antikoaguláns terápiához vezet, a leggyakrabban warfarin (megelőzően) és kis molekulatömegű heparin, vagy frakcionálatlan heparin (fenyegető trombózis esetén).
Differenciáldiagnosztika
A phlebothrombosis az általában egyoldalú, kétoldalú nagyon ritka.
- sziget végtagok - felszíni vénák érintettsége, krónikus vénás elégtelenség, lymphedema, erysipelák, sérülés utáni duzzanat,
- fájdalom végtagok - sérülés után, neurológiai (vertebrogén, perifériás ideg neuropathia), akut artériás elzáródás (figyelem - akut állapot, nincs pulzálás!).