Tomáš Šálek,
Jana Obertová
A gyomorrák legfontosabb kezelési módja továbbra is a műtét, amely önmagában lehetőséget nyújt a beteg gyógyítására. A sugárterápiát és a kemoterápiát vagy műtéttel kombinálva, vagy olyan betegnél alkalmazzák, akinek a beteg nem rezekálható. A gyomorrákos betegek prognózisa a betegség stádiumától függ. Az elmúlt évtized adatai csak a lokalizált betegségben szenvedő betegek körülbelül 20% -áról szólnak a diagnózis idején. A gyomorrákos betegek relatív 5 éves túlélése 21%, és a betegség stádium szerinti túlélését a táblázat mutatja (1. táblázat). A kemoterápia továbbra is a választott kezelési módszer marad a betegség terjesztési szakaszában, ahol a sugárterápiát és a műtétet csak bizonyos körülmények között alkalmazzuk pallérként. Számos citosztatikus gyógyszert teszteltek a gyomorrák kezelésében az elmúlt évtizedekben (2. táblázat). A szisztémás terápia hatékonyságának problémájáról főleg a 80-as és 90-es években tárgyaltak, amikor az elért terápiás válaszok kis százaléka és a kezelt betegek gyenge túlélése miatt kemoterápia az ún. BSC (legjobb szupportív ellátás).
A vizsgálatok eredményeit a 3. táblázat mutatja. Ezek az eredmények egyértelműen megmutatták a kemoterápia fontosságát az előrehaladott gyomorrák kezelésében, és támogatták az adjuváns kemoterápia alkalmazását multimodális gyomorrák terápiás program részeként is.
Monokemoterápia
gyomorrák
Az 5-fluorouracil továbbra is a legtöbbet vizsgált és leggyakrabban használt gyógyszer a gyomorrák kemoterápiájában. Az elért terápiás válasz körülbelül 20%. Az 5-fluorouracilt különféle kezelési módok részeként adják be bolus injekcióként 5 egymást követő napon keresztül 3-4 ill. 5 hetes intervallumok; bolus injekció hetente egyszer vagy folyamatos infúzióként. A szájon át fluorozott pirimidinek, például az UFT, az S1 és a kapecitabin ugyanolyan hatékonyak, mint a parenterálisan beadott készítmények, de előnyösen minimális toxicitással. A mitomicin C daganatellenes antibiotikumot az 1970-es évek óta intenzíven tanulmányozták. Előrehaladott gyomorrák esetén körülbelül 30% -os hatékonyságról számolnak be. A készítmény fő toxicitása a mielotoxicitás és a hemolitikus-urémiás szindróma kockázata.
1. táblázat: Gyomorrákos betegek kezelése és túlélése
5 éves teljes túlélés (%)
+/ - kemoradioterápia neoadjuváns kemoradioterápia
6. táblázat: REAL-2
ECF epirubicin-ciszplatin-5FU, EOF epirubicin-oxaliplatin-5FU,
ECX epirubicin-ciszplatin-kapecitabin, EOX epirubicin-oxaliplatin-kapecitabin
Adjuváns és neoadjuváns kezelés
A gyógyító reszekció ellenére a betegek több mint 50% -a visszatér. Az adjuváns vagy neoadjuváns terápia megkísérli befolyásolni ezt a hátrányos tényt.
Sajnos az adjuváns kemoterápia előnyeit vizsgáló számos klinikai tanulmány alulméretezett a túlélési előnyök bizonyítására és az elavult (hatástalan) kemoterápiás kezelések alkalmazására. Mindazonáltal a metaanalízis a halálozás kockázatának kismértékű csökkenését (12-18%) mutatta az adjuváns kezelés során a kezelés nélküli kontrollhoz képest.
Egy nagy, randomizált, III. Fázisú (556 beteg) SWOG 9008/INT 0116 vizsgálat kimutatta, hogy az általános túlélés jelentős előnye mutatkozott az adjuváns kemoradioterápia javára az egyéni műtéti reszekcióhoz képest az IB-IV, M0 stádiumban (az átlagos túlélés mediánja 35 vs. 26 hónap, 6- éves nyomon követés, p = 0,01). Bár a vizsgálatnak elegendő ereje volt a túlélési különbségek kimutatására, az eredményeket óvatosan veszik, figyelembe véve a módszertant: hiányosságok a műtéti eljárás kontrolljában (a betegek csak 10% -ának volt D2-reszekciója, és legfeljebb 54% -uknak sem volt D1-esük. reszekció), régi sugárterápiás kezeléstervező modellek, régi kemoterápiás séma (bolus 5-FU/leukovorin) és a megfelelően reszektált betegek bizonytalan előnyei D2-ben. Így felmerült a kérdés, hogy az adjuváns kemoradioterápia csupán helyettesíti-e az elégtelen műtétet.
Egy nagy koreai megfigyelési tanulmány azonban az INT 0116 eredményeivel összhangban megerősítette az adjuváns kemoradioterápia előnyeit a D2 reszekció után.
Egy MAGIC vizsgálat (503 beteg, ≥II.st.), Amely a perioperatív ECF típusú kemoterápia (3 ciklus a műtét előtt és 3 ciklus után) előnyét vizsgálta, szignifikánsan jobb túlélést mutatott (24 vs. 20 hónap, p = 0,009, 5 év túlélés 36 vs. 23%) és szignifikánsan jobb relapszusmentes túlélés (HR 0,66, 95% CI 0,53-0,81, p = 0,0001), valamint a gyógyító reszekciók magasabb százaléka (79 vs. 69%) a kemoterápia mellett, a posztoperatív rész ellenére A betegek legfeljebb 40% -a nem tudott kezelni.
Ezek az eredmények alátámasztják a perioperatív kemoterápia előnyeit, különösen az ún downstaging (csökkenti a daganat mértékét) és ezáltal javítja a daganat reszekálhatóságát.
Így a jelenlegi adatok alapján a perioperatív kemoterápia vagy a posztoperatív kemoradioterápia ajánlott, különösen azoknál a betegeknél, akiknél nem megfelelően műtötték vagy kevesebb a D1 reszekció, vagy azoknál a betegeknél, akiknél nagy a relapszus kockázata, azaz. T3, T4 vagy N + M0. A pT2bN0 stádiumában nincs egyetértés, egyedi kockázatértékelés ajánlott.
A jelenlegi vizsgálatok az új kemoterápiás sémák (újabb gyógyszerkombinációk és sugárzási technikák) és a sémák (ideértve a neoadjuváns stratégiákat is) aktivitását és előnyeit vizsgálják a megfelelően megoldott betegeknél.
Következtetés
A jelenlegi adatok alapján úgy tűnik, hogy a citosztatikumok és a "cél" gyógyszerek kombinációja a legígéretesebb módszer az elfogadható toxikus profilú terápia hatékonyságának további növelésére. Csak a jól megtervezett tanulmányok javíthatják az előrehaladott betegség kezelési eredményeit, valamint meghatározhatják annak előnyeit a neoadjuváns és az adjuváns sémákban.
1. Wils, J.: A fejlett gyomorrák kezelése. Semin Oncol 1996; 23 (3): 397 - 406
2. Minsky, B. D.: A sugárterápia szerepe a gyomorrákban. Semin Oncol 1996; 23 (3): 390-396
3. Pazdur, R., Coia, R. L., Hoskins, W. J., Wagman, L. D., Cancer Management: Multidisciplinary Approach. PRR, Melville, NY 2002, 235-247
4. Meyers, M. A.: Az emésztőrendszer neoplazmái. Képalkotás, színpadképezés és menedzsment. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, 143-151
5. Kelsen, P. D., Daly, J. M., Kern, S. E., Levin, B., Tepper, J. E.: Gasztrointesztinális onkológia. Alapelvek és gyakorlat. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002, 383 - 422
6. Schoffski, P.: Új gyógyszerek a gyomorrák kezelésére. Ann Oncol 2002; 13. (4): 13–22
7. MacDonald, J. S., Cervantés A.: A gyomorrák új távlatai: kommentár. EJC 2006; 4. (10), 1-3
8. Cunningham, D.: Az oxaliplatin az optimális platina szer gyomorrákban? Eur J Cancer 2006; 4. (10), 10–13
9. Cutsem, E.: A docetaxel és a ciszplatin, valamint a fluorouracil III. Fázisú vizsgálata a ciszplatinnal és a fluorouracillal összehasonlítva, mint az előrehaladott gyomorrák első vonalbeli terápiája: a V325 vizsgálati csoport jelentése. J Clin Oncol 2006; 24 (31), 4991 - 4997
10. Van Cutsem, E., Moiseyenko, V., Tjulandin, S., et al.: A docetaxel és a ciszplatin plusz fluorouracil III fázisú vizsgálata a ciszplatinnal és a fluorouracillal összehasonlítva, mint első fokú terápia az előrehaladott gyomorrákban: A V325 Tanulmányi Csoport. Journal of Clinical Oncology. 2006; 24: 4991 - 4997
11. Ajani, J. és mtsai: A docetaxel vizsgálata annak előrehaladott gyomorrákban szenvedő betegek teljes túlélésére, a progresszióig tartó időre, a klinikai előnyökre és az életminőségre gyakorolt hatásának felmérésére. A 23. éves Kemoterápiás Alapítvány Szimpóziumának anyagai. New York, NY. 2005. november.
12. M. A. Shah, R. K. Ramanathan, D. H. Ilson, A. Levnor, D. D’Adamo, E. O’Reilly, A. Tse, R. Trocola, L. Schwartz, M. Capanu, G. K. Schwartz és D. P. Kelsen:
Az irinotekán, a ciszplatin és a bevacizumab multicentrikus, II. Fázisú vizsgálata metasztatikus gyomor- vagy gasztroezofagealis junction adenokarcinómában szenvedő betegeknél.
J. Clin. Oncol., 2006. november 20 .; 24 (33): 5201-5206
13. W. Ichikawa és Y. Sasaki: Összefüggés az első vonalbeli kemoterápiára adott tumor válasz és a prognózis között előrehaladott gyomorrákos betegeknél
Ann. Onc., 2006. november 1 .; 17 (11): 1665-1672
14. A. D. Wagner, W. Grothe, J. Haerting, G. Kleber, A. Grothey és W. E. Fleig
Kemoterápia előrehaladott gyomorrákban: szisztematikus áttekintés és metaanalízis összesített adatok alapján, J. Clin. Oncol., 2006. június 20 .; 24 (18): 2903 - 2909
15. J. Tabernero, T. Macarulla, F. J. Ramos és J. Baselga: Újszerű célzott terápiák a gyomor- és nyelőcsőrák kezelésében, Ann. Onc., 2005. november 1 .; 16 (11): 1740 - 1748
16. Cunningham, D., Rao, S., Starling, T. és mtsai: Randomizált, multicentrikus III. Fázisú vizsgálat, amelyben a kapecitabint fluorouracillal és az oxaliplatint ciszplatinnal hasonlították össze előrehaladott nyelőcsőrákban szenvedő betegeknél: A REAL 2 vizsgálat. J Clin Oncol 24: 18S, 2006 (folyt; absztrakt LBA4017)
17. Wagner, A. D., Grothe, W., Haerting. J., et al: Kemoterápia előrehaladott gyomorrákban: Szisztematikus áttekintés és metaanalízis összesített adatok alapján. J Clin Oncol 24: 2903–2906, 2006
18. Cappelleri, J. C., Ioannidis, J. P, Schmid, C. H. et al: Nagy kísérletek vs kisebb vizsgálatok metaanalízise: Hogyan hasonlítják össze eredményeiket? JAMA 276: 1332-1338, 1996
19. Wagner, A. D., Grothe, W., Haerting, J. és mtsai: Kemoterápia előrehaladott gyomorrákban: Az összesített adatok szisztematikus áttekintése és elemzése. J Clin Oncol 24: 2903–2909, 2006
20. Kiotói kutatócsoport a gyomorrák kemoterápiájához: Randomizált, összehasonlító vizsgálat kombinált kemoterápiákról előrehaladott gyomorrákban: 5-fluorouracil és ciszplatin (FP) szemben az 5-fluorouracil, ciszplatin és 4‘-epirubicin (FPEPIR). Anticancer Res 12: 1983-1988, 1992
21. Wagner, A. D., Grothe, W., Behl, S. és mtsai: Kemoterápia előrehaladott gyomorrák esetén: Protokoll a Cochrane Review számára, in: The Cochrane Library, 2003. 1. szám. Oxford: Szoftverfrissítés
22. Wagner, A. D., Grothe, W., Behl, S. és mtsai: Kemoterápia előrehaladott gyomorrák esetén, in: The Cochrane Library, 2005. évi 2. szám. Oxford: Update Software
23. Kiotói kutatócsoport a gyomorrák kemoterápiájához: Randomizált, összehasonlító vizsgálat kombinált kemoterápiákról előrehaladott gyomorrákban: 5-fluorouracil és ciszplatin (FP) szemben az 5-fluorouracil, ciszplatin és 4’-epirubicin (FPEPIR). Anticancer Res 12: 1983-1988, 1992
24. Cunningham, D., Rao, D., Starling, N. és mtsai: Randomizált, multicentrikus III. Fázisú vizsgálat, amelyben a kapecitabint fluorouracillal, az oxaliplatint és a ciszplatinnal hasonlították össze előrehaladott oesophagogastricus (OG) rákos betegeknél: A REAL-2 vizsgálat. J Clin Oncol 24: 182s, 2006 (abstra LBA4017)
25. Webb, A., Cunningham, D., Scarffe, J. H. és mtsai: Randomizált vizsgálat, összehasonlítva az epirubicint, a ciszplatint és a fluouracilt a fluouracillal, doxorubicinnel és metotrexáttal előrehaladott nyelőcsőrákban. J Clin Oncol 15, 261-267 (1997)
26. Dank, M., Zaluski, J., Valvere, V. és mtsai: Randomizált III. Fázisú vizsgálat ininotekán (CPT 11) + 5-FU/folinsav (FA) és CDDP + 5-FU között az első sorban előrehaladott gyomor rákos betegek. J Clin Oncol 23: 308 s, 2005
27. Moiseyenko, VM, Ajani, J., Tjulandin, SA és mtsai: Egy randomizált, kontrollált III. Fázisú vizsgálat (TAX 325) végeredményei, összehasonlítva a docetaxelt (T) ciszplatinnal (C) és 5-fluorouracillal (F) kombinálva CF metasztatikus gyomor adenokarcinómában (MGC) szenvedő betegeknél (pts). J Clin Oncol 23: 308 s, 2005 (absz. 4002)
28. Vanhoefer, U., Rougier, P., Wilke, H. és mtsai: A szekvenciális nagy dózisú metotrexát, fluorouracil és doxorubicin, illetve etopozid, leukovorin és fluorouracil, illetve az infúziós nemzeti fluorouracil és a ciszplatin előrehaladott gyomorrákban: Az Európai Szervezet a Rák Kutatásával és Kezelésével Gasztrointesztinális Traktrák Rákszövetkezeti Csoport. J Clin Oncol 18, 2648-2657, 2000
29. Ross, P., Nicolson, M., Cunningham, D. és mtsai: Prospektív randomizált vizsgálat, összehasonlítva a mitomicint, a ciszplatint és az elhúzódó vénás infúziós fluouracilt (PVI 5-FU) epirubicinnel, ciszplatinnal és PVI 5-FU-val. előrehaladott nyelőcső-rákban. J Clin Oncol 20: 1996–2004, 2002
30. Kang, Y., Kang, W. K, Shin, D. B. és mtsai: Randomizált III. Fázisú vizsgálat a kapecitabin/ciszplatin (xp) vs. 5-FU/ciszplatin (FP) folyamatos infúziója első vonalbeli terápiaként előrehaladott gyomorrákban (AGC) szenvedő betegeknél: hatékonyság és biztonságosság eredményei. J Clin Oncol 24: 183s, 2006 (abstra LBA4018)