Meddőség vagy meddőség az a képtelenség, hogy egy éven belül terhességet érjen el egy szexuálisan aktív párnál, akik nem alkalmaznak semmilyen fogamzásgátlást. A terméketlen párok csaknem felében a pár meddőségének oka férfi. A férfi meddőségnek számos lehetséges oka lehet, és a pontos azonosításhoz alapos kivizsgálás szükséges. A teljes kórtörténet és a célzott vizsgálat lehetővé teszi a laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok megfelelő kiválasztását.
Járványtan
A spermiumok minősége olyan meredeken esett az elmúlt 50 évben, hogy az Egészségügyi Világszervezetnek (WHO) többször is ki kellett igazítania az egészséges spermiumok megítélésének normáit. Az esetek körülbelül ötödében a meddőséget kizárólag a férfi tényező okozza, további 30–40% mindkét rendellenesség. Ebből következik, hogy a meddő párok felében jelentős a férfi tényező. A párok körülbelül egynegyede nem teherbe eshet a fogantatási kísérletek egy évében, körülbelül 15% -uk fordul orvoshoz, és körülbelül 10% -uk gyermektelen marad. Mindkét nem 25 éves korára éri el a legmagasabb termékenységet, majd a férfiak (és a nők) termékenysége fokozatosan csökken. A terméketlen párok közül, akik semmilyen terápián nem esnek át, egyharmada végül csak nemi érintkezés útján éri el a fogantatást. Egyes tanulmányok szerint a spermiumok átlagos száma az ejakulációban évente 1,5% -kal csökken. Más tanulmányok átlagosan évi 3% -os csökkenést jelentenek, ami (a csökkenés mértékének fenntartása mellett) azt jelentheti, hogy a termékeny férfi hamarosan kíváncsiság lesz.
Etiopatogenezis
A férfi meddőség leggyakoribb okai a következők:
- a hipotalamusz és az agyalapi mirigy szintjén (prestestularis okok): késleltetett pubertás, hipogonadotróf hipogonadizmus, hipopituitarizmus, Kallman-szindróma, hiperprolaktinémia,
- a herék szintjén (here okozta okok): veleszületett vagy szerzett anorchia, kezeletlen herék, spermiogenesis leállás, csak Sertoli-sejt szindróma, varicocele, Klinefelter-szindróma, gonadal dysgenesis, Leydig-sejtek hypoplasia, jobb hermafroditizmus, szeminális daganatok,
- a szemináris traktus és a külső nemi szervek szintjén (herék utáni okai): fertőzések, elzáródások, cisztás fibrózis, veleszületett kétoldali vas deferens aplasia, phimosis, hypospadias, pénisz deformitások, merevedési zavar és magömlés.
A meddőség egyéb lehetséges okai lehetnek a civilizációs tényezők (stressz, vegyi anyagokkal szennyezett környezet, csökkent fizikai aktivitás, szerekkel való visszaélés), onkológiai betegségek (daganatok és kezelésük - kemoterápia, sugárterápia és műtéti kezelés).
Szaporodási kor, nemcsak a nők, hanem a férfiak is azok a kulcsfontosságú tényezők, amelyeket a pároknak figyelembe kell venniük a család tervezése során. Ellentétben a nőkkel, akiknek az életkorral összefüggő termékenység-csökkenése jól ismert és jól dokumentált, a férfiak termékenységének felső korhatára nincs korlátozva. Ennek ellenére gyakorlatilag minden tanulmány az idősödő férfiaknál nemcsak a termékenység csökkenését, hanem az időskori reprodukcióval járó jelentős kockázatokat is megmutatja. Az érintett párok számának növekedésével kapcsolatban az idősödő férfiak reproduktív kockázatának kérdése egyre aktuálisabb. A megőrzött libidó, az erekciós képesség, a megfelelő coitális aktivitás és a spermium normális megtermékenyítő képessége előfeltétele az intakt férfi termékenységnek.
Öregedés, libidó és tesztoszteron
A megfelelő tesztoszteronszint előfeltétele a férfiak libidójának fenntartásában. A szint fokozatos csökkenésével járó öregedést a szexuális aktivitás és az e térség iránti érdeklődés csökkenése jellemzi. A tesztoszteronszint csökkenése az 50-55 éves korhatártól kezdve nyilvánvaló, és évente körülbelül 0,8% -kal csökken. Mindazonáltal a 60 éves kor után a férfiak körülbelül 80% -a továbbra is szexuálisan aktív, és a libido és a tesztoszteron szint közötti összefüggés nem túl egyértelmű.
A coitalis gyakoriság az életkor előrehaladtával szinte lineárisan csökken: hetente négyszer a 20-25 éves korosztályban, heti 1 alkalommal az 55-60 éves korosztályban, havonta 3-szor 70 év alatt, havonta 1,7-szer 75 éves korban - 79 év. Az életkor növekedésével a merevedési zavarral küzdő férfiak százaléka drámaian megnő. 30 éves kor előtt ez a helyzet ritka, 55 évesen a férfiak 8% -a, a 65 éves férfiak 20% -a, a 70 éves férfiak 40% -a és a 70-79 éves férfiak 57% -a számol be merevedési zavarról. Bár a potencia feltételezi a teljes tesztoszteron megfelelő szintjét, a szint és a merevedési zavarok közötti összefüggés kezdetben nagyon gyenge, és az életkor fő okai nem hormonálisak:
- a partnerek általános egészségi állapota (főleg diabetes mellitus),
- a (még mindig ugyanaz) szexuális partner vonzerejének és fáradtságának elvesztése,
- magas korreláció a fiatalok és a későbbi életkor közötti szexuális tevékenységek intenzitása között,
- a gyógyszeres kezelés az erekciós diszfunkciók (pszichotróp anyagok, vérnyomáscsökkentők, alkoholfüggőség és más addiktív szerek) akár 25% -ának is oka.,
- pszichopatológia (depressziós állapotok, stressz),
- érelmeszesedés és szív- és érrendszeri betegségek (akár 50% -ot is okozhatnak),
- neurológiai tényezők.
Az öregedő férfiak spermatogenezise
Az elmúlt években megjelent cikkek túlnyomó többsége az ejakulátum mennyiségének életkorral összefüggő csökkenését mutatta (20-30% -kal), különösen az 50 év feletti férfiak esetében. Ugyanez a munka azonban bebizonyította, hogy az ejakulátumban lévő spermiumok száma függ az életkortól. Az idősebb férfiak spermiumai azonban csökkent motilitással (3 - 37% -kal) és alacsonyabbak a morfológiailag normális formákban (4 - 22% -kal).
Ezeknek a változásoknak számos oka lehet. Az ejakulátum térfogatának csökkenése oka lehet a maghólyagok elégtelenségének, a prosztatában bekövetkező változások (simaizom atrófia megváltozott fehérjeválasztással) hatással lehetnek (az epididymis változásával együtt) a spermium motilitására. A spermiumok morfológiája viszont a herékben a spermiogenesis folyamat integritását tükrözi. Idősebb férfiaknál kimutatható a tubuláris szklerózis, a csökkent spermatogén aktivitás, valamint a csökkent Leydig és Sertoli sejtek száma. Az életkor előrehaladtával a genetikailag abnormális spermiumok aránya növekszik a de novo mutációkkal.
Az öregedő férfiak termékenységének csökkenése a libidó és a szexuális aktivitás csökkenésének következménye, amely legalább részben androgénfüggő, valamint a merevedési zavarok életkorral összefüggő növekedése. Ezzel szemben a spermatogenezis fokozatos csökkenése, amely inkább kvalitatív, mint kvantitatív, nem tűnik fő tényezőnek az életkorral kapcsolatos szubfertilitás szempontjából.
Diagnosztika
A diagnosztikai algoritmus alapos kórtörténettel kezdődik, amely mindenre összpontosít, ami befolyásolhatja a termékenységet, beleértve az alkalmazott drogokat, az alkoholt, a cigarettát és a kábítószerrel való visszaélést. Egyéb fontos kórtörténeti információk magukban foglalják a nemi érintkezés idejét és gyakoriságát, a korábbi nemi szervi fertőzések kórtörténetét, valamint a nemi aktus során kenőanyagok alkalmazását, amelyek károsíthatják a spermiumok mozgékonyságát (beleértve a kézkrémeket, a vazelint és a nyálat). Fizikai vizsgálat következik, és a spermiogram a vizsgálat szerves része. Indokolt esetben radiodiagnosztikai vizsgálati módszereket alkalmazunk. A diagnózisnak a lehető leginvazívabbnak kell lennie, és azonosítania kell:
a) kezelhető betegségek,
b) olyan okok, amelyek már visszafordíthatatlanok és asszisztált reprodukciós módszerekkel megoldhatók egy meddő pár ejakulátumának felhasználásával,
c) visszafordíthatatlan okok, amelyeket asszisztált reprodukciós módszerekkel nem lehet megoldani, terméketlen párból származó hím ejakulátumának felhasználásával - ekkor a donor spermájával történő megtermékenyítés vagy az örökbefogadás figyelembevételre kerül,
d) a terméketlen házaspár férfinak súlyos egészségügyi okai,
e) genetikai és/vagy kromoszóma-rendellenességek, amelyek érinthetik az embert vagy utódait.
Fizikális vizsgálat
Az általános fizikai vizsgálat során elsősorban az urogenitális szervekre és a másodlagos nemi jellemzőkre (általános habitus, hajeloszlás, gynecomastia) összpontosítunk, a fejlődési rendellenességek objektív jeleit keressük. Kiemelt figyelmet fordítunk a külső nemi szervek vizsgálatára és a digitális végbélvizsgálatra, amely feltárja a prosztata és az ivarhólyagok esetleges érintettségét. Néhány beteg fejfájásról számol be, ritkán látómezővesztéssel (hipofízis daganatok).
A herék vizsgálata során fel kell mérni azok méretét és konzisztenciáját is. A normál hereméret 18 és 20 ml között van, és a kis herék valószínűleg a spermatogenezis károsodását jelzik. Mivel a magképző csatornák és a csíraelemek a here térfogatának 80% -át teszik ki, e sejtek számának csökkenése jellemzően a herék térfogatának csökkenésével vagy sorvadásával jár. Meg kell jegyezni a pénisz rendellenességeit, mint például a mikropénisz, hypospadias, görbület, fimózis. A terméketlen férfiak körülbelül 2% -ának van ivarsejtje a herékhólyagokban és a tasakokban.
Végül a vas deferens alapos tapintásával, a férfi meddőség leggyakoribb kezelhető oka - a varicocele meghatározható még Valsalva-manőver végrehajtása nélkül is. A varicocele tágult belső spermatikus vénák alkotják, amelyek a kremasterikus vénákkal és a vas deferensekkel együtt elvezetik a vért a herékből. Ezek a kitágult vénák leggyakrabban a bal oldalon helyezkednek el, és a vénás szelep elégtelenségének következményének tekinthetők. A varicocele gyakori, és a férfi populáció körülbelül 15% -ában található meg, de az elsődleges meddőségű férfiaknál az előfordulás 40% -ra, a másodlagos meddőségű férfiaknál pedig 45-81% -ra nő. A varicocele műtét olyan betegeknél javallt, akiknél a varicocele fájdalommal, heresorvadással vagy meddőséggel társul, amelyek nem tulajdoníthatók más oknak. A Pryor és Howards vizsgálatban a varicocele műtét a betegek 51-78% -ában javította a sperma minőségét, a betegek 24-53% -a pedig spontán megtermékenyíthette partnerét a műtét után.
A spermiogram vizsgálata és értékelése
A termékenységi rendellenességekkel rendelkező férfi alapvizsgálata az ejakulátum vizsgálata. A natív ejakulátum minta makroszkópos és mikroszkóposan kiértékelt paramétereinek halmazát spermiogramnak (SPG) nevezzük. Felmérjük az ejakulátum térfogatát, megjelenését és pH-ját, valamint a spermiumok számát, vitalitását, mozgékonyságát és minőségét. Az ejakulátum feldolgozásának és vizsgálatának módszertanát a WHO szabványai szabályozzák, amelyeket gyakran frissítenek. 2010-ben adták ki az SPG referenciaértékeinek 5., eddig utolsó kiadását, amelyet 4500 termékeny férfi ejakulátumának vizsgálatával kaptak. Számú táblázatban. Az 1. ábra mutatja értékeit.
A magömlés az SPG-vizsgálatra maszturbációval történik, a gyűjtőhelyiségben ajánlott két-maximum hatnapos szexuális absztinencia után, amelynek biztosítania kell a mintavétel szellemi és fizikai kényelmét. A hosszú absztinencia csökkent mozgékonysághoz, a rövidebb absztinencia pedig kevesebb spermium térfogatához és koncentrációhoz vezet. Ha a mintát a gyűjtőhelyiségen kívülre viszik, a mintát 1 órán belül laboratóriumba kell szállítani, hogy kedvező szállítási feltételek mellett feldolgozzák. Az ejakulátum mintavételét steril csőben végzik, retrográd magömlés esetén a vizeletet centrifugálják, amelyet közvetlenül a magömlés után kapnak. Az ismételt (legfeljebb 4 ×) gyűjtés 2-3 hét és 1 hónap közötti időközzel ajánlott, hogy a kapott SPG adatok klinikailag objektívek legyenek. A natív SPG-vizsgálatok értékelésének következtetései a WHO 2010-es normáit követik, és a 1. sz. 2.
Hormonális vizsgálat
Az endokrin rendellenességeket a terméketlen férfiak csaknem 20% -ánál azonosították. A hormonális vizsgálat célja olyan endokrin rendellenességek felfedezése, amelyek befolyásolják a férfiak termékenységét. A vizsgálat segíthet megkülönböztetni az elsődleges hormonális diszfunkciókat a másodlagos rendellenességektől. Főleg a hipotalamusz-hipofízis komplex hormonjainak, a mellékvese hormonok és a pajzsmirigy koncentrációjának meghatározása. Megvizsgáljuk az FSH (follikulusstimuláló hormon), LH (luteinizáló hormon), tesztoszteron, prolaktin, kortizol, ACTH, fT3, fT4 és TSH szintjét. Az elsődleges hormonális diszfunkciók a betegek viszonylag kis hányadát érintik (