Hozzáadva 2019. augusztus 21 | Egy cikket -

(Fotóforrás: Adobestock.com)

Általános információk (pitvarfibrilláció előfordulása és következményei)

A pitvarfibrilláció (FP) a leggyakoribb klinikai ritmuszavar, amely befolyásolja 1 - 2% felnőtt népesség világszerte, és amelynek elterjedtsége az elkövetkező évtizedekben jelentősen megnő.

A pangásos szívelégtelenséghez (SS) és a 2-es típusú diabetes mellitushoz (DM) és/vagy metabolikus szindrómához (SM) társuló pitvarfibrillációt a 21. század három növekvő járványának az egyikének tekintik. Az Egyesült Államokban 2,3 millió amerikai szenved ebben a diagnózisban, és ez a szám 2050-re várhatóan megduplázódik.

Az FP prevalenciája a betegek életkorával növekszik több mint 75 év fent van 10%. Egy Framingham-tanulmány szerint az FP kialakulásának kockázata idősebb 40 év felett 1: 4 (minden negyedik). Komoly szövődmény, amelyet ez a betegség magával hoz stroke (CMP). A CMP kialakulásának kockázata FP-ben szenvedő betegeknél 5 alkalommal magasabb, mint az FP nélküli betegeknél.

FP okai 15% az összes iszkémiás CMP.

A háziorvos szerepe

A háziorvos (VPL) két szempontból kulcsfontosságú szerepet játszik a CMP megelőzésében FP-ben szenvedő betegeknél vagy az FP kialakulásának kockázatával küzdő betegeknél. Végzi az FP szűrést, és elindítja és ellenőrzi az antikoaguláns terápiát.

FP szűrés

Az FP kimutatásának egyetlen módja, amelyet a pitvarfibrilláció kezelésére vonatkozó európai útmutatók is ajánlanak, az perifériás pulzusszabályozás a VPL minden beteglátogatásakor. A magas kockázatú betegek FP korai felismerésének stratégiája azt jelenti, hogy a magas kockázatú betegek csoportjára kell összpontosítani: életkor 65 év felett, betegek AH, DM, SM, SZ és elhízás. Az FP kockázati tényezőit a fülre. 1.

megelőzése

A perifériás pulzus tapintását és a vérnyomás szabályozását el kell végezni minden egyes VPL klinikán tett látogatáskor. Artériás magas vérnyomás az FP kialakításának egyik legkockázatosabb tényezője. A jól kezelt artériás hipertónia csökkenti mind az FP, mind a CMP kialakulásának kockázatát .

A vizsgálatot ápoló is elvégezheti (pl. Krónikus gyógyszerek felírásakor). Ha szabálytalan pulzust észlelnek a betegben, jelezzük 12– vezet EKG.

Klinikai tünetek, mint pl szívdobogás, nehézlégzés, nem megfelelő fáradtság a szédülés kell, hogy legyen a lendület a 12 vezetéses EKG megvalósításához. Negatív eredményt kell figyelembe venni EKG Holter-vizsgálat.

Becslések szerint az FP-betegek egyharmada tünetmentes. Ennek az aritmiának az első megnyilvánulása gyakran fennáll CMP, ami markánsan negatív prognózist jelezhet a beteg számára. Ezért feltételezhető, hogy az aritmia tünetmentes epizódjai, amelyek gyakran spontán módon végződnek, a legtöbb betegnél az FP első diagnózisa előtt fordulnak elő.

Jelenleg az USA-ban és Európában (Nagy-Britannia, Németország, Hollandia, Görögország) a magas kockázatú betegek tünetmentes FP szűrésében és kimutatásában előtérbe kerülnek az otthoni vérnyomásmérők, amelyek jelzik az FP-t a vérnyomás mérésekor. Ezek a nyomásmérők már elérhetőek nálunk. Az FP kimutatására szolgáló nyomásmérők ajánlott idős betegek számára 64 év felett, krónikus betegségekkel (főleg artériás magas vérnyomás, diabetes mellitus, szívelégtelenség vagy korábbi CMP). BAN BEN

A mérés fontossága abban rejlik, hogy a magas kockázatú betegeknél az aszimptomatikus FP korai észlelésben részesül, majd az antikoaguláns terápiát megkezdik, ezzel megelőzve a CMP kialakulásának kockázatát.

Az FP diagnózisának következő lépése egy anamnéziás vizsgálat, amely a beteg számára releváns kérdéseket tartalmaz:

  • Rendszeres vagy szabálytalan a szívritmus az epizód alatt?
  • Van egy kiváltó tényező, például testmozgás, érzelmek vagy alkoholfogyasztás?
  • Melyek a tünetek egy aritmia epizód alatt?
  • Mennyire súlyosak a tünetek?
  • Milyen gyakran fordulnak elő a tünetek, mennyi ideig tartanak?

Az anamnézisben továbbra is keressük szív-és érrendszeri betegségek, ezek közé tartozik az artériás magas vérnyomás, az iszkémiás szívbetegség, a perifériás artériás betegség, a TIA/CMP leküzdése, a tüdőbetegség, a pajzsmirigy betegség, a szelepbetegség (bár manapság ritkábban fordul elő). Alkohollal, dohányzással vagy más függőséget okozó szerekkel való visszaélést keresünk (különösen fiatal betegeknél). Kimutatjuk a pitvarfibrilláció jelenlétét a család történetében.

A fizikai vizsgálat "tetőtől talpig" teljes. Laboratóriumi vizsgálatok: A rutinvizsgálatok magukban foglalják a vérkép, az éhomi vércukorszint, a kreatinin, a májenzimek, a lipidspektrum, az ionogram, a TSH meghatározását.

Jelezhetjük a mellkas röntgensugárzását is a páciensnél (a szív alakjának és méretének változását, mikroembolizációt vagy effúziókat keresünk stb.). Diagnosztizált FP-vel rendelkező betegek kardiopulmonalis kompenzált, tünetmentes, optimális gyakorisággal további diagnózisra küldjük szakorvoshoz (belgyógyász, kardiológus).

Itt indíthatjuk el az indikáció további mérlegelését követően az antikoaguláns kezelést, mielőtt az eljutna a szakemberhez. Tüneti beteg esetén a szív dekompenzációjában, ill. tachy vagy bradyfibrilláció esetén kórházba küldjük a beteget.

Antikoaguláns terápia megkezdése és ellenőrzése:

Be kell látnunk, hogy a CMP egyetlen megelőzése az FP-ben az antikoaguláns terápia megkezdése olyan betegeknél, akiknek ez a kezelés megfelelő. A CMP kialakulásának kockázata minden FP típus esetében azonos, legyen az paroxizmális, perzisztens vagy tartós.

Kit antikoagulálni?

Minden beteghez egyénileg közelítünk, választjuk az ún személyre szabott terápia. A CHA2DS2VASc pontozási rendszert (2. táblázat) nem csak a CMP kockázatának rétegzésére használjuk FP-ben szenvedő betegekben, hanem antikoaguláns/antiagregáns terápiát is választunk (3. táblázat).

A www.mdcalc.com internetes számológép segítségével fel lehet számítani a CHA2DS2-VASc pontszámot és a HAS-BLED pontszámot.

Összes pont több mint 3 nagyobb a vérzés kockázata, de nem ellenjavallat az antikoaguláns terápia megkezdésének. Ez csak nagyobb óvatosságot jelent a betegben - az INR gyakoribb ellenőrzésének szükségességét.

A kockázati rétegzést ismételten el kell végezni (legalább a beteg életkora megváltozik), és a kezelési eljárást a jelenlegi értékelésnek megfelelően kell beállítani. Bizonyos genetikai mutációk (citokróm P450 2C9; K-vitamin epoxid-reduktáz) esetén a warfarinnal történő vérzés kockázata magasabb (6). A warfarin-kezelés új trendje az adagolási algoritmus, amely magában foglalja a farmakogenetikát, és ezáltal minimálisra csökkenti a túladagolás, az aluladagolás vagy a kezelés ingadozása miatti mellékhatásokat (7).

Az antikoaguláns kezelés ellenőrzése:

A koaguláció intenzitása akkor elegendő, ha az INR-t 2,0-2,5 tartományban tartjuk, ahol a vérzés kockázata kicsi. (8) Az INR terápiás tartományának fenntartása elsősorban a beteg orvossal való együttműködésétől és a rendszeres monitorozástól függ. INR. Az INR-kontrollt nemcsak a laboratórium segítségével, hanem közvetlenül a poliklinikán is elvégezhetjük POCT (point of care testing) elemzőn keresztül.
A POCT/INR meghatározásának előnyei:

  • rugalmasság és kényelmes mérés az ambulancián
  • eredmény 4 percen belül
  • az időterhelés csökkentése - a szállítás korlátozása (kevesebb mintát küldünk a laboratóriumba)
  • a mérést a nap folyamán bármikor elvégezhetjük
  • feleslegessé teszi az eredmény második látogatását vagy telefonhívását
  • kevésbé invazív gyűjtés (kapilláris vér összegyűjtése az ujj hasából), a beteg jobb életminősége
  • a kezelés azonnali kiigazítása
  • a betegek elégedettsége = jobb megfelelés
  • eredmény összehasonlítható a laboratóriumi eredménnyel

Az INR-monitorozást POCT analizátorral általában használják az európai országokban, és a VPL ambulancia berendezésének részévé válik (pl. Csehországban a teljesítményt az egészségbiztosító társaságok fizetik).

Fontos szempontok a gyakorlathoz:

  1. A pulzusszám és a vérnyomásmérés ellenőrzése a veszélyeztetett betegnél minden látogatás alkalmával.
  2. A szabálytalan pulzusnak mindig fel kell keltenie az FP gyanúját, ezért 12 vezetéses EKG-felvételre van szükség.
  3. Nyomásmérők használata FA érzékelési funkcióval ... a jövő zenéje?
  4. A CMP kockázata független az FA típusától (paroxizmális, perzisztens, tartós), ezért a CMP megelőzésének legjobb formája a korán megkezdett antikoaguláns terápia (Warfarin - amely szintén jelezhet gyakorlót vagy NOAK-ot)
  5. Határozza meg a CHA2DS2-VASc és a HAS-BLED pontszámokat minden betegnél, mielőtt antikoaguláns terápiát kezdene.
  6. A rendszeres INR monitorozás csökkenti a CMP/vérzéses szövődmények előfordulását.
  7. FP-ben szenvedő beteg, akinek kardiopulmonáris kompenzációja van, tünetmentes, kielégítő gyakorisággal kezdi el az antikoagulációt (az indikációs kritériumok teljesítése után), és szakemberhez küldi.

SZERZŐI:

MUDr. Michaela Macháčová Szlovák Általános Gyakorlati Orvostársaság
Prof. MUDr. Jan Murin, CSc. A Szlovák Belgyógyászati ​​Társaság SLS bizottságának tagja