Orvosi szakértői cikk

A szívizomgyulladással történő kórházi kezelés indikációi

A szívizomgyulladásban szenvedő betegek kezelése a betegség lefolyásának jellegétől függ. Az akut vírusos szívizomgyulladás gyakran kedvezően halad és gyógyulás nélkül fejeződik be, mindenféle kezelés nélkül. Az akut, klinikailag expresszált szívizomgyulladásban szenvedő betegek kórházba kerülnek.

kezelése

A gyermekek 30-50% -ában krónikus szívizomgyulladás visszatérő folyamatot kap, ami a krónikus szívelégtelenség előrehaladásához vezet. Ebben az esetben elõször a kórházban, majd a szanatóriumban vagy a poliklinikában következetes többlépcsõs kezelési és gyógyulási intézkedések komplexét kell végrehajtani. A krónikus szívizomgyulladás fekvőbeteg szakasza 6-8 hét, és magában foglalja a nem gyógyszeres (általános esemény) és orvosi kezelést, a krónikus fertőzések fertőtlenítését, valamint a kezdeti fizikai rehabilitációt.

A szívizomgyulladás kezelése gyermekek nélkül gyógyszerek nélkül

A nemkívánatos kezelés magában foglalja a szívizom működését gátló tényezők eltávolítását:

  • a fizikai aktivitás korlátozása (az akut fázisban ajánlott a gyermek motoros aktivitását 2-4 héten belül korlátozni, figyelembe véve a betegség súlyosságát);
  • teljes racionális étrend rengeteg vitaminnal, fehérjével, asztali só korlátozással;
  • az ivás módja a kiosztott vizelet mennyiségétől függ (200-300 ml-rel kevesebbel), az akut szívizomgyulladásban az élet első éveiben a gyermekek napi átlagos fogyasztott folyadékmennyisége 400-600 ml (diurézis szabályozás alatt).

A szívizomgyulladás kezelése gyermekeknél

A szívizomgyulladás kezelésének fő irányai határozzák meg a szívizomgyulladás fő funkcionális patogenezisét: gyulladás által közvetített fertőzés, nem megfelelő immunválaszok, kardiomiocita halál (progresszív degeneráció és nekrózis, miokarditikus kardioszklerózis miatt), kardiomiociták anyagcserezavarai. Ne feledje, hogy a szívizomgyulladásban szenvedő gyermekek gyakran krónikus fokális fertőzéssel fordulnak elő, amely káros hátteret jelent (a szervezet mérgezése és túlérzékenysége), ami hozzájárul a szívizomgyulladás kialakulásához és előrehaladásához.

A szívizomgyulladás kezelése több területet ölel fel:

  • befolyásolja a gyulladásos, autoimmun és allergiás folyamatokat;
  • a biológiailag aktív anyagok szintézisének csökkentése;
  • hemodinamika helyreállítása és karbantartása;
  • a szívizom anyagcseréjére gyakorolt ​​hatások;
  • a fertőzések aktív orvoslása.

Az etiológiától függően a szívizomgyulladás kezelésének megvannak a maga sajátosságai.

A fertőző ágensek által okozott szívizomgyulladás esetén minden betegnél nem specifikus szupportív és tüneti kezelést kell végezni (ágynyugalom fokozatos aktiválással, méregtelenítő és regeneratív terápia, vitaminok, antihisztaminok), és lehetőség szerint meghatározott gyógyszerek kinevezésére.

A szisztémás kötőszöveti betegségek (szisztémás lupus erythematosus, reumás ízületi gyulladás) vagy az endokrin betegségek (tirotoxikózis, pheochromocytoma) hátterében előforduló szívizomgyulladásban főként a betegségek kezelését mutatják be.

A szívizomgyulladás miatt allergiás reakció (gyakran a szulfonamidok, metildopa, antibiotikumok, rovarcsípések) mutatott allergén eltávolítási lépéseket, és ha szükséges, antihisztaminok lekarstennyh jogorvoslati.

Mérgező szívizomgyulladásban (alkohol, kokain, fluorouracil, ciklofoszfamid, doxorubicin, sztreptomicin, acetilszalicilsav) a provokatív faktor hatásának kiküszöbölése látható.

A myocarditis etiotrop kezelése gyermekeknél

A szívizom gyulladásos folyamatának súlyossága a kórokozó virulenciájának és a szervezet immunválaszának megfelelőségéből adódik. A legsúlyosabb gyulladásos reakciót az extracelluláris kórokozók (streptococcusok, staphylococcusok, pneumococcusok) okozzák. Az extracelluláris baktériumok által okozott myocarditis (általában akut) etiotrop kezelése viszonylag sikeres az antibiotikumok (cefalosporinok, makrolidok) kinevezésével. Az intracelluláris kórokozók bevonása (a legtöbb esetben a mikroorganizmusok társulása képviseli) a szívizomgyulladás kóros folyamatában megnehezíti a szervezet teljes fertőtlenítését, és előre meghatározza az etiotrop terápia eltérő megközelítését. Szükség van olyan ismételt antibiotikum-ciklusokra, amelyek képesek befolyásolni a leggyakoribb intracelluláris nem vírusos kórokozókat, amelyekhez makrolidokat és fluorokinolonokat használnak. Ugyanakkor befolyásolni kell a vírusfertőzést, beleértve az immunmoduláló szerek meghatározását.

A kórokozótól függő szívizomgyulladás kezelése

Influenza A és B vírusok.

Rimantadin 1,5 mg/kg/nap (3–7 éves gyermekek), 100 mg/nap (7–10 éves gyermekek). 150 mg/nap (10 évnél idősebb gyermekek), 3 adagban, 7 nap alatt. A gyógyszert a tünetek megjelenése után legkésőbb 48 órán belül írják fel

Vírusok Varicella zoster, herpes simplex, Epstein-Barr

Acyclovir belsőleg 15-80 mg/kg/nap vagy iv. 25-60 mg/kg/nap dózisban, 3 injekcióval 7-10 nap alatt

Ganciklovir iv 5 mg/kg/nap 2 injekcióval 14-21 napig + 2 ml/kg naponta egyszer humán immunglobulin anticytomegalovírusban (citotectom). Lassan (5-7 ml/h) minden másnap 55 5 infúzió

Chlamydia és mycoplasma

Azitromicin 10 mg/kg/nap dózisban, az első nap 2 órájában, majd 5 mg/kg/nap, naponta egyszer a 2. és az 5. nap között, vagy eritromicin/csepegtető 20-50 mg/kg/nap infúzió 6 óránként

Borrelia burgdorferi (Lyme-kór)

Azitromicin 10 mg/kg/nap dózisban 2 órán át 1 napig, majd 5 mg/kg naponta egyszer 4 napig, vagy benzilpenicillin/befogás 000-100 50 000 NE/kg/nap 6 - 2-3 hétig tartó ceftriaxon IV csepp 50-100 mg/nap naponta egyszer, 2-3 hétig. A beteg kezelésének gyakori károsodása miatt az EKG-adatokat folyamatosan ellenőrizni kell. Ha magas fokú AV-elzáródás lép fel, ideiglenes stimulációra lehet szükség

Staphylococcus aureus

Az antibiotikum-érzékenység meghatározása előtt vankomicin: intravénás csepp 40 mg/kg/nap adagot adunk 2 injekcióban 7-10 nap alatt. Az antibiotikum-érzékenységi értékelés eredményei alapján az antimikrobiális terápiát szükség esetén ki kell igazítani

Corynebacterium diftéria

A dystrophia elleni sürgősségi antitoxint végezzük. Az adag a betegség súlyosságától függ.

Antidifteritikus humán immunglobulin (ló diftéria szérum koncentrált folyadékot tisztít)/csepegtetés 1 órán át 20 000 - 150 + 000 mi egyszer eritromicin/csepegtetés 20-50 mg/kg/nap 2-3 adagolással 14 napig. Az aritmiák és a vezetési rendellenességek gyakori kialakulása miatt a betegeknél az állandó adatok megkövetelik az EKG-monitorozást, és ha szükséges, antiaritmiás szerek kijelölését. Ha magas fokú AV-elzáródás lép fel, ideiglenes stimulációra lehet szükség

Cryptococcus neolormans

Az amfotericin B lassan 0,1-0,3 mg/kg naponta egyszer, majd fokozatosan növelje az adagot 1,0 mg/kg/nap értékre. A kezelés pontos időtartama nincs meghatározva

Toxoplasma gondii (toxoplazmózis)

Pirimetamin szájon át 2 mg/kg/nap, 2 órán át 3 napig, majd 1 mg/kg/nap 2 óránként 1, 2 naponta 4-6 héten + szulfadiazin, 120 mg/kg/nap, 3 órán át, 4-6 hétig + folsav 5-10 mg naponta egyszer a pirimetamin kezelés végéig.

A folsavat a vérképzés elnyomásának megakadályozására használják

Trichinella spiralis (trichinella)

200 mg/nap mebendazol 3 adagban, 10 napig

Reumás szívizomgyulladás esetén, függetlenül a béta-hemolitikus streptococcus A vakcinázásától

Penicillin/m 000-100 50 000 NE/kg/nap, naponta háromszor, 10 napig, vagy amoxicillin befelé, 45-90 mg/kg/nap 3 Razz naponta 10 napig, benzatin-benzilpenicillin/m 600 000 NE, 25 kg alatti és 1 200 000 egység gyermek 25 kg-nál nagyobb súlyú gyermekek számára egyszer

A Coxsackie A és B vírus, az echovírus, a poliovírus, az enterovírus és a mumpsz vírus, a kanyaró, a rubeola által okozott szívizomgyulladás speciális kezelésére nem került sor.

Nem specifikus gyulladáscsökkentő kezelés

A fertőző kórokozók mellett a myocardiumra gyakorolt ​​közvetlen negatív hatás gyulladásos és autoimmun folyamatokkal is jár, ami megmagyarázza a gyulladáscsökkentő és immunmoduláló terápia szükségességét.

A hagyományos NSAID-okat széles körben alkalmazzák a myocarditis komplex kezelésében. Az NSAID-k gyulladáscsökkentő hatásúak, csökkentik az oxidatív foszforilációt, ami csökkent adenozin-trifoszfát (ATP) képződéshez, csökkent kapilláris permeabilitás csökkenéséhez vezet, stabilizáló hatással vannak a lizoszómák membránjára.

Meg kell jegyezni, hogy amikor a vírusos szívizomgyulladás a betegség akut fázisában (az első 2-3 hét) az NSAID kiosztása ellenjavallt, mivel ezek növelhetik a kardiomiocita sérülést, de alkalmazásuk későbbi szakaszban indokolt.

A belső nem szteroid gyulladáscsökkentőket étkezés után kell bevenni, savval, tejjel megmosva:

  • acetilszalicilsav belsőleg 0,05 mg/kg/nap fogyasztása után 4 adagban 1 hónapig, majd 0,2-0,25 mg/kg/nap adagban 4 adagban 1,5-2 hónapig, vagy
  • diklofenak orálisan étkezés után vagy rektálisan 3 mg/kg/nap 3 adagban 2-3 hónapig, vagy
  • indometacin étkezés után, vagy rektálisan 3 mg/kg/nap, három részre osztva, 2-3 hónap alatt.

Az acetilszalicilsav reumás láz és Kawasaki-betegség kezelésére szolgáló gyógyszer. Kawasaki-kórban az acetilszalicilsavat orálisan adagolják 30-40 mg/kg/nap dózisban, 4 dózisban 14 napig, majd 3-5 mg/kg/nap dózisban 4 dózisban 1,5-2 hónapig.

A myocarditis kezelése gyermekeknél glükokortikoidokkal

A glükokortikoid hatóanyagot csak nagyon súlyos esetben írják fel szívizomgyulladás során (expresszált progresszív szívelégtelenség vagy súlyos aritmia, refrakter az antiarrhythmicus terápiára), és azokban az esetekben, amikor az autoimmun az összetevők jelentős gyulladását mutatta (magas titerű szívizom antitestek).

A glükokortikoszteroidok indokolt kinevezése megkönnyíti a gyulladásos és autoimmun reakciók gyors csökkentését. A prednizolon ajánlott egy rövid tanfolyam beállításához. A prednizolon felírását követően a pozitív klinikai hatások viszonylag gyorsan rögzülnek (ödéma, csökkent légzés, fokozott ejekciós frakció). Mivel a szívizom hosszan tartó és krónikus lefolyása a szervezetben krónikus intracelluláris kórokozókat tart fenn, az antivirális terápiát a szteroidok által előírt módon kell elvégezni.

  • Prednizolon napi 1 mg/kg dózisban, három dózisban, 1 hónapon keresztül, majd 1,25 mg fokozatos csökkenés 3 nap alatt, 1,0-1,5 hónap alatt.

Ha a hatás nem kielégítő, a prednizolon fenntartó adagja (0,5 mg/kg/nap) több hónapig (6 hónapig vagy tovább) folytatódik.

A következő megbeszélések ajánlottak akut reumás myocarditis esetén:

  • prednizolon napi 0,7-1,0 mg/kg-on belül, 3 adagban, figyelembe véve a mellékvesekéreg 2-3 hétig tartó fiziológiai bioritmusát, majd
  • diklofenak 2-3 mg/kg dózisban 3 dózisban 1 és 1,5 hónap között.

Az autoimmun folyamatot befolyásoló gyógyszerek

Az exogén interferonokat, az endogén interferon induktorait és az antivirális immunglobulinokat immunmoduláló gyógyszerként kell használni, amelyek vírusellenes aktivitással rendelkeznek a betegség akut fázisában. Jelenleg ezek az egyetlen hatékony gyógyszerek a vírus szívizomkárosodásában. Használatuk krónikus szívizomgyulladás kiújulásakor is hasznos.

  • Az emberi immunglobulin normális (IgG + IgA + IgM) v/v 2 g/kg naponta egyszer, 3-5 napig.
  • Alfa-2 interferon (kúpok) 150 000 ME-ért (7 év alatti gyermekek); 500 ezer ME (7 évnél idősebb gyermekek) naponta 2 alkalommal, 14 napig, 2 tanfolyam 5 napos időközönként.

A lábadozás és a remisszió időszakában a gyermek megmutatja a gyógyszerek profilaktikus oltásának menetét, a rendszer fagocitózisának csökkentését, a neutrofilek és a makrofág monociták funkcionális aktivitásának aktiválódását. Gyakorlatunkban kis molekulasúlyú riboszomális riboszomális vakcinát alkalmazunk.

A Ribomunilt (kortól függetlenül) reggel éhgyomorra, 3 egyszeri adagot tartalmazó tablettát, 1 háromszoros adagot tartalmazó tablettát vagy egy tasakot (egy pohár vízben való hígítás után) írják fel, heti 4 napon, az 1. hónapban 3 hétig. kezelés után, majd a következő 5 hónapban minden hónap első 4 napján. Javasoljuk, hogy a kisgyermekek szemcsés formában írják fel a gyógyszert

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13 ]]

A szívizomgyulladás kezelése citosztatikumos gyermekeknél

Szubakut és krónikus szívizomgyulladásban glükokortikoszteroidokat lehet alkalmazni immunszuppresszánsokkal (ciklosporin) kombinálva. Nincs meggyőző bizonyíték az immunszuppresszív terápia hatékonyságára, bár egyes adatok szerint a betegek 60% -a javult. A ciklosporint orálisan adagolják 3-5 mg/kg/nap adagban, két részre osztva 3-4 hét alatt.

Kardiotróf és metabolikus kezelés

A szívizom energia-anyagcseréjének javítása érdekében a miokardiális elégtelenség átfogó terápiája magában foglalja az anyagcsere-gyógyszereket.

A bal kamrai ejekciós frakció csökkenésével, a "kis ejekció" szindrómával, a szívizom átalakulásának tüneteivel, a neotonnal. A neotone intravénás beadása után az energiahiány jelei jelentkeznek, mivel elősegíti a myofibrillusok teljes csökkenését, amikor közvetlenül behatolnak a sejtbe.

A Neotont intravénásán 1-2 g 50-100 ml 5% -os glükózoldat oldatban adják be naponta 1-2 alkalommal, a tanfolyam időtartama 7-10 nap.

A krónikus szívizomgyulladás során az energiafogyasztás szívinfarktus-optimalizálása úgy érhető el, hogy csökkentik a szívroham szabad zsírsavainak oxidációjának fogyasztását, így csökken a szintézis stimulálásuk intenzitása (glükóz és inzulin keverék) és a szubsztitúciós makrogergek (Neoton). Ebből a célból a szabad zsírsavak (trimetazidin) β-oxidációjának közvetlen gátlói és a működő karnitin-palmitin komplex bemenetének gátlói zsírsavakat szolgáltatnak a mitokondriumokhoz (Meldonia, levokarnitin):

  • trimetazidin 35 mg belsejében naponta kétszer, egy hónapig, vagy
  • A Levocarnitine IV 5-10 ml 10% -os oldatot csepegtet naponta egyszer, 5 napig, vagy 50-200 mg/kg-on belül, napi 1-2 adagban, 1-2 hónapig, vagy
  • Mledonium orálisan 100 mg naponta kétszer, 1 hónapig.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

A myocarditis tüneti kezelése

Akut szívelégtelenség kezelése

Az akut szívelégtelenség kezelésében két szakasz különböztethető meg: akut ellátás és fenntartó terápia, miközben hatással vannak az alapbetegségre. És szívterápia elvégzése.

Különösen a betegnek megemelkedett helyet kell adnia (amely csökkenti a vénás véráramlást a szívben - csökkenti a prednagruz-KI-t), az oxigén (több mint 30% etil-alkohol) belégzésének beállításához vagy 3,2 ml-rel. 10% poliszimetil-geptametil-tetrasiloxán (antifomsilana) az alsó végtagokhoz vénás forgóajtókat vezet be.

A keringő folyadék mennyiségének csökkentése a gyors hatású vizelethajtókban:

  • a furoszemid iv. napi 2-5 mg/kg dózisban, 1-2 alkalmazásban a klinikai javulás előtt.

Az első furoszemid adag a napi adag fele vagy egyharmada. Továbbá, a szívelégtelenség súlyosságától függően, intramuszkuláris vagy orális furoszemidre váltanak, az adagot titrálják és napi 0,5-1,0 mg/kg-ra csökkentik.

A másodlagos reduktív hörgőszűkület és a pulmonalis hipertónia/v kiküszöbölése érdekében 2,4% aminofillinoldatot adtam: 2,4% -os oldat 1 ml/életév (kevesebb mint 5 ml) a klinikai javulás előtt. Több mint 5 ml aminofillin beadása után a tachycardia és az artériás hipotenzió fokozódhat.

A trimereperin nagyon fontos a tüdőödéma esetén, intravénásan vagy intravénásan adják be. A gyógyszer nyugtató hatású, segít csökkenteni a légzőközpont hipoxiára való érzékenységét, és a vér újraeloszlásához vezet a perifériás erekre gyakorolt ​​hatás miatt, a vénás áramlás csökkenésével a jobb szív felé:

  • trimeperidin 2% -os oldat, egyszeri adag v/0,1 ml/életév a klinikai javulásig.

Kritikus helyzetekben alkalmazzuk a kortikoszteroidokat, azok kedvező hemodinamikai hatásai, amelyek pozitív inotrop, értágító, hörgő-spasmolytikus, antiallergiás és antishock hatásokkal járnak:

  • prednizolon IV/3-5 mg/kg/nap, ajánlott a napi adag felét azonnal megadni, majd - attól függően.

Amikor a keringési rendellenesség hipokinetikus típusa szívglikozidokat használ. Gyors hatású gyógyszerek - a strofantin-K és a fű glikozid liliomok előnyösek:

  • gyöngyvirág gyógynövény glikozid 0,06% -os oldat lassan, 0,1 ml arányban (1-6 hónapos gyermekek). 0,2–0,3 ml (1-3 éves gyermekek), 0,3–0,4 ml (4–7 éves gyermekek), 0,5–0,8 ml (7 évnél idősebb gyermekek) a klinikai javulás előtti nap 3-4 alkalommal, ill.
  • 0,7–0,2 ml (1–3 éves gyermekek), 0,2–0,2 ml (1–6 hónapos gyermekek) 0,3 ml (4–7 éves gyermekek), 0,3–0,4 ml (7 évnél idősebb gyermekek) 3-4 naponta a klinikai javulás előtt.

A szívizom kontraktilitásának javulását a szimpatomimetikus aminok is támogatják. Ezek a gyógyszerek súlyos esetekben a rövid távú kezelés választási eszközének tekinthetők. Ezekkel a gyógyszerekkel az intenzív osztályon kell kezelni az EKG-adatok szoros figyelemmel kísérését, mivel az állapot stabilizálása céljából folyamatos intravénás infúzióval adják őket:

  • dobutamin intravénásan 2-10 μg/kg/perc sebességgel vagy
  • dopamin intravénásan, 2-20 μg/kg/perc dózisban 4-48 órán át.

Ganglion blokkolókat vagy neuroleptikumokat írnak fel hiperkinetikus keringési rendellenességek esetén:

  • 5% azametónium-bromid oldat lassan 6 - 8 perc alatt 0,16-0,36 ml/kg (2 év alatti gyermekek), 0,12-0,16 ml/kg (2-4 év közötti gyermekek), 0,8-0,12 ml/kg (5-7 éves gyermekek) év), 0,04-0,08 ml/kg (8 évnél idősebb gyermekek) 20 ml 20% -os szőlőcukor (glükóz) oldatban, adott esetben, vagy
  • droperidol 0,25% -os oldat 0,1 ml/kg (állapottól függően).

Aritmiák és vezetési rendellenességek kezelése

A tachyarrhythmiákat antiaritmiás gyógyszerekkel kezelik, a krónikus szívelégtelenség kijavítására használt anyagokkal együtt. Károsodott szisztolés szívfunkció expresszió esetén előnyös amiodaronnak a legkisebb hatása a szívműködésre, szotalol alkalmazható (a kinevezés titrálásától függően). Más csoportokból származó gyógyszerek alkalmazása a szívizom szisztolés funkciójának csökkenésével járhat.

Krónikus szívelégtelenség kezelése

A krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelésére jelenleg alkalmazott hatóanyagokat a bizonyítékok szintje szerint három fő kategóriába sorolják: esszenciális, kiegészítő és adjuváns.