- elemeket
- absztrakt
- bevezetés
- Betegek és módszerek
- betegek
- Kezelés és értékelés
- A TNFR1 mintái és mérése
- Kiméra elemzés
- Statisztikai elemzések
- az eredmény
- A TNFR1 arányt befolyásoló tényezők, 7. nap/kiindulási érték
- A 28 T-sejt kiméra szintjét befolyásoló tényezők
- Kapcsolat a TNFR1 7. nap/kiindulási arány és az akut GVHD között
- A GVHD akut előfordulásának hatása a TNFR1 szintre
- Kapcsolat a TNFR1 7. nap/kiindulási arány és a relapszus/progresszió között
- Kapcsolat a TNFR1 7. nap/kiindulási arány és a teljes túlélés között
- vita
elemeket
- Sejtátültetés
- Betegség a gazda ellen
- immunszuppresszió
- A tumor nekrózisának tényezői
absztrakt
Az akut GVHD továbbra is a nem kúszó halálozás fő oka a nem myeloablatív állapotú allogén hematopoietikus sejttranszplantáció (HCT) után. A TNF-α szerepét az akut GVHD biológiájában nem myeloablatív kondicionálás után nem vizsgálták. Itt 106 betegben mértük a TNF-receptor 1-et (TNFR1) a TNF-α helyettesítő markereként, még a kondicionáló kezelés megkezdése előtt (kiindulási érték) és 7 nappal a nem myeloablatív állapotú allogén HCT után. A nem myeloablatív kezelés 2 Gy TBI önmagában (n = 15), 2 Gy TBI plusz fludarabin 90 mg/m2 (n = 73) vagy 4 Gy TBI plusz fludarabin 90 mg/m2 (n = 18). A TNFR1 szintje szignifikánsan emelkedett a kiindulási ponttól a 7. napig a nem myeloablatív HCT után (P 1, 2, 3, 4), valamint azoknál a betegeknél, akiknél a nagy dózisú transzplantáció sikertelen volt.5 Ez a megközelítés a transzplantáció előtti és utáni immunszuppresszió optimalizálásán alapul. a graft-versus-host betegség (kilökődés) és a graft-host-host betegség megelőzésére, 6 és a graft-versus-mediált T (és esetleg NK) sejtek tumor által közvetített hatása a tumor felszámolására. 7, 8
Kimutatták, hogy a mieloablatív kondicionálás hozzájárul a GVHD fiziopatológiájához, feltehetően szövetkárosodás kiváltásával és a donor T-sejteket aktiváló "citokin-vihar" felszabadításával. 9, 10 Az aktivált donor T-sejtek, valamint az aktivált makrofágok által a TNF-a termelése mind egerekben, mind emberekben összefüggésbe hozható akut GVHD-val. 11, 12, 13 Ezenkívül a TNF-1 receptort (TNFR1) használták a TNF-α helyettesítő markerjeként, mivel koncentrációja szorosan korrelál a TNF-α, 14, 15 koncentrációjával és kiváló stabilitással rendelkezik, mint a TNF-α . hosszú távú tárolás során. 16., 17. Choi és mtsai. és Kitko és mtsai. nemrégiben arról számoltak be, hogy a plazma TNFR1 növekedése a kiindulási értékhez képest a transzplantációt követő 7. napon myeloablatív kondicionálással korrelált a GVHD súlyosságával és a teljes túléléssel, 16, 17, míg a GVHD és a kiindulási érték vagy a TNFR1 között a 7. napon nem volt összefüggés. 16, 17
Betegek és módszerek
betegek
Asztal teljes méretben
Kezelés és értékelés
A nem myeloablatív kondicionáló kezelések 2 Gy TBI-ből álltak (n = 15; azok a betegek, akiknél alacsony volt a transzplantátum kilökődésének kockázata, mert korábban kemoterápiában részesültek, és HLA-ban azonos testvérektől kaptak PBSC-t), 2 Gy TBI-ből 90 mg/m 2 fludarabinnal (n = 73, normál adagolási rend) vagy 4 Gy TBI 90 mg/m 2 fludarabinnal (n = 18, azoknál a betegeknél, akiknél a betegség korai előrehaladásának és/vagy a graft kilökődésének magas a kockázata a korábbi HCT-kudarc miatt) (n = 9), előrehaladott rosszindulatú B-sejtek (n = 4) vagy mielodiszplasztikus szindróma (n = 5)). A transzplantáció utáni immunszuppresszió a mikofenolát-mofetilt és a kalcineurin-gátlót kombinálta minden beteg számára, a fentiek szerint. 25., 26. Pontosabban, a kalcineurin-gátlót teljes dózisban adták be a -3. Naptól a 120. napig, majd a 180. nap végéig szűkítették azokat a betegeket, akiknek HLA-azonos testvérektől voltak oltványai, vagy a 180. napig és azt követően szűkült. 365 napon belül abbahagyja azokat a betegeket, akik transzplantációt kaptak alternatív donoroktól. A mikofenolát-mofetilt az 1. naptól a 28. napig adtuk olyan betegeknek, akik HLA-val azonos testvérektől kaptak oltásokat, és az 1. és a 42. nap között, amikor alternatív donortól kaptak oltásokat. A kalcineurin gátló profilaxisának időtartama meghosszabbodott GVHD-s betegeknél.
Az akut GVHD diagnózisát, klinikai értékelését és kezelését a nem myeloablatív HCT megállapított kritériumai szerint végezték. 7, 18 Pontosabban, azokat a betegeket, akiknek az akut GVHD jelei/tünetei nem voltak krónikus GVHD tünetek nélkül, a 100. nap után akut GVHD-s betegekként sorolták be. A krónikus GVHD diagnosztizálását és osztályozását NIH konszenzus kritériumok alkalmazásával végezték. 27 A kezelés akut GVHD II volt. Egészen IV. Fokozott és kiterjedt krónikus GVHD a megállapított irányelvek szerint. 28 A betegek egyike sem kapott anti-TNF szereket. A fertőzések elleni szokásos profilaxist alkalmazták. A betegség kiértékelését rutinszerűen a 40., 100., 180., 365. napon végezték, majd évente legalább egyszer.
A TNFR1 mintái és mérése
A vérmintákat prospektívan vették a kondicionáló kezelés megkezdése előtt, majd a 7., 14., 21., 28., 35., 42., 49., 56., 63., 70., 77., 84., 91. és 98. napon HCT után, majd általában minden alkalommal. 2 héttől a 180. napig. Minden egyes vérminta szérumkomponensét összegyűjtöttük és lefagyasztottuk későbbi elemzés céljából a minta megszerzésének napján. A szérum TNFR1 koncentrációt retrospektíven meghatároztuk citokin enzimhez kapcsolt immunabszorpciós vizsgálattal (R&D, Minneapolis, MN, USA) a gyártó protokollja szerint. Minden mintát és standardot két példányban futtattunk.
Kiméra elemzés
A teljes perifériás vér T-sejtek közötti kiméra értéket a HCT után a 28., a 40., a 100., a 180. és a 365. napon értékeltük fluoreszcencia in situ hibridizáció alkalmazásával, az X és Y kromoszómák kimutatására szexuálisan nem passzoló transzplantált befogadók esetében, valamint a polimorf mikroszatellit régiók PCR-alapú elemzésével. a transzplantáltak neme szerint. 25, 26, 29, 30 CD3 (T-sejt) szelektálását RosetteSep (StemCell Technologies, Vancouver, BC, Kanada) alkalmazásával hajtottuk végre, a fentiek szerint. 26.
Statisztikai elemzések
az eredmény
A TNFR1 arányt befolyásoló tényezők, 7. nap/kiindulási érték
Szoros összefüggés van a kiindulási (előzetes kondicionálás) és a TNFR1 szint között a 7. napon (Spearman R = 0, 7, P + sejtek (P = 0, 7) átültetve, betegség kockázata (P = 0, 4), donor típusa (P) = 0, 5), a HLA-kiigazítás (P = 0, 5), a fludarabin-használat (P = 0, 7) és a beteg életkora (P = 0, 2) nem volt statisztikailag szignifikáns hatással a TNFR1 7. napra/kiindulási értékre.
TNFR1 arány 7. nap/kiindulási érték 2 vagy 4 Gy TBI-vel kondicionált betegeknél (P = 0,01).
Teljes méretű kép
A 28 T-sejt kiméra szintjét befolyásoló tényezők
Többváltozós elemzésben a 4 Gy TBI-vel kezelt betegeknél magasabb volt a 28 T-sejt kimérizmus a 28. napon, mint a 2 Gy TBI-vel kezelt betegeknél (P = 0,02), míg a HLA-azonos testvérek graftjaival kezelt betegeknél alacsonyabb volt a T- sejt kimérák, mint a HLA-val nem egyező, nem összefüggő graftokkal (P = 0,01) vagy HLA-nak nem megfelelő donorokkal (P = 0,01) kezelt betegek. Ezzel szemben nem volt összefüggés a donor 28 T-sejt kimérizmus szintje és a TNFR1 7. nap/kiindulási arány között (lineáris folytonos változóként modellezve, P = 0,8), a transzplantált T-sejtek száma (P = 0,6), az átültetett szám. CD34 + sejtek (P = 0, 4), a beteg életkora (P = 0, 1) és a fludarabin alkalmazása (P = 0, 7).
A T-sejt kiméra szintje a 28. napon magasabb volt akut II-IV fokú GVHD-ben szenvedő betegeknél, mint GVHD nélküli betegeknél (86 ± 15 vs. 74 ± 26, P = 0,04). A HCT után a 28. nap előtt akut GVHD-s betegek adatait kizárva azt javasolták, hogy a kiméra T-sejtek 28. napjának emelkedő szintje az akut GVHD II-IV későbbi kockázatának megnövekedett kockázatával járna: a betegek napi 8% -a 28 szint don50 A T-sejt kiméra, szemben az 50% -nál magasabb szintûek 38% -ával akut II-IV fokú GVHD alakult ki (P = 0,0553).
Kapcsolat a TNFR1 7. nap/kiindulási arány és az akut GVHD között
Asztal teljes méretben
Asztal teljes méretben
a ) Relatív (TNFR1-szintek meghatározása egy megfigyelt napon elosztva a kiindulási TNFR1-szintekkel) TNFR1-szintek a HCT után a 7., 35. és 63. napon akut GVHD II-IV-vel vagy anélkül. b ) TNFR1 szintek (átlag ± standard deviáció) a GVHD megjelenésének napján (átlagosan 38 nappal a HCT után) akut II-IV fokú GVHD-ben szenvedő betegeknél, vagy körülbelül 35 nappal a HCT után GVHD nélküli betegeknél (P = 0,01),
Teljes méretű kép
A GVHD akut előfordulásának hatása a TNFR1 szintre
Amint a 2a. Ábra mutatja, az akut II-IV fokú GVHD-vel nem rendelkező betegekhez képest az akut II-IV fokú GVHD-ben szenvedő betegek relatív TNFR1-szintje magasabb volt a 7. napon (NS) és a 35. napon (P = 0,04), de a 63. napon nem HCT után. A nem myeloablatív kondicionálás után a TNF szerepének akut GVHD-ban történő további elemzéséhez összehasonlítottuk a TNFR1 szintet az akut GVHD kezdetén (medián, 38. nap) II-IV fokú akut GVHD-s betegeknél a TNFR1 szinttel szemben a HCT után kb. 35 nappal olyan betegek, akik még soha nem tapasztalták akut GVHD II - IV fokozatot. Az akut II-IV fokozatú GVHD-ben szenvedő betegek abszolút értéke (5957 ± 3498 pg/ml, szemben a 4555 ± 3733 pg/ml, P = 0,0146) és relatív (TNFR1-ként definiálva a GVHD időpontjában (vagy a 35. napon)) osztva volt kiindulási alapon a TNFR1 szintvonal; 2,5 ± 1,5 vs. 1,8 ± 1,0, P = 0,0089) A TNFR1 szintje a kiindulási GVHD-nél, mint akut GVHD nélküli szint kb. 35 nappal a HCT után (2b. Ábra).
A TNFR1 7. nap/kiindulási arány és a relapszus/progresszió közötti összefüggés
Egyéves és hároméves relapszus/progresszió arány 40, illetve 47% volt. A többváltozós elemzés során a betegség magas kockázata a relapszus/progresszió magas kockázatával járt (HR 2, 1, P = 0,001), míg a TNFR1 7. nap/kiindulási arány (folyamatos lineáris változóként modellezve) nem ( HR 0, 6, P = 0,2). ) (4. táblázat).
Asztal teljes méretben
Kapcsolat a TNFR1 7. nap/kiindulási arány és a teljes túlélés között
Az egy év teljes túlélési aránya 65%, illetve 45% volt. Többváltozós elemzés során a független donorok (P = 0,01), a magas betegségkockázat (P = 0,05) és az idősebb beteg életkor (P = 0,03) magasabb mortalitási kockázattal jártak együtt, míg a TNFR1 7. nap/kiindulási arány (modellezve folytonos lineáris változó) nem volt (P = 0, 8) (4. táblázat). Konkrétan, a 3 éves túlélés 46% volt azoknál a betegeknél, akiknek a TNFR1 aránya a 7. napon/a kiindulási értéknél -1,3 volt, szemben a 44% -kal azoknál a betegeknél, akiknél a TNFR1 arány a 7. napon/a kiindulási érték> 1,3 volt (3. ábra).
Teljes túlélés azoknál a betegeknél, akiknél a TNFR1 arány a 7. napon/a kiindulási érték 1,3 alatt vagy felett (medián) (P = 0,88).
Teljes méretű kép
vita
A mieloablatív kondicionálást követően számos megfigyelés azt sugallta, hogy a nagy dózisú kemoterápia a TNF-a termelését/szekrécióját indukálta a makrofágok által a TLR ligandumok és az aktivált T-sejtek hatására. 9., 10., 31. Bár más citokinek is szerepet játszanak az akut GVHD fiziopatológiájában, a TNF-α szerepe az akut GVHD kritikus mediátoraként az egérmodellekben jól megalapozott. 11, 32 Ezenkívül a TNF-α szintek tartós növekedését figyelték meg az akut GVHD előtt és annak kezdetén humán HCT-befogadóknál. A nem myeloablatív kondicionálás utáni graft-versus-host válaszok biológiája több szempontból is különbözik a myeloablatív kondicionálás utáni biológiai választól. Különösen a kezelés előtti kezelések intenzitása és a transzplantációval összefüggő toxicitás értelemszerűen jelentősen csökken a nem-myeloablatív kondicionálás meghatározása során. 33 Ez arra késztetett minket, hogy megvizsgáljuk a TNF-α szerepét az akut GVHD biológiájában nem myeloablatív kondicionálás után. A TNFR1-et helyettesítő markerként használtuk a TNF-α-hoz, mivel az stabilabb a hosszú távú tárolás során, és hogy az előző munka kimutatta, hogy a TNFR1 emelkedett volt GVHD-s betegeknél és korrelált a TNF-α szinttel. 16, 17 Számos megfigyelés történt.
Először is, a TNFR1 szintje szignifikánsan magasabb volt a nem myeloablatív HCT utáni 7. napon, mint a transzplantáció előtt. Azonban a nem myeloablatív kondicionálás után a 7 nap/alapérték átlagos TNFR1 aránya alacsonyabbnak tűnik, mint más kutatócsoportok által megfigyelt betegeknél, akik myeloablatív kondicionálás után allogén graftokat kaptak. Ebben a vizsgálatban a 106 nem myeloablatív kondicionáló kezelésben részesülő beteg közül csak 4-ben TNFR1 7. nap/kiindulási arány 2, 5 volt, míg a mieloablatív kondicionálást kapott betegek 25% -ában volt ilyen arány a Choi-vizsgálatban. Ez a tanulmány közvetlenül megmutatta a kondicionáló intenzitás hatását a TNFR1 HCT utáni növekedésére is, mivel a 4 Gy TBI-vel kezelt betegeknél magasabb volt a TNFR1 1. nap 7. napi/kiindulási aránya, mint a 2 Gy TBI-vel kezelt betegeknél (P = 0, 01). Adataink azonban arra is utalnak, hogy a donor/recipiens alloreaktivitás a nem myeloablatív kondicionálás után is befolyásolhatja a TNFR1 szintjét, mivel a TNFR1 szintje a HCT után a 7. naptól a 35. napig folyamatosan növekszik (2b. Ábra).
Vizsgálatunk legfontosabb megfigyelése az összefüggés volt a magas TNFR1 7. nap/alapvonal arány és az akut GVHD II - IV és III - IV fokozat kialakulásának valószínűsége között. Ez összhangban áll a myeloablatív kondicionált betegek adatait elemző korábbi dokumentumokkal. 16, 17 A TNFR1 2, 5 aránya nem használható fel az akut GVHD kockázatának kitett betegek előrejelzéséhez (mint más kutatók 16, 17), mivel a vizsgálatunkban csak négy betegnek volt ilyen aránya. Érdekes módon azonban ennek a négy betegnek akut II-IV fokú GVHD-ja volt. Ha további prospektív vizsgálatok megerősítik, akkor a jelenlegi megfigyelések olyan protokollok kidolgozásához vezethetnek, amelyek célja a súlyos akut GVHD megelőzése a magas TNFR1 növekedéssel rendelkező betegeknél a nem myeloablatív HCT után a 7. napon a transzplantáció vagy az anti-TNF szerek beadása utáni immunszuppresszió maximalizálásával.
Egy másik fontos megfigyelés ebben a vizsgálatban az emelkedett TNFR1 szint volt a betegeknél az akut GVHD II kezdetekor. Egészen IV. Fokozat az akut GVHD nélküli betegekhez képest. Ez teljes mértékben összhangban áll egy korábbi vizsgálattal, amely a myeloablatív kondicionálás után akut GVHD-ben szenvedő betegek TNFR1-szintjét értékelte. 13.
A TNFR1 7. nap/kiindulási arány ebben a dokumentumban nem volt hatással a teljes túlélésre. Ez ellentétben áll a myeloablatív kondicionálást kapó betegeknél megfigyeltekkel. 16, 17 Ennek oka lehet, hogy 106 betegünkből csak 6 halt meg akut GVHD-ben. Érdekes módon nem figyeltünk meg szignifikáns kapcsolatot a TNFR1 7. nap/kiindulási arány és a relapszus/progresszió kockázata között. Ez összhangban áll a korábbi megfigyelésekkel, amelyek azt mutatják, hogy az akut GVHD nem társul tumorellenes graft hatásokkal a nem myeloablatív kondicionálás után. 7, 34
Összefoglalva, adataink arra utalnak, hogy a nem myeloablatív kondicionálás indukálja a TNF-α termelést, és hogy a TNF-α keletkezés nagysága a kondicionálás intenzitásától függ (2 Gy versus 4 Gy TBI). A TNFR1 szintek értékelése a nem myeloablatív HCT előtt és után a 7. napon hasznos információkat nyújt az akut GVHD későbbi kockázatáról.