Orvosi szakértői cikk
- Járványtan
- Okoz
- Tünetek
- Formák
- Diagnosztika
- Mit kell feltárni?
- Hogyan fedezzük fel?
- Kezelés
- Kivel szeretne kapcsolatba lépni?
- Megelőzés
- Előrejelzés
A méh fistula a húgyúti és a belek közötti kóros kommunikáció.
Járványtan
Az USA-ban a sigmoidális diverticulosisban szenvedő betegek új eseteinek száma eléri a 2% -ot. A szakosodott orvosi központok nagyobb számot produkálnak. A vastag- és végbél rosszindulatú daganatait az esetek 0,6% -ában urolithiasis kíséri.
Eközben az elmúlt évtizedekben a vesefunkció károsodásával és a bél ureterovaginális bélfisztulájával rendelkező betegek száma jelentősen csökkent a húgyúti gyulladásos betegségek korai felismerése és hatékony kezelése miatt. VS Ryabinskii és V.N. Štěpánová közül a kilenc megfigyelt uro-bélfistulában szenvedő beteg közül csak hat (6,7%) szenvedett vese- és ureter-bélfistulában. A fennmaradó betegeknél vesicoureteralis és uretrectralis fistulát diagnosztizáltak. A vizelet sípja háromszor ritkább a nőknél, mint a férfiaknál, ami a gyakori betegségekkel, valamint a vastagbél és a hólyag károsodásával magyarázható.
[1], [2], [3], [4]
Az urolitikus sipoly okai
A vizelet sípja lehet veleszületett és megszerezhető. A veleszületett vesicourealis fistulák nagyon ritkák. Általában a végbél és a hólyag területe között fordulnak elő, néha végbél atreziájával kombinálva. A megszerzett urolitokat leggyakrabban megtalálják. Ezek poszt-traumás és spontán (különféle kóros állapotok miatt) vannak felosztva. Az első ok a húgyutak és a belek egyidejű sérülése, amelyet iatrogén károsodás, sugárterápia és műtét okoz (trocar epitsistostomiya, TURP és hólyagnyak, RPE).
A spontán mochekishechnye fistulák általában különböző gyulladásos folyamatok, daganatok, idegen testek perforációja következtében alakulnak ki a bélfalban és a hólyagban. A vese bélfistulái általában gyulladásos, beleértve a specifikus vesebetegségeket és a perirenalis zsírt. Az ureterovaginális bélfisztulák előnyösen jatrogén jellegűek, és az ureter és a belek egyidejű károsodásával jönnek létre a hasi szerveken és a húgyúti traktuson végzett műveletek során. Így az urethro-ureterovaginális és bélfistulák általában a vesék és a húgyutak gyulladásos megbetegedései következtében jelentkeznek, másodlagos érintettséggel a különböző bélfolyamatokban és a vesicovaginális bélfistulákban - az elsődleges betegség és a hólyagra terjedő bélkárosodás miatt.
A divertikulózis és a krónikus vastagbélgyulladás az enterocisztás fisztula leggyakoribb oka. Ezek a betegségek a bél és a hólyag közötti belső kommunikáció kialakulásához vezetnek a betegek 50-70% -ánál. Az esetek 10% -ában a sipolyokat Crohn-kór okozza, és általában a hólyag és az ileum között alakulnak ki. Ritkábban a Meckel-féle diverticulum, az apendicitis, az urogenitális coccidiomycosis és a kismedencei aktinomycosis okozza a bél-hólyagos anastomózisokat.
A második legfontosabb (az esetek 20% -a) az enterális fistula fistulációjának oka - rosszindulatú daganatok (leggyakrabban - vastagbélrák). Hólyagdaganatokban a vesicoterealis fistulák képződése nagyon ritkán figyelhető meg, ami a betegség korai diagnózisával magyarázható.
A távolsági sugárterápia vagy a brachyterápia akár több év után is kóros jelentésekhez vezethet a belek és a húgyutak között. Jellemzője a fistula előfordulása, amelyet sugárkárosodás és a bél perforációja okoz, a kismedencei tályog kialakulásával, amely behatolt a hólyagba. Számos publikáció foglalkozik a bél cisztás fistulájának kialakulásával az idegen testek jelenléte miatt. Lehet a bélben (csontok, fogpiszkáló stb.), Hasi (a laparoszkópos kolecisztektómia során az epehólyagból csapdába esett kövek). Húgyhólyag (a szervek hosszan tartó katéterezése). Az uretrektektális fisztulákat a húgycső és a belek iatrogén károsodása okozhatja a transzurethralis manipuláció során.
[5], [6]
Az urolitikus fistula tünetei
Az uro-bélfistulában szenvedő betegek panaszait általában a húgyúti rendszer változásai okozzák. Az urosztázis hátterében levő vese- és ureter-bélfistulában fájdalmak jelentkeznek az ágyéki régióban, a testhőmérséklet emelkedése, hidegrázás. A vesikuláris terteralis fistulában szenvedő betegek nehézségeket vagy enyhe alsó hasi fájdalmat, gyakori fájdalmas vizeletet, tenesmust tapasztalnak. A betegek vizelete szörnyű szagot nyer. A hőmérséklet emelkedését akut pyelonephritis vagy megszakított tályog kialakulása okozza az enterococcus fistula megjelenése előtt.
Bizonyos esetekben hiányoznak a fistula enterális fistulájának specifikus tünetei, és a duodenális fistulabetegség a visszatérő húgyúti fertőzés leple alatt jelentkezik. A fekália és a tüdőgyulladás szórványosan fordulhat elő, ezért különös figyelmet kell fordítani a kórelőzmények gyűjtésére. A gumiabroncs a betegek 60% -ában fordul elő, de nem tekinthető a betegség specifikus tünetének. Gázos mikroorganizmusok (clostridia), gombák jelenléte a hólyagban, cukorbetegségben szenvedő betegeknél is megfigyelhető az instrumentális vizsgálat után. A gumiabroncs gyakoribb sigmoidális vastagbél diverticulosisban vagy Crohn-betegségben, mint a bél neoplazmáiban.
Az urethrorectalis fistuláció során a betegek gumiabroncsra panaszkodnak, a bélgázok kiválasztódásáról a húgycső külső nyílásából a húgyutakon kívül. A fekália a duodenális fistula patognomikus tünete, amelyet a betegek 40% -ában észlelnek. A duodenális fistula tüneteinek nagyon jellegzetes jellemzője a kicsi, alaktalan székletrészecskék vizelettel történő áthaladása. A tartalomátvitel a legtöbb esetben a bélből a hólyagba történik, és nem fordítva. A betegek ritkán figyelik meg a vizeletinkontinenciát.
Ha kombináljuk a húgycső hátsó szűkületét (annak rossz módja) az uretrorectalis fistulával, a vizelet egésze vagy nagy része a végbélbe áramolhat, lehetővé téve a betegek számára, hogy a vizeletürítés után a sigmoidban vizeljenek át. Epe és ételdarabok keverékét észlelik a vizeletben a vese- és az ureter-bélfistulában.
Gyakran előfordul puffadás, hasmenés vagy székrekedés. Bizonyos esetekben a székletben a vér növekedése figyelhető meg. A klinikai kép nagyban függ attól a betegségtől, amely a síp kialakulását okozta. Ezért a vese- és bélfistulában gennyes pylosis és paranephritis jelei vannak. A gennyes vizelet belekbe áramlását hasmenés, hányinger és hányás kísérheti. Amikor a székletanyag behatol a vesékbe, lehetséges a vizelet kiválasztása epe, ételrészecskék, gázok és széklet hozzáadásával.
Külső urokishechnom síppal észleli a másik bőrnyílását. Amelyen keresztül vizelet szabadul fel a béltartalomból és a szennyeződésekből a hasi tapintásban divertikulózisos predelyayut colitisben és krónikus fájdalomban szenvedő betegeknél a sigmoid mentén. Az interkluzív infiltrátum kialakulása és annak tályogja a peritoneális irritáció tüneteivel jár. Meghatározhatja a hasüregben a térfogat képződését, amely szintén jellemző a Crohn-kórra és a rosszindulatú daganatokra.
Formák
A lokalizáció érdekében az urolithiasis fistulák:
- vese és belek;
- ureteralis traktus;
- Vesicovaginalis bél;
- húgycső-végbél.
A külső bőrfistulán keresztül történő beadástól függően megkülönböztetünk nyitott és zárt ilealis fistulákat.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Az urolitikus sipoly diagnózisa
A vizeletvizsgálat során leukocitákat, eritrocitákat, baktériumokat és székletkeverékeket tártak fel. Javasolt tesztet végezni a szén kimutatására (lenyelés után) a vizelet üledékében. A vizelet bakteriológiai elemzésénél több mikroorganizmusfaj növekedését figyelik meg, az E. Coli túlsúlya mellett. Daganatos betegeknél vérszegénységről, az ESR növekedéséről számoltak be. A leukocitózis a húgyúti fertőzés következtében kialakuló tályog jele lehet. Ne felejtsen el biokémiai vérvizsgálatot végezni (kreatinin, elektrolitok stb. Meghatározása).
A duodenális fistula instrumentális diagnózisa
Az ultrahang nem elég informatív, ezért nem használták széles körben az urolithiasis diagnosztizálásában.
A külső uro-fistula fistulálásakor fistulográfia végezhető el, amelyben a bél és a húgyúti kontrasztos fistulát rögzítik.
Az urográfiai kutatás és a kiválasztás segítségével konkrét és idegen testeket találhat a húgyúti vagy a bél lumenében, felmérheti a vese működését és hangot adhat a felső húgyúti traktusnak. A vese és az ureteral-bél fistulációjával az elváltozás oldalán detektáljuk a calyx és a medence ektáziáját és deformitását, és csökken a vesefunkció. Csökkenő cisztográfiával a kontrasztanyag sigmoid és rectumba történő bejutása miatt lehetséges annak kontúrjainak meghatározása (a vesicuteralis fistulával). Vese- és ureteral-bélfistulákban a retrográd ureteropielográfia informatív.
Retrográd cisztográfiával, amelyet két kiemelkedésben és a hólyag szoros feltöltésével kell végrehajtani, lehetővé válik a kontrasztanyag belekbe történő áramlásának kimutatása.
A kontrasztos módszerrel végzett CT a legérzékenyebb módszer a bélfistula diagnosztizálására, amelyet fel kell venni a betegség standard felmérésébe.
Az MPT hatékony a mély perineális fistulák diagnosztizálásában (az indikáció szerint használják).
A bél radiopátiás vizsgálata nem mindig teszi lehetővé az urokinus fistula kimutatását, de segít a diverticulosis és a bél neoplazmájának differenciáldiagnózisában.
Színes oldat bevezetése a hólyagba javítja a fistula nyílásának vizualizálását sigmoidoscopy és colonoscopia segítségével. Segítségükkel azonosíthatja a fistula kialakulását okozó bélbetegséget, annak helyét és méretét, a perifokális gyulladás mértékét, és célzott biopsziát végezhet.
A cisztoszkópia az egyik leginformatívabb kutatási módszer, amely nemcsak a fistula jelenlétének vizuális meghatározását teszi lehetővé, hanem egy biopsziát is az onkológiai folyamat kizárására. Korlátozott hiperémia, papilláris vagy bullous változások a nyálkahártyában, a nyálkában vagy a hólyag székletében a betegek 80-90% -ában fordulnak elő. A bulbar nyálkahártyaödéma kialakulása miatt nem mindig lehetséges meghatározni a fistuláris lefolyást. Ebben az esetben tanácsos megpróbálni katéterezni és kontrasztozni. Emlékeztetni kell arra, hogy a fistulák leggyakrabban a hólyagcsúcs területén találhatók.
Annak a ténynek köszönhetően, hogy az elsődleges bélbetegség a bél cystitis fistuláját okozza (leggyakrabban megtalálható), a sebésznek részt kell vennie a diagnosztikai folyamatban, és meg kell határoznia a terápiás taktikát.
[15], [16], [17], [18], [19]
Mit kell feltárni?
Hogyan fedezzük fel?
Kivel szeretne kapcsolatba lépni?
Urolitikus sipoly kezelése
A vese- és az ureteralis-bélfistulában a konzervatív kezelés hatástalan. A béltartalom folyamatos bevitele, a pyelonephritis súlyosbodásával együtt járul hozzá annak gennyes formáinak és szepszisének kialakulásához, amelyet a korai műtéti kezelés indikációjának tekintenek.
Bizonyos esetekben célszerű konzervatív kezelést végezni a sigma és Crohn-kór divertikulózisa által okozott kis vesicovaginalis bélfistulák esetén, legyengült, súlyos szomatikus betegeknél a műtét előkészítése során. Rendeljen hozzá szulfonamidokat, metronidazolt, széles spektrumú antibiotikumokat, glükokortikoidokat, merkaptopurinot stb.
Sebészeti beavatkozás, amelynek célja a nyombél fistulájának lezárása és az alap- és radikális kezelést kiváltó betegség megszüntetése volt.
Az urolitikus fistula műtéti kezelése
Az urolithiasis fistulák radikális sebészeti kezelése. Javallatok - urolitikus sipoly. A műtét standard módszere az egyfázisú vagy többlépcsős fistuloplasztika bevezetése a fistula kialakulását okozó kóros fókusz eltávolításával.
A többlépcsős fistuloplasztika magában foglalja a vizelet és a széklet előzetes elvezetését. A vese és a nyombél fistulája megkövetelheti a gennyes fókusz fertőtlenítését és a retroperitoneális szövet elvezetését. Az urodinamika megszakításához nephrostomia bevezetése szükséges. A többlépcsős beavatkozás, amelyet a betegek könnyebben tolerálnak, kevesebb posztoperatív szövődményt okoz.
Az egylépéses műtétet a gyulladásos folyamat súlyosbodásán (pyelonephritis, cystitis, colitis) kívül, vese-, húgyúti és bélműködés megőrzésével végezzük. Jelentősen lerövidíti a betegek kezelésének és rehabilitációjának feltételeit.
Egyetlen vese-bél fistulával végzett műveletet általában ágyéki megközelítéssel hajtanak végre. Először a vesét hajtják végre (a legtöbb esetben nephrectomiát mutatnak be), majd a fistulosis lefolyásának alapos kivágását hajtják végre. A következő szakasz a bélműtét, amelynek volumene az elsődleges betegség jellegétől, a beteg állapotától és a fistuláris nyílás helyétől függ. Fejezze be a műveletet a retroperitoneális szövet ürítésével.
A gennyes elváltozással és a vesefunkció csökkenésével járó bél ureterális fistulákkal végzett leggyakoribb műtét a nephroureterectomia. A bél fistuláris nyílását varrják, ritkábban reszekálják. Jó veseműködéssel szervmentő műveleteket végeznek: ureter reszekció túlzott ureterocystoanastomosis mellett, Boari műtét vagy plasztikus ureter plasztika.
Az egylépcsős vezikuláris fistula műtétet az alsó mediális peri-hasi megközelítéssel hajtják végre. A hasüreg revíziója során meghatározza szervei állapotát, különösen azokat, amelyek rajta vannak. Részt vesz a síp kialakításában. Buta és hevesen mozgósítja a hurkokat a bélben, a hólyag falában és a fistulosis területén. A bypass zóna újabb céltudatos izolálásával a második körül, valamint a hólyagfal indukciójával 1,5-2 cm távolságra a fistuláris lyukaktól és bojt résektől a hólyag elválik a konglomerátumtól és a vastagbél fistulájától.
Ha szükséges meghatározni a bél- és hólyagbetegség etiológiáját, végezzen sürgősségi biopsziát, majd ellenőrizze a hólyagot. Egyéb kóros elváltozások hiányában, amelyek azonnali korrekciót igényelnek. Rögzítse szilárdan két sor állandóan göbös helyettesítő varrással, a Foley-katéterrel a húgycsövön keresztül történő vízelvezetéssel. Sok esetben (súlyos hólyaghurut, IVO, hipotenzió, Detrusor urinae stb.) Epicystostomiát hajtanak végre. Ezenkívül bélműtétet hajtanak végre, amelynek mennyisége függ a kimutatott betegség jellemzőitől, a kóros folyamat prevalenciájának mértékétől és a gyomor-bél traktus állapotától.
Amikor a hólyag kommunikál a mellékletekkel, vakbélműtétet hajtanak végre. A választott módszer a bélpermeabilitás GJ-bélfistulájának reszekciójában "egyik végétől a másikig" vagy "egymás mellett" csökken. A bél divertikulózisa által okozott hólyagfistula a mobilizált bél alapos felülvizsgálatát igényli a divertikulummal rendelkező területek felderítése érdekében. Amikor a bél korlátozott részén izolált divertikulum megengedett, az egészséges szövetben fistuláris jövedelem sigma-hibát varr, oldalirányban Vicryl-varrat.
Többszörös diverticulillah-ban, amelyek destruktív változásokhoz vezetnek a dolichosigma daganatok sigma falának kialakulásában, vagy olyan szervi elváltozásokban, amelyek szükségesek a sigma eltávolításához az egészséges szöveti anastomosisban "végponttól végig", és a DIP folyamatosan csomózza Vicryl varratot.
Szilikon csövet ürítenek a hasüregbe és rétegeznek.
A többlépcsős műtét ajánlott a betegség akut kialakulása, gyulladásos beszűrődés, súlyos kismedencei tályogok, sugárzási sérülések, mérgezés, valamint súlyos rákos betegek esetén. Az első szakaszban kolosztómiát kell végezni és vizeletet gyűjteni. A páciens általános állapotának javulása után (átlagosan 3-4 hónap) fistuloplasztika végezhető.
A magas kockázatú betegek sebészeti kezelése a hólyag teljes elvezetéséből áll, Foley-katéter vagy epicystostomia alkalmazásával. A széklet hígítását kolosztómiával végezzük.
Megelőzés
A vizelet sípja megelőzhető. Ez a megelőzés a gyulladásos betegségek és a vese, a húgyúti és a belek daganatai korai diagnosztizálása és kezelése. Rutin műtéti beavatkozások, például TURP és a hólyagnyak, radikális prosztatektómia, laparoszkópos műtétek, valamint a prosztatarák utólagos terhelése során emlékezni kell arra, hogy elkerüljék a húgyhólyag, a hólyag és a belek egyidejű sérülésének lehetőségét.
[20], [21], [22], [23], [24]
Előrejelzés
A duodenális fistula prognózisa az elsődleges betegség súlyosságától függ, amely a fistula urolithiasisát okozta. Meg kell jegyezni, hogy a duodenális fistula spontán gyógyulása ritkán figyelhető meg, ezért a jó prognózis a korai és minőségi műtéti kezeléssel jár.
[25], [26], [27], [28], [29], [30]