absztrakt
A takrolimuszt egyre inkább használják a graft-versus-host betegség (GVHD) megelőzésére és terápiájára allogén őssejt-transzplantációs körülmények között (allo-SCT). A hasnyálmirigy-gyulladást, amelyet korábban a ciklosporin mellékhatásaként írtak le, takrolimuszt kapó allo-SCT betegeknél nem számoltak be. Akut hasnyálmirigy-gyulladásról számolunk be egy 28 éves, krónikus myeloid leukémiában (CML) szenvedő páciensnél, aki nem összefüggő köldökzsinórvér-transzplantációban (UCBT) és takrolimuszban részesült GVHD profilaxis céljából. A transzplantáció utáni +31. Napon súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás alakult ki multiorganikus kudarccal, amelyből teljesen felépült. A takrolimusz volt a pancreatitis valószínű oka ebben a betegben. Csontvelő-transzplantáció (2000) 26., 109-111.
A fő
A takrolimusz egy új immunszuppresszáns, amelynek új szerepe van az allo-SCT-ben. Míg kémiai szerkezete eltér a ciklosporinétól, mindkét gyógyszer hasonló hatásmechanizmussal rendelkezik, és gátolja a T-sejt receptorok által indított jelátvitelt, amely serkenti az interleukin-2.1 termelést. Egy nemrégiben végzett randomizált, III. Fázisú vizsgálat, amely összehasonlította a két hatóanyagot a független GVHD-profilaxis során, azt mutatta, hogy a takrolimuszt szedő betegeknél szignifikánsan alacsonyabb az akut GVHD előfordulási gyakorisága, és hasonló arányú a krónikus GVHD, a relapszus és az általános túlélés.
A takrolimusz toxicitási profilja a ciklosporinnal összehasonlítva hasonló nephrotoxicitást, hepatotoxicitást, neurológiai szövődményeket, hypomagnesaemiát és immunszuppresszív fertőzéseket tartalmaz. Úgy tűnik, hogy kevesebb a magas vérnyomás, a hiperrichózis és az íny hiperplázia, valamint több a hiperkalémia és a takrolimusz hiperglikémia.34 Legjobb tudomásunk szerint az allo-SCT körülmények között a takrolimusszal összefüggésben hasnyálmirigy-gyulladásról nem számoltak be.
Esetleírás
A páciens 28 éves, krónikus mieloid leukémiában (CML) szenvedő nő volt, akit 1996-ban diagnosztizáltak. A-interferonnal és hidroxi-karbamiddal kezelték, és soha nem érte el a teljes citogenetikai remissziót. A csontvelő-nyilvántartások egyikében sem volt HLA-nak megfelelő donor vagy donor. A Colorado Egyetem köldökzsinórvérbankjában azonosítottak egy 5/6-os vezeték nélküli egységet, a HLA-eltérést a DR-lokussal. Megállapodott abban, hogy részt vesz a kiterjesztett UCBT ex vivo klinikai vizsgálatában felnőtt betegeknél.
Hasi CT-vizsgálat megnagyobbodott és ödémás hasnyálmirigy (nagy fehér nyilak). A gyulladásos váladék a hasnyálmirigy testétől és farkától a bal elülső pararenalis térig és a bal paracola vályúig terjed (kis fehér nyilak). Figyelje meg a disztális kontrasztos gyomrot a nasogastricus csővel (fekete nyíl).
Teljes méretű kép
A páciens a 85. napon halt meg akut agyi vérzésben, amelyet nem tekintenek a hasnyálmirigy-gyulladás korábbi epizódjának. A post mortem vizsgálat során a hasnyálmirigyben nem volt fennmaradó acináris atrófia, fibrózis vagy gyulladás, a szigetek normális megjelenésűek voltak.
vita
A szilárd szervátültetés és az allo-SCT utáni immunszuppresszív gyógyszerek összefüggésbe hozhatók akut hasnyálmirigy-gyulladással.5 Az allo-SCT-ben szenvedő betegek boncoló sorozatában Seattle-ben az allo-SCT-ben részesülők 28% -ánál megfigyelték a pancreatitis jeleit, bár a korai klinikai diagnózist a májtranszplantáció miatt hasnyálmirigy-gyulladás esetei, amelyek nyilvánvalóan összefüggésben voltak a takrolimusszal.78 A szerzők szerint azonban a takrolimusz-asszociált hasnyálmirigy-gyulladásról nem számoltak be allo-SCT recipiensekben.
Az összes olyan gyógyszer közül, amelyet ez a beteg a hasnyálmirigy-gyulladás megjelenésekor kapott, csak kettőt, a pentamidint és a metilprednizolont írták le a hasnyálmirigy-gyulladás okaként. Bár a hasnyálmirigy-gyulladás az intravénás pentamidin után sokkal gyakoribbnak tűnik, számos esetben kapcsolódó hasnyálmirigy-gyulladás. 910 A pentamidinnal társult intravénás hasnyálmirigy-gyulladás 1 g-nál nagyobb felhalmozott adag után látszik kialakulni, míg ez a beteg a tünetek megjelenésekor 300 mg kumulált adag inhalációs hatóanyagot kapott. Fontos, hogy a hasnyálmirigy-gyulladás nem tért vissza, amikor a pentamidint újra beadták.
A kortikoszteroidokat a hasnyálmirigy-gyulladás valószínű okainak tekintik, a kezelés időtartama 1 hét és több év, valamint a hasnyálmirigy-gyulladás megjelenése előtt 8–200 mg prednizon kumulatív dózisa.5 A hasnyálmirigy-gyulladás azonban a szteroidok leállítása nélkül megszűnt. és nem jelent meg újra, amikor az adagját később megemelték a máj GVHD kezelésében. Ezért ebben az esetben a pentamidin és a metilprednizolon megfelelő módon kizárható a hasnyálmirigy-gyulladás potenciális okaként.
A Mallory és Kern13 által meghatározott kritériumok bármely gyógyszer és a hasnyálmirigy-gyulladás végleges összefüggésére a következők: (1) ennek a szövődménynek a megjelenése a gyógyszeres kezelés során; (2) eltűnés a kábítószer-megvonás után; 3. egyéb okok kizárása; és (4) újrakezelés után visszaesés. Ez az eset megfelel az első három kritériumnak. Mivel a hasnyálmirigy-gyulladás után a takrolimuszt soha nem adták be újra a betegnek, a negyedik kritérium nem volt jelen. Ezért ezt a takrolimusz és a hasnyálmirigy-gyulladás közötti valószínű, nem végleges összefüggés esetének kell tekinteni.
Bár nincsenek preklinikai jelentések a takrolimusz okozta hasnyálmirigy-gyulladásról, a takrolimusszal kezelt patkányokról kimutatták, hogy károsítják a hasnyálmirigy endokrin működését. kevésbé hatékony.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás okozta mortalitás korrelál számos Ranson-kritériummal 16, amelyek a diagnózis felállításakor tüneteket tartalmaznak (55 év feletti életkor, WBC> 16000/mm3, glükóz> 200 mg/dl, LDH> 350 NE/l és GOT> 250 NE/l ) és az első 48 óra alatt (a hematokrit csökkenése nagyobb, mint 10 százalékpont, a BUN növekedése> 5 mg/dl, kalcium 6 l). A fent leírt beteg öt kritériumot teljesített (hiperglikémia, urémia, hipokalcémia, hipoxémia, metabolikus acidózis és folyadékmegkötés), ami 40% -os halálozás kockázatával jár.
A takrolimusz optimális dózisa a GVHD megelőzésére még nem ismert. Przepiorka és mtsai. 17 beszámolt arról, hogy nincs összefüggés a takrolimusz szintje és az akut GVHD kockázata között az 5 - 40 ng/ml koncentrációtartományban, de a nephrotoxicitás kockázatának szignifikáns növekedése meghaladja a 20 ng/ml értéket. Nyilvánvaló, hogy a takrolimusz vérszintje ebben a betegben, a hasnyálmirigy-gyulladás megjelenése előtti napon mérve, a céltartományban 10-20 ng/ml volt.
Mivel a jövőben a takrolimuszt valószínűleg gyakrabban adják be az allo-SCT-ben, szeretnénk figyelmeztetni az e betegek ellátásában részt vevő orvosokat az akut takrolimusszal összefüggő hasnyálmirigy-gyulladás lehetőségére, amely kevésbé gyakori, de potenciálisan végzetes szövődmény.