elemeket

absztrakt

Az ambuláns artériás merevség indexet (AASI) úgy definiálták, hogy mínusz a diasztolés nyomás és a szisztolés vérnyomás regressziós meredeksége, amelyet a brachialis artérián mértek 24 órás ambuláns vérnyomás (BP) monitorozással. Az 1, 2 Az AASI a diasztolés és a szisztolés BP közötti dinamikus kapcsolatot tükrözi a nap folyamán. Fogalmilag az 1914-ben bemutatott hipotézisnek megfelelően 3 minél merevebb az artériás fa, annál közelebb van a regressziós meredekség és az AASI nulla és egy. Az AASI méréshez nincs szükség más eszközre, mint egy validált 4 hordozható monitorra a 24 órás vérnyomás rögzítéséhez. Keresztmetszeti elemzések 5 és legalább három prospektív 2., 6., 7. kohorszvizsgálat kimutatták az AASI kapcsolatát a célszerv károsodásának jeleivel olyan betegeknél, akiket még soha nem kezeltek magas vérnyomással, 5 vagy kardiovaszkuláris mortalitással és morbiditással., 2, 6, 7

ambuláns

Az AASI-t csak a 8., 9., 10. helyettesítő intézkedésként kritizálták, amely az artériás merevség helyett a hemodinamikai tényezőket tükrözi, nem pedig az artériás-kamrai kötődést 10. Az artériás merevség 8 közvetlen mérése, különös tekintettel az aorta pulzushullám sebességére (aPWV), rengeteg epidemiológiai bizonyítékkal támasztja alá azt az előrejelzést, hogy előre jelzik a kardiovaszkuláris eseményeket. Az APWV-t általában az arteriás merevség 8 értékelésének arany standardjának tekintik, és hasznos lehet az AASI fiziológiai jelentőségének további tisztázásában. Erre a célra elemeztük a REASON vizsgálatot (Preterax az artériás merevség regressziójában egy kontrollált kettős-vak vizsgálatban). 12., 13., 14. Összehasonlítottuk az antihipertenzív kezelés hatását akár atenolollal (AT), akár perindopril és indapamid kombinációjával (PER/IND) az AASI-ra, az aPWV-re és a pulzusnyomásra (PP).

mód

Vizsgálati populáció

A REASON vizsgálat egy multicentrikus, randomizált, kettős-vak és párhuzamos vizsgálat volt 13 országban. Összehasonlította az alacsony dózisú PER/IND kombináció hemodinamikai hatásait az AT hatásával. A támogatható betegek komplikáció nélküli esszenciális hipertóniában szenvedtek. A szív- és érrendszeri, antidiabetikus vagy lipidcsökkentő gyógyszerek hiányában fekvő helyzetben mért vérnyomásuk 160 és 209 mm Hg közötti szisztolés vagy 95–109 Hgmm diasztolés tartományban mozoghatott. Ez a cikk egy kiegészítő vizsgálattal foglalkozik, amelybe az 52 REASON központból 32, 12, 13, 14 vett részt, akik úgy döntöttek, hogy ambuláns BP monitorozást végeznek (ABPM). A 471 REASON beteg közül 269-en szenvedtek ABPM-et. Az érvényes járóbeteg-nyilvántartásnak legalább 48 mérést kell tartalmaznia egy 24 órás időszak alatt, és a két egymást követő mérés közötti intervallum nem haladhatja meg az 1 órát. 68 beteget kizártunk, mert az ambuláns BP nyilvántartásuk a kiinduláskor vagy a nyomon követéskor rossz minőségű volt. Minden beteg írásbeli tájékozott beleegyezést adott. A tanulmányt a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően végezték el, miután etikai jóváhagyást kaptak az egyes országok nemzeti szabályozó hatóságaitól.

kezelés

Négy hetes placebómosási periódus után a betegeket 1 évre randomizálták kezelésre, PER-et (napi 2 mg) plusz IND (0,625 mg-ot naponta) vagy AT-t (napi 50 mg-ot) reggelenként. 3, 6 vagy 9 hónap elteltével a kezelés a hivatalos BP-mérések alapján beállítható. Ha a szisztolés vagy diasztolés BP vagy mindkettő magasabb volt, mint 160 vagy 90 Hgmm, a vizsgált gyógyszer adagját két tablettára emelték, mindkét adagot reggel vették be. A nyomon követés során a betegek tartózkodtak más vérnyomáscsökkentő gyógyszerek szedésétől.

Vérnyomásmérés

A hagyományos BP-t a brachialis artérián mértük, miután a betegek 10 percig fekvő helyzetben pihentek, standard higany vérnyomásmérővel és megfelelő mandzsettamérettel. Az ABPM-hez használt berendezéseket az A vagy B osztályba validálták a British Hypertension Society 15 vagy az Orvosi Eszközök Fejlesztésének Egyesületének jegyzőkönyvei szerint. 16 A felvevőket úgy programoztuk, hogy 15 napos időközönként szerezzenek adatokat az egész nap folyamán, az első mérést 08:00 és 1000 óra között, közvetlenül a vizsgálati gyógyszer beérkezése előtt végezzük. Standardizált járóbeteg-felvételeink vannak; a követés kezdetén és utána 1 év után; 14 ugyanaz a technikus ugyanazt a monitort alkalmazta ugyanazon a karon minden betegnél és reggel (± 1 óra) reggel.

A pulzusnyomást, a szisztolés és a diasztolés BP és az átlagos artériás nyomás, a diasztolés BP és a PP egyharmada közötti különbséget az irodai és a 24 órás ambuláns BP-ből számoltuk. A vérnyomás-szabályozás egy hagyományos mérésnél a szisztolés BP kevesebb, mint 140 Hgmm, a diasztolés BP pedig kevesebb, mint 90 Hgmm volt. A járóbeteg BP kontroll 24 órás szisztolés, 125 Hgmm alatti és 24 órás diasztolés 75 Hgmm alatti. 17.

Az artériás tulajdonságok mérése

A kiinduláskor és 1 éves követés után reggel mértük az aPWV-t, a szokásos BP-mérések után, és körülbelül 24 órával az utolsó gyógyszer bevétele után ellenőrzött környezetben, 22 ± 2 ° C-os átlagos hőmérsékleten (sd), 12 s Compliance (Colson, Párizs, Franciaország). Ez az eszköz lehetővé teszi az impulzushullámok online rögzítését és az aPWV automatikus számítását, és a manuális módszerrel validálták. A két módszer közötti átlagos különbség -0,20 ± 0,45 m-s volt (manuális módszer, 11,05 ± 2,58 m s-1, szemben a 10. automata készülékkel, 85 ± 2,44 m s-1). Az interoperábilis megismételhetőségi együttható 0,947 volt a manuális aPWV méréseknél és 0,890 a Complior esetében; az intraobserverek megismételhetőségi együtthatói esetében ezek a becslések 0, 938 ill. 0, 935.

Az egyedi 24 órás ambuláns BP felvételekből kiszámítottuk a diasztolés nyomás regressziós meredekségét a szisztolés BP-re. 1, 2 Az AASI-t definiáltuk a regresszió meredekségével. Nem próbáltunk átjutni az origón (befogás = 0), mert amikor a vér áramlása a diasztolé alatt nullára csökken, akkor ez BP esetén nem fordul elő. 18 A 24 órás ambuláns BP rekordok egyedi leolvasásaiból az arterio-kamrai kötési indexet (AVCI) is kiszámítottuk (T/τ)/(1 + 2T/3 τ), 10 ahol T a szívperiódus és τ a bomlási idő aorta BP a diasztolé alatt. 10, 19 Kiszámítottuk τ-t (60 × átlagos artériás nyomás)/(szívfrekvencia × PP).

Egyéb mérések

Mértük a testsúlyt cipő nélkül, könnyű belső ruhát viselő tárgyakkal. A testtömeg-index a súly kilogrammban volt elosztva a négyzetméteres magassággal. −2, 25–30 kg m −2 és  30 kg m −2 értékeket használva küszöbértékként az alanyokat normál súlyúnak, túlsúlyosnak és elhízottnak sorolták. A metabolikus szindróma (MS) meghatározásához az NCEP-ATPIII 20. kritériumot használtuk. Az éjszakai éhezés után vett vénás vérmintákat automatizált enzimatikus módszerekkel elemeztük a vércukorszint és a szérum nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) koleszterin és trigliceridek szempontjából.

Statisztikai analízis

Az adatbázis-kezeléshez és a statisztikai elemzéshez SAS szoftvert használtunk, 9.1.3 verziót (SAS Institute, Cary, NC, USA). Összehasonlítottuk az átlagokat és az arányokat a -teszt és a χ 2 statisztika nagy mintájával. Összehasonlítottuk a kezelés által kiváltott BP-változásokat a két csoport között, kiigazítva a kiindulási értékeket, a nemet, az életkort és a testtömeg-indexet. Az artériás kimenetelek lehetséges kovariáns értékeit kerestük szekvenciális többszörös regressziós analízissel, P-értékkel független változók számára a 0 és 15 értékre beállított modellbe való belépéshez és tartózkodáshoz. A modellekbe való belépéshez figyelembe vett alapváltozók nem, életkor, testtömeg és magasság, 24 órás átlagos artériás BP és 24 órás pulzus, dohányzás (0, 1), alkoholfogyasztás (0, 1), korábbi vérnyomáscsökkentők. (0, 1) és az MS jelenléte (0, 1). A kovariancia-analízist használtuk a kezelés által kiváltott változások összehasonlítására a két kezelési csoport között, kiigazítva a kiindulási és a kovariancia-kiigazításokat. Az artériás merevség indexek közötti egyetértés kifejezésére korrelációs együtthatókat használtunk, nem korrigálva és a kovariánsokhoz igazítva.

az eredmény

Alapjellemzők

201 beteget vontak be kilenc országba (Franciaország, n = 52; Ausztrália, n = 50; Spanyolország, n = 38; Írország, n = 22; Németország, n = 16; Svájc, n = 7; Belgium, n = 6) . Ausztria, n = 5, Hollandia, n = 5). A PER/IND-ra randomizált betegek (n = 107) és az AT-hez rendelt betegek (n = 94) összehasonlításában az ivók valamivel nagyobb arányban szerepeltek (60, 8 vs. 58,5%; P = 0,04), de alacsonyabb volt a HDL-koleszterinszint. szintek (1,26 vs. 1,37 mmol -1; P = 0,01). A fennmaradó részben a két kezelési csoport jól összhangban volt antropometriával, dohányzással és anyagcsere-rendellenességekkel (1. táblázat).

Asztal teljes méretben

A randomizálás során (2. táblázat) a két kezelési csoport hasonló átlagos szisztolés és diasztolés vérnyomásszinttel rendelkezett, a hagyományos sphygmomanometriával mérve (P = 0,54 a szisztolés és 0,88 a diastolés) vagy a 24 órás ambuláns monitorozás (P = 0, 70 a szisztolés és 0, 35 diasztolés). 201 betegnél az átlagos pulzusszámot az irodában vagy 24 órás ambuláns monitorozással (± sd) mérték 72, 5 ± 9, 8 és 73, 8 ± 9, 8 ütem/perc, a csoportok között nem volt különbség ( P = 0,84 és 0, 83 az irodai és járóbeteg-méréseknél). Hasonlóképpen, a randomizálás során nem volt különbség az artériás funkció indexeiben szereplő csoportok között, beleértve a hagyományos és a 24 órás PP-t (P = 0, 66 és 0, 74), AASI (P = 0,75), AVCI (P = 0,53), τ (P = 0, 57) és aPWV (P = 0, 84; 3. táblázat).

Asztal teljes méretben

Asztal teljes méretben

Az artériás mérések meghatározói és egyezése

Az életkor fokozatos regressziós elemzésével a 24 órás artériás átlagnyomás és a pulzusszám a 24 órás PP 46% -os variációját magyarázta. Ugyanezek a változók plusz testmagasság magyarázzák az aPWV varianciájának 42% -át. Az AASI variáció 25% -át az életkor magyarázta. Az életkor plusz 24 órás pulzusszám magyarázza az AVCI és a τ 42 és 39% eltérését (4. táblázat).

Asztal teljes méretben

Kiigazítás nélkül, nem, életkor, magasság, 24 órás artériás átlagnyomás és 24 órás pulzus szerint is szignifikáns egyetértés volt a PP, AASI és az aPWV között (5. táblázat). Az AVCI-t és a τ-t nem vettük fel az 5. táblázatba, mert pusztán számítási okokból ezek a mérések hamisan magas korrelációs együtthatókat és 24 órás PP-t mutattak. 10.

Asztal teljes méretben

A kezelés hatása a pulzusra és a vérnyomásra

A kiindulási 24 órás pulzusszám változása átlagosan (± sd) -11,0 ± 11,3 ütés/perc az AT csoportban és 0,4 ± 7,1 percenként a PER/IND csoportban. A csoport csoportjai közötti különbség (AT mínusz PER/IND) és a 24 órás pulzusszám változása 11,4 ütés/perc volt (95% -os konfidencia intervallum, −13, 3 és −9,5; P 2/√ n).

Mivel az artériás merevség változik a betegek között, SM-ben és SM nélkül, 21 megvizsgáltuk, hogy a 2. és 3. táblázat eredményeit befolyásolja-e ez az állapot (1. ábra). A 2. táblázat szerint alkalmazott kiigazításokhoz a 24 órás szisztolés vérnyomás ugyanolyan mértékben csökkent AT-ig és PER/IND-ig az SM-ben szenvedő betegeknél (−14,5 versus −11,5 Hgmm; P = 0,39), míg SM nélkül az AT csökkenése kisebb volt, mint a PER/IND-ban (-7,9 vs -14,8 Hgmm; P = 0,003). Ezzel szemben SM-ben szenvedő betegeknél a módosított 24 órás diasztolés BP jobban csökkent AT-vel, mint PER/IND (−13, 2 vs. -5,8 Hgmm; P

A 24 ambuláns vérnyomás változása az atenolol (AT) vagy a perindopril/indapamid (PER/IND) 1 éves kezelésére adott válaszként. Az eredmények a szisztolés és a diasztolés vérnyomásról, a pulzusnyomásról és az átlagos artériás nyomásról számoltak be olyan betegeknél, akiknél az NCEP-ATPIII kritériumok által meghatározott (MS-) és (MS +) metabolikus szindróma nem volt. 20 P a kezelés különbségeinek jelentőségét, P int a kezelés és az SM közötti kölcsönhatás jelentőségét és n az alanyok számát az egyes csoportokban.

Teljes méretű kép

vita

A B-blokkolók és az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok csökkentik a BP-t, de kontrasztos hemodinamikai mechanizmusok révén. A belső szimpatomimetikus aktivitással nem rendelkező Β-blokkolók, mint például az AT, csökkentik a pulzusszámot és a szívteljesítményt, és növelik az általános perifériás ellenállást, bár ez a hatás hosszú távon zsibbad. Az angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók, mint például a perindopril, értágulatot okoznak a reaktív neurohumorális aktiváció gátlásával, növelik az izom véráramlását, és nincs negatív inotróp hatása a szívizomra. A 23 aPWV, amelyet az artériás keringés legpulzább szegmensében határozunk meg, a 24 az artériás merevség mérésének arany standardja. Az AASI-t pulzáló áramlású artériás helyen, a brachialis artériában is meghatározzák, de az artériás működés közvetett mértéke. Az AASI-t más hemodinamikai tényezők is befolyásolják, mint például a pulzus, az 1, 25 stroke térfogata, a hullámvisszaverődések és a szisztolés nagyítás, és az arterio-kamrai kapcsolást is tükrözheti. Ebben a vizsgálatban 1 éves kezelés után azonban az aPWV és az AASI változása mindkét kezelési csoportban hasonló volt. Így az AASI az aPWV-hez hasonlóan viselkedett, ha teljesen eltérő hemodinamikai profilú gyógyszerekkel kezelték.

Az atenolol csökkentette a szisztolés BP és PP értékeket kevesebb, mint PER/IND. Amint azt korábban más kutatók 22 és maguk, 12, 13 rámutattak, ez a különbség nagyrészt az AT által kiváltott pulzus csökkenésnek tudható be, amely felelős a központi artériákban a szisztolé alatt bekövetkező hullámvisszaverődések visszatéréséért. Ez az időzítés kizárja a központi szisztolés vérnyomás csökkenését. Jelenlegi eredményeink összhangban vannak az angol-skandináv kardiális kimenetel vizsgálatának, a Conduit Artery Function Evaluation 26 kiegészítő tanulmányának eredményeivel. Ebben az alvizsgálatban 2199 beteget vontak be randomizált amlodipinre PER-sel vagy anélkül, vagy AT-vel, vagy bendroflumethiaziddal. A legtöbb beteg kombinált terápiát kapott a vizsgálat során. Annak ellenére, hogy az agyban a szisztolés BP hasonló volt a kezelési csoportok között (különbség (Δ), 0,7 Hgmm; 95% konfidencia intervallum, 0,4–1,7; P = 0,20), az aorta szisztolés BP-je jelentősen csökkent (A, 4, 3 Hgmm, 95% konfidenciaintervallum, 3, 3–5, 4, P 28, 29 A reflexiós együtthatók későbbi csökkentése valószínűleg csökkenti a visszatérő nyomáshullám amplitúdóját, és elősegíti a szisztolés BP és PP csökkenését a brachialis artériában.

SM-es betegeknél a 24 órás szisztolés BP és PP csökkenése szignifikánsan nagyobb volt PER/IND-on, mint AT-n. Ellentétes tendencia fordult elő a diasztolés BP-ben SM-ben szenvedő betegeknél. Kezeletlen magas vérnyomásban szenvedő betegeknél az arteriolák szerkezeti változásai kapilláris ritkasággal járnak. Az MS és a pozitív nátriumegyensúly növeli a kapilláris hígítást. 30, 31, 32 Az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók visszafordítják a strukturális károsodást az arteriolák szintjén. Az étrend kimerülése vagy a vizelethajtók helyreállítják a kapilláris sűrűséget. Feltételezzük, hogy ezeket a jótékony hatásokat nehezebben lehet elérni SM-ben szenvedő betegeknél, mint olyan betegeknél, akiknek nincs ilyen állapotuk. Másrészt, a PER/IND AT-hez képest, nagyobb mértékben csökkentette a diasztolés BP és az átlagos artériás nyomást az SM-ben szenvedő betegeknél, mint az ilyen állapot nélküli betegeknél. Ennek oka lehet az értágulás jelenlétében elhúzódó diasztolé, amely általában elhízás jelenlétében fordul elő, 34 az SM egyik jellemző jellemzője. 20

Az AASI tükrözi a diasztolés és a szisztolés BP közötti dinamikus kapcsolatot az egész nap folyamán, 1, 2, míg az aPWV és a 24 órás PP nem veszi figyelembe a diasztolés és a szisztolés BP kapcsolatának napi változékonyságát. Az AASI a bal kamrai ejekció, az artériás merevség és az artériás pulzus artéria reflexiójának együttes hatásaitól függ. A jelenlegi megállapításokkal összhangban korábban kimutattuk, hogy egészséges önkéntesekben korrigálatlan korrelációs együtthatót hajtottak végre az AASI és az aPWV között 0,51. 1 A jelenlegi AASI tanulmányban, bár a kovariált értékeket figyelembe veszi, szignifikánsan korrelál mind az aPWV, mind a 24 órás PP.

Vizsgálatunk az első, amely összehasonlítja a farmakológiai beavatkozásnak az aPWV-re gyakorolt ​​hatását, az artériás merevség standard mérését 8 és az AASI-t. Az AASI és az aPWV hasonlóan viselkedett, amikor teljesen eltérő hemodinamikai profilú vérnyomáscsökkentőket adtak be. Jelenlegi eredményeink, valamint az AASI, 2, 6, 7 prognosztikai jelentősége és az artériák más indexeivel való összhangja 1 megerősítik az AASI mint artériás merevséget tükröző diagnosztikai eszköz helyzetét. A világméretű kutatókonzorcium jelenleg bővíti a kardiovaszkuláris kimenetelű járóbeteg BP-nyilvántartások adatbázisát, és azt tervezi, hogy tanulmányozza az AASI prediktív értékét kohorszokban, különböző etnikai populációk alapján. Eközben az ABPM berendezésgyártók az AASI számítást beépítik szoftvercsomagjaikba. Az orvosok figyelembe vehetik az AASI-t a betegek kockázati rétegzésében, feltéve, hogy az artériás funkció ezen új prognosztikai indexének további klinikai és epidemiológiai igazolása szükséges.