Jelenleg globális járványnak lehetünk tanúi az elhízás-járványnak, amely egy modern életmód következménye, folyamatosan növekvő energiafogyasztással és nem megfelelő energiafelhasználással. Az elhízás az obstruktív alvási apnoe szindróma legfontosabb kockázati tényezője, amely a leggyakoribb alvással összefüggő légzési rendellenesség. Az obstruktív alvási apnoe szindróma alul diagnosztizált nosológiai egység. Becslések szerint a betegek legfeljebb 80% -át még nem diagnosztizálták.
ALVÁS
Az alvás a test ritmikusan előforduló állapota, amelyet a külső ingerekre gyakorolt csökkent reaktivitás, a mozgásszervi aktivitás csökkenése, főleg a fajokra jellemző elhelyezkedés, az agytevékenység és az emberek tipikus változásai, a csökkent kognitív aktivitás jellemez. Kedvezően beavatkozik számos anyagcsere folyamatba. Elengedhetetlen a szinaptikus plaszticitáshoz, a szervezet endokrin kontrolljához, az egész szervezet regenerálódásához, beleértve a központi idegrendszert és az immunrendszert is. Az alvás nem tekinthető egységes eseménynek az egész éjszaka folyamán. Az alvás két fázisa váltakozik, a REM és az NREM, amelyek további 3 szakaszra oszlanak. Ezek általában az 1. és a 3. szakasz közötti szakaszok, és REM-alvással végződnek. Az NREM + REM fázis egy ciklusa 90-120 percig tart, és éjszakánként 4-5 ilyen ciklussal rendelkezünk. Az alvási ciklusok nem mindig teljesek, egyes ciklusokban még az alvás sem minden szakasza jelenik meg. Az alvásigény korosztályonként változik. Csecsemőknél az alvás hossza napi 13-16 óra, gyermekeknél napi 8-12 óra, felnőtteknél 6 - 9 óra, idősebbeknél az alvás hossza általában csak 5 - 8 óra.
ALVÁSI LÉGZÉSI ZAVAROK
Életünk körülbelül egyharmadáig alszunk. Becslések szerint a világ népességének legfeljebb 30% -a szenved legalább egy típusú alvászavarban (1. táblázat). Az alvási és ébrenléti rendellenességek jelenlegi nemzetközi osztályozása (ICSD) szerint az obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS) a leggyakoribb alvással összefüggő légzési rendellenesség (2. táblázat).
Alvási apnoe szindróma
1966-ban Gastaud elsőként ismerte fel és írta le az apnoe 3 típusát - központi, obstruktív és kevert. Fogalom szerint apnoe a szellőzés (árapálytérfogat) 10 másodpercnél hosszabb megszakadását jelzi.
Obstruktív apnoe az oronazális szellőzés megszakítása folyamatos légzési erőfeszítésekkel. Központi apnoe 10 másodpercnél hosszabb légzési erőfeszítés hiányaként definiáljuk. Ha az apnoe egy központi komponenssel kezdődik, majd légzési erőfeszítések lépnek fel (az apnoe obstruktív része), akkor az ún. vegyes apnoe, amely jelenleg obstruktív apnoe besorolású. Hypopnea az árapály térfogatának a normál érték 50% -át meghaladó csökkenését határozza meg, amely legalább 10 másodpercig tart. Kifejezzük az apnoeás szünetek számát egy óra alvásban apnoe index (AI). Mivel a hypopnea kimutatható kóros hatással van az emberi testre is, jelenleg használják apnoe-hipopnoiás index (AHI). Kifejezésként is emlegetik légzési változás index (RDI), amely az apnoe és a hipopnoiás szünetek teljes számát mutatja az alvás egy órájában, beleértve a felső légúti rezisztencia szindróma változásait. Alvási apnoe szindróma az alvás közbeni légzési szünetek (apnoe) vagy sekély légzés (hypopnea) jelenléte, amelyek legalább 10 másodpercig tartanak, és alvás óránként ötször többször ismétlődnek.
Obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS)
Az OSAS kockázati tényezői
Az OSAS fejlesztésének legfontosabb kockázati tényezője a felső légutak anatómiai szűkülete, amelynek oka lehet elhízás, kraniofacialis rendellenességek vagy archipoplazia (Down-szindróma), megnövekedett lágyrész-térfogat, mandulahipertrófia, vagy oka lehet a megnövekedett uvula vagy a lágy éghajlat hossza. Az OSAS fő kockázati tényezői a következők: elhízás, férfi nem és életkor.
Elhízottság az OSAS fejlesztésének egyik legfontosabb kockázati tényezője, amely 10 - 14-szeresére növeli az OSAS kialakulásának kockázatát. A központi elhízást a testzsír lerakódása jellemzi a garat régiójában, amely közvetetten hajlamos a légutak összeomlására a régióban. A testzsír tárolása a hasban is bekövetkezik, alvás közben a légzési ciklus későbbi megváltozásával (hipoventiláció, túltelítettség). A testtömeg-index (BMI) 1 kg/m2 növekedése akár 30% -kal növeli az OSAS kockázatát.
Az OSAS fejlesztésének másik jelentős kockázati tényezője az férfi. A férfiaknak akár ötször nagyobb az OSAS kialakulásának kockázata, mint a nőknél. A nemek közötti különbségek okai nem teljesen egyértelműek. A magyarázat a felső légutak eltérő anatómiája és fiziológiája lehet. Az androgének gátolják a férfiak felső légúti izmait, míg az ösztrogének és a progeszteronok a nőknél a felső légúti izomfeszültséget stimulálják. A központi elhízás a férfiaknál is szerepet játszhat, míg a nők perifériás elhízása. A férfiaknál az OSAS legjelentősebb túlsúlya 35-50 év közötti. Az OSAS előfordulásának növekedése főleg az élet negyedik és ötödik évtizedében történik, függetlenül a BMI-indextől. Az OSAS viszonylag magas előfordulási gyakorisága a 3-5 éves korú gyermekeknél fordul elő a felső légutak szűkülete miatt, amelyet gyakran a mandulák növekedése okoz. Idősebb gyermekkorban, serdülőknél és serdülőknél az OSAS előfordulása alacsonyabb, közép- és idősebb korban ismét növekszik.
Az OSAS megjelenését elősegítő egyéb kockázati tényezők a következők genetika, dohányzás, túlzott alkoholfogyasztás, fizikai inaktivitás és koponya-arc deformitások.
Az OSAS éjszakai tünetei
Az OSAS leggyakoribb éjszakai tünete hangos horkolás, amely a betegek akár 70-95% -ában is jelen van. Az OSAS-ban élő partnerek akár 75% -a is megfigyeli az apnoe szüneteket alvás közben. Az OSAS-ban szenvedő betegek körülbelül fele számol be éjjeli izzadás a nyakon és a mellkasban a légutak felső elzáródásának epizódjai során megnövekedett légzési erőfeszítések miatt. A betegek 18-31% -ában fordul elő alvás közben fulladás érzés, ami megszakítja az alvást. Egy másik viszonylag gyakori tünet nokturia - Az OSAS-ban szenvedő betegek körülbelül 28% -a számol be arról, hogy minden éjszaka 4-7 alkalommal WC-t használ. Az alvás közbeni gyakori nokturia a megnövekedett intraabdominális nyomásnak és a pitvari natriuretikus peptid fokozott szekréciójának köszönhető. Az OSAS-ban szenvedő betegek gyakori tünete gastrooesophagealis reflux. A betegek körülbelül 74% -a panaszkodik száraz száj folyadékfogyasztás szükséges az éjszaka folyamán vagy reggel, közvetlenül ébredés után.
Az OSAS napi tünetei
Az apnoe szünetek és a horkolás következtében az alvás töredezettsége következik be, amely ezt követően negatívan tükröződik az alvás minőségében. Gyakran jelen van OSAS-ban szenvedő betegeknél túlzott nappali álmosság, napközben gyakran rövid szundítással. A betegek is tapasztalhatnak személyiségváltozások, fokozott agresszió, szorongás és depresszió. A betegek egyharmada szenved libidó zavar, impotencia és az OSAS-betegek körülbelül fele panaszkodik Fejfájás. Gyakran jelen van i a munkateljesítmény romlása kezeletlen OSAS-ban szenvedő betegeknél és memóriát és koncentrációt igénylő munkafeladatok problémáiban.
OSAS diagnosztika
Szükséges az OSAS diagnózisában alapos közvetlen alvási előzmények a betegtől. A horkolással és az éjszakai megnyilvánulásokkal kapcsolatos információk szintén fontosak a partner részéről. Az OSAS diagnózis magában foglalja a szomatikus vizsgálatot, a kardiopulmonáris diagnózist, a hangsúly a laboratóriumi és tanácsadó vizsgálatokra is kiterjed. A fizikális vizsgálat középpontjában az oropharynx területén található helyi lelet megállapítása, valamint a jelenlegi túlsúly vagy elhízás értékelése áll. Alvás közben feltételezett légzési szünetek esetén lehetőség van a megvalósításra speciális szűrővizsgálat (pulzoximetria, poligráfia) otthoni környezetben. A pulzusmérőt otthoni éjszakai megfigyelés céljából kölcsönzik a betegnek, ahol az alvás közbeni pulzusértékeket és a vér vér oxigénellátását veszik a kéz ujjából az éjszaka folyamán. Poligrafia esetén szkennelik őket
pulzusszám, a test oxigénellátása az orron és a szájon át áramló légáramlás és a mellkas légzése alapján. A pulzoximetrikus vagy poligrafikus felvétel lejátszása és a beolvasott paraméterek kiértékelése után az orvos megerősíti vagy cáfolja az alvás közbeni légzési szüneteket, és javasol egy másik diagnosztikai módszert.
Az egyik napról az OSAS pontos diagnosztizálására szolgál poliszomnográfiai vizsgálat (PSG). Az OSAS diagnosztizálásának aranystandardja az egynapos poliszomnográfiai monitorozás (PSG), amelynek során:
- horkolás,
- agyi elektropotenciálok - elektroencefalogram (EEG),
- a szem elektropotenciálja - elektrooculogram (EOG),
- a szív elektropotenciálja - elektrokardiogram (EKG),
- áll izom elektropotenciálok - áll izom elektromiogram (EMG),
- alsó végtagi izmok elektropotenciálja - az alsó végtagi izmok elektromiogramja (EMG),
- a vér oxigéntelítettsége (oxigénellátása),
- a mellkas és a hasfal légzési mozgásai,
- oronazális szellőzés rögzítése (száj és orr légzés),
- testhelyzet és végtagmozgások,
- a video PSG vizsgálat során alvás közben infravörös fényben is lehet fényképezni a kamerát.
A több paraméter érzékeléséből álló poliszomnográfiai lelet (PSG) tájékoztatja az orvost:
- a légzésről - a légzési szünetek számáról és hosszáról,
- a horkolásról,
- a szívműködésről,
- az alvás természetéről és annak egyes ciklusairól,
- a test helyzetéről és a szervezet oxigénellátásáról.
A vizsgálatot akkreditált alváslaboratóriumban végzik. Ez egy fájdalommentes vizsgálat, az érzékelőket szakmailag képzett orvosi személyzet helyezi a test felületére. A második szakaszban az orvos a teljes poliszomnográfiai rekordot és az egyes paramétereket 30 másodperces időközönként értékeli, felmérve a betegség változásait, meghatározva a diagnózist és javasolva egy későbbi kezelési eljárást.
Az OSAS súlyosságát az Apnoe-Hypopnose Index (AHI) alapján értékelik. Az OSAS súlyossági kritériumai az alvászavarok nemzetközi osztályozásán alapulnak:
- AHI ≤ 5/óra alvás - az obstruktív alvási apnoe szindróma nincs megerősítve, mivel az alvás óránként 5 szünetet (apnoe) vagy sekély légzést (hypopnea) tekintenek normának,
- AHI 5,1 - 15/óra alvás - az OSAS enyhe foka,
- AHI 15,1 - 30/óra alvás - mérsékelt OSAS,
- AHI 30,1 és több/óra alvás - súlyos fokú OSAS.
OSAS kezelés
Mivel a részleges vagy teljes obstrukcióhoz vezető alapvető patomechanizmus a felső légutak instabilitása, az OSAS-kezelés elsősorban azok stabilizálására, így az apnoe és a hypopnea megelőzésére összpontosít. Az OSAS kezelésében alkalmazott terápiás megközelítések célja a felső légúti izomtónus növelése alvás közben, az oropharyngealis tér bővítése, vagy a felső légúti összeomlást megelőző ventillációs alvásterápia támogatása. Az OSAS-kezelés konzervatívra és sebészeti kezelésre osztható.
Az OSAS konzervatív kezelései a következők:
- életmódváltás (fogyás, elegendő alvás),
- farmakológiai beavatkozás,
- légúti nyomás alvás közben (CPAP/BiPAP),
- a légutak mechanikus dilatációja (orális protézis eszközök).
Az OSAS kezelésének műtéti eljárásai a következők:
- ENT-eljárások, például uvulopalatopharyngoplasty,
- rekonstrukciós műveletek az alsó és a felső állkapcson,
- fogászati műtét.
Az OSAS konzervatív kezelése - életmódváltás
A testsúlycsökkenés fontos eleme az OSAS-ban szenvedő elhízott betegek életmódbeli változásainak. Fontos a rendszeres és ésszerűen hosszú alvási időszak, ne fogyasszon alkoholos italokat lefekvés előtt, ne dohányozzon, és ne hagyjon fel a dohányzással.
Farmakológiai beavatkozás
A szükséges első lépés a lehetséges altatók vagy nyugtatók megszüntetése. Fontos, hogy az orrot különböző érszűkítőkön keresztül vezessük át, ami az orsó légzésének csökkenéséhez és az apnoe csökkenéséhez vezet az alsó szánkó helyzetének változásától. Ez azonban nem tartós kezelés. Központi stimulánsokat adnak az OSAS-ban szenvedő betegeknek a túlzott álmosság elnyomására.
Állandó légúti nyomás alvás közben. Jelenleg az non-invazív szellőzés folyamatos pozitív pozitív nyomás (CPAP) alkalmazásával az OSAS leghatékonyabb kezelése. A CPAP eszköz működésének elve OSAS-ban szenvedő betegeknél a légutak pneumatikus dilatációjában rejlik. A készülék légnyomást generál, amelyet egy rugalmas csövön és egy orrmaszkon keresztül juttatnak a légutakba. Az orrmaszkban van egy kalibrált ellenállási rés, amelyen keresztül folyamatosan eltávolítják a levegőt, beleértve azt a levegőt is, amelyet a beteg kilélegez. Helyes használat esetén nincsenek ébredési reakciók, apnoe, hypopnea vagy horkolás. Ez helyreállítja a normális alvási architektúrát, elveszik a beteg napi álmossága, javul az életminőség, javul a munkateljesítmény, és csökken a mikrózás okozta közlekedési balesetek kockázata.
A légutak mechanikus dilatációja (orális protézis eszközök)
A konzervatív kezelés utolsó lehetősége az intraorális segédeszközök használata a garat régió légutainak kiszélesítésére alvás közben, hogy a nyelv és az állkapocs előre mozogjon. Az orális eszközök sikerének valószínűsége csökken az OSAS súlyosságának növekedésével, így csak kevésbé súlyos OSAS-ban szenvedő betegeknél jelző jellegűek. Az említett kezelés negatívumai közé tartozik a kellemetlen érzés az állkapocs területén, fokozott nyálképzés és fogérzékenység.
Sebészeti kezelés
A poliszomnográfiai megállapítások otorinolaringológus szakorvos általi figyelembevétele után a műtéti kezelés különféle műtéti eljárások (fül-orr-gégészeti eljárások, például uvulopalatopharyngoplasztika), az alsó és a felső állkapocs rekonstrukciós eljárásainak, valamint a fogászati műtétek kombinációjára összpontosít.
OSAS megelőzés
Az OSAS hatékony megelőzése az elhízás megelőzése megfelelő életmódbeli befolyásolással, megfelelő étkezési szokásokkal és elegendő fizikai aktivitással kombinálva. Javasoljuk, hogy ne fogyasszon alkoholt este, mivel ez a gége izomzatának legyengülését okozza, ami az elzáródás vagy az apnoe kockázatával jár. Javasolt a dohányzásról való leszokás is, egy idő után helyreáll a garat nyálkahártyája, és csökken az összeomlásának kockázata.