Orvosi szakértői cikk

Ismeretes, hogy Barrett nyelőcsője előfordulhat a GERD progressziójában szenvedő betegeknél, de kialakulása olyan betegeknél is lehetséges, akik nem szenvednek betegségben. Ismeretesek a GERD-ben szenvedő betegek gyógyszeres kezelésének alapelvei, amelyek, mint tapasztalataink bizonyítják, felhasználhatók a Barrett-nyelőcső által komplikált GERD-s betegek kezelésében. A keresés ezen betegek kezelésének legjobb lehetőségeitől folytatódik, amelynek célja - nemcsak a GERD klinikai megnyilvánulásainak kiküszöbölése, hanem a Barrett nyelőcsőjére hitt összes morfológiai jellemző eltávolítása, és ezáltal a betegek életminőségének javítása. Gyakran feltételezik, hogy a Barrett-nyelőcső kezelése főként a dysplasia jelenlététől és mértékétől függ, de nem mindig lehet "megállítani" a dysplasia progresszióját és annak ellentétes fejlődését.

megfelelő

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Gyógyszeres kezelés Barrett nyelőcsője

A Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek alapvető farmakoterápiája a gyomorsav gátlására és a gyomor-nyelőcső reflux betegségének kiküszöbölésére (gyakoriságának és intenzitásának csökkentésére) irányul. Előnyben részesítik a protonpumpa-gátlókkal (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol vagy ezomeprazol) társuló betegek kezelését, amelyeket betegek kezelésére használnak, leggyakrabban szokásos terápiás dózisban (20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg és 20 mg naponta kétszer). Emlékeztetni kell arra, hogy a gyomorsav 100% -os gátlása nem érhető el protonpumpa inhibitorokkal.

Ha a protonpumpa-gátlókkal szembeni rezisztencia egyes populációkban eléri a 10% -ot, akkor Barrett-nyelőcső kezelése hisztamin H2-receptor antagonistákkal (ranitidin vagy famotidin, naponta kétszer 150 mg, illetve 20 mg). Ilyen esetekben a ranitidin vagy famotidin nagyobb dózisban történő alkalmazása a GERD Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek kezelésében teljesen indokolt időszak, amelyet a betegek 1-2 hétig tartó romlása fejez ki, majd fokozatosan csökkenti az olyan gyógyszerek adagját, mint a lábadozás .

A gyomor savgátlása nemcsak a sav összes térfogatának, hanem a duodenum savtartalmának csökkenéséhez is vezet, ami viszont hozzájárul a proteáz-izoláció gátlásához, különösen a tripszin által. Az epesavak (sók) kóros hatása a nyelőcső nyálkahártyájára azonban továbbra is fennáll. A protonpumpa inhibitor gyomorsav általi elhúzódó gátlása a gyomortartalom teljes térfogatának csökkenéséhez vezet a gyomorsav szekréciójának csökkenése és ezáltal az epesavak magasabb koncentrációja miatt (redukció, sósav hígítása) ). Ebben az időszakban az epesavak (sók) elengedhetetlenné válnak a nyelőcső adenokarcinóma kialakulásában. Ilyen esetekben a Barrett-féle nyelőcső-kezelésnek ursodeoxicholsavat (Ursosan) kell alkalmaznia, pozitív hatással van az epeúti refluxra és az epeúti gastritis reflux nyelőcsőgyulladására (egy kapszula lefekvés előtt).

Az epesavak felszívódása érdekében a kezelés során szükség esetén nem felszívódó savkötőket (fosfalugel, Almagel Neo Maalox et al.) Kell használni, napi 3-4 alkalommal, egy órával a beadás után. Abszorbeálja a duodenogastricus reflux mellett járó epesavakat a gyomorba, majd a nyelőcsőbe.

A gyomorégés (égő) és/vagy mellkasi fájdalom és/vagy epigastrica gyorsabb megszüntetése és a jóllakottság tüneteinek jelenléte érdekében a Barrett-nyelőcső kezelésének tartalmaznia kell a prokinetikus alkalmazást (domperiodon vagy metoklopramid) naponta háromszor 10 mg-ra 15-20 perccel azelőtt, étkezés. A gyomor nyújthatóságával szembeni túlérzékenységével (a gravitáció megjelenésének csökkenése és az epigasztrikus duzzanat csökkenése étkezés közben vagy közvetlenül utána) jelenlétében a betegek kezelésében ajánlott olyan enzimkészítményeket is tartalmazni, amelyek nem epesavakat tartalmaznak (pankreatin, penzital, kreon stb.).

A klinikai tünetek eltűnése a Barrett nyelőcsőben szenvedő GERD-ben szenvedő betegeknél lehetséges a kezelés eredményeként, nem pedig a teljes gyógyulás jeleként. A nyelőcső, különösen a Barrett protonpumpa-gátlóinak kezelését ezért folytatni kell: a jövőben csökkenteni kell a pénzügyi költségeket - az (általános) omeprazol (Pleo-20 ultop, romomisek, gastrozol és mtsai.) Másolatai vagy a lansoprazol (lantsid, lanzap) másolata, gelicol), valamint a pantoprazol (szanzraz) másolatai. A ranitidin (Ranisan, Zantak és mtsai.) vagy famotidin (Famosan, gasztrozidin, kvamatel et al.) másolatai.

A ranitidin nagy dózisban (naponta 600 mg) történő alkalmazása Barrett-nyelőcsővel rendelkező GERD-ben szenvedő betegek kezelésében indokolt (a mellékhatások nagy valószínűsége miatt), csak akkor, ha a famotidinre (60-80 mg/nap) túlérzékeny betegek vagy inhibitorok a protonpumpa. A terápia a legtöbb beteg esetében egy időre megszünteti a GERD tüneteit, a többi - hatékonyságuk és gyakoriságuk csökkentése érdekében. Egyes betegeknél a kezelés eredménye (a nyelőcsőgyulladás endoszkópiás tüneteinek eltűnésével a fekélyek és a nyelőcső eróziójának gyógyulása), tünetek nélkül, amelyeket a GERD-re jellemzőnek tekintenek, más betegek azt jelentik, hogy az érzékenység fájdalom-reflux csökkent előfordulása nem jár fájdalommal és gyomorégés.

Figyelembe véve annak a tényezőnek a lehetőségét, amely a betegek hosszan tartó kezelésével a Barrett-nyelőcső kialakulásához vezet, előnyös periodikusan váltogatni a gyomor savtermelését gátló gyógyszereket, a készítménynek árnyékoló és citoprotektív intézkedései vannak, amelyek megakadályozzák a nyelőcső nyálkahártyáját az agresszív epesavaktól. és hasnyálmirigy enzimek, például 1,0 g szukralfát gél (Sukru gél) használata reggeli előtt egy órával lefekvés előtt, legalább 6 hétig, és. A Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegeknél azonban még nem egyértelmű az ilyen kezelés lehetősége, bár ennek a gyógyszernek a használata néhány GERD-s beteg kezelésében pozitív hatással jár. Miközben továbbra is gyakran kínálják a Barrett-nyelőcső protonpumpa-gátlókkal történő kezelését (egyes esetekben prokinetikával kombinálva). Az érvelés azonban ezeken a tényeken alapulhat - bemutatott nyelőcső adenokarcinóma és a gasztro-nyelőcső refluxjának eltávolítása és a sósav elegendő gátlása után, ami lehetséges, de csak egy pillanatra a gyógyszerek eltörlése után. Úgy tűnik, hogy viszonylag hosszú kezelésre lesz szüksége a betegek számára.

Viszonylag kevés, még akkor is, ha az állandó nyelőcső-gyógyszer Barrett protonpumpa-gátlója (a dinamikus monitorozás során), a biopsziás anyagok szövettani vizsgálata során nem sikerül kitenni a nyelőcső "kúszó" rétegződött laphám részét a gyomorban vagy a belekben lévő egyrétegű hengeres hámba. a terminál, bizonyos mértékig ez jelzi a kezelés hatékonyságát. Sajnos az "antireflux" terápia nincs hatással a metaplazirovannogo hengeres epithelium többé-kevésbé jelentős hosszára a nyelőcsőben, amely endoszkópos vizsgálatokban (biopsziával) kimutatható, és ennek eredményeként nem csökken és a nyelőcső adenocarcinoma kockázata.

A nyelőcső adenokarcinóma és a közönséges endofibroszkóppal látható eltávolítás után a nyelőcső nyálkahártyájának kóros elváltozásai jelennek meg. Fontos a Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek dinamikus vizsgálata rendszeresen. Különböző javaslatok a kötelező felső gasztrointesztinális endoszkóppal rendelkező betegek biopsziával történő nyomon követési időzítéséhez és a nyelőcső végének biopsziás anyagainak utólagos szövettani vizsgálatához, - ebben a sorrendben 1-2-3-6 hónapos rendszerességgel vagy egy évig. Véleményünk szerint ennek a megfigyelésnek viszonylag aktívnak kell lennie egy orvos részéről: a GERD-ben sikeresen kezelt betegek aránya (Barrett-nyelőcsővel diagnosztizálva) a későbbi, jó egészségi állapotú nyomonkövetési vizsgálatok során (a reflux oesophagitis klinikai tünetei nélkül) nem hajlandó elfogadja (klinikai vagy endoszkópos vizsgálat, különösen azokban az esetekben, amikor a betegek csökkent érzékenységet mutatnak a fájdalomra (gastrooesophagealis reflux D jelenléte fájdalom és gyomorégés kíséretében és/vagy a régió hasában), vagy a felmérést évente kétszer gyakrabban végzik.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Barrett nyelőcsőműtéte

A betegek esetleges műtéti kezelésének kérdését az irodalom rendszeresen tárgyalja a Barrett-nyelőcső bélmetapláziájának gócaiban előforduló prekancerózus és rosszindulatú változások növekvő gyakorisága kapcsán. Amikor a Barrett-nyelőcső műtéti kezelése ajánlott:

  • a nyelőcső adenokarcinóma valószínűsége néhány távoli áttétben szenvedő betegnél;
  • a nyelőcső adenokarcinóma korai diagnosztizálásának nehézségei, ideértve a röntgensugarak, endoszkópos és szövettani módszerek alkalmazását az esophagobiopsziát célzó anyagok tanulmányozására, különösen invazív rák esetén; ezenkívül a dysplasia nem mutatható ki, és a biopszia pontatlansága, valamint a szövettani vizsgálathoz kapott kis mennyiségű anyag miatt;
  • rendszeres utókövetéses endoszkópos vizsgálat szükségessége több célbiopsziával;
  • ismert nehézségek a kapott adatok morfológiai értelmezésében.

Amikor Barrett nyelőcsőműtéte nem praktikus:

  1. lehetséges a nyálkahártya morfológiai változásainak kezdeti téves értelmezése, amelyet diszpláziának tekintenek, később pedig az "antireflux" terápia hatására visszafejlődött reaktív változások következményeként;
  2. ismert a nyelőcső nyálkahártyájának hámdiszpláziájának regressziójának lehetősége Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek kezelésében antireflux terápia hatására;
  3. A nyelőcső adenokarcinóma kialakulásának valószínűsége nem minden betegnél figyelhető meg;
  4. a nyelőcső adenokarcinóma előfordulása csak 17-20 évvel az elsődleges észlelés után lehetséges;
  5. néhány betegnél még a magas szintű dysplasia esetén sem alakul ki nyelőcső-adenokarcinóma;
  6. a GERD progressziója ellenére egyes betegeknél nincs tendencia a metaplazisos lerakódások mértékének növelésére;
  7. A Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek legésszerűbb műtéti kezelésének kérdése még nem teljesen megoldott.
  8. lehetőség van operatív és posztoperatív, beleértve a végzetes szövődményeket is (akár 4-10%);
  9. egyes betegeknél az egyidejű betegségekkel járó műtéti kezelés ellenjavallatainak jelenléte; egyes betegek elutasítják a műtéti kezelést.

Tekintettel Barrett nyelőcsövére, mint a GERD egyik szövődményére, meg kell jegyezni, hogy a Nissen fundoplikáció a leggyakoribb műtéti eljárás ezen betegek kezelésében. A Nissen fundoplikáció átvitele lehetővé teszi a legtöbb beteg számára a GERD tüneteinek, például a gyomorégés, a gargarizálás és (legalábbis a közeli posztoperatív időszakban) kiküszöbölését, de valószínűtlen, hogy a műtét nem akadályozhatja Barrett nyelőcsőjének kialakulását.

Ismételt kísérletek ismételt lézeres fotokoagulációra (erre a célra általában argon lézert használnak) és elektrokoagulációra nagyfrekvenciás áramokat használva, fókuszálva a metaplazirovannogo epitheliumot, a nyelőcső terminálisát (ideértve a betegek kezelését hold antiszekréciós terápiával kombinálva). Ennek a módszernek a hatékonysága azonban még mindig nem világos, és hogy ez a kezelés megakadályozhatja-e a nyelőcső adenokarcinómáját. A maró heg lézeres terápia utáni előfordulása a nyelőcső adenokarcinóma kockázati tényezője. Nem volt indokolt a nyelőcső nyálkahártya metaplasztikus hámjában, mind az elektrokoagulációban, mind a fotodinamikai terápiában.

Az utóbbi években időnként felmerült a Barrett-nyelőcső kóros ágyainak endoszkópos reszekciójának elvégzése, ideértve a fotodinamikai terápiát is.

A magas fokú dysplasiaban szenvedő betegek kezelésének egyetlen véleményét még nem fogadták el. Nincs egyetértés a magas fokú dysplasiaval rendelkező Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek műtéti kezelésében sem, akiket a rákká való átalakulás szempontjából a legveszélyesebbnek tartanak.

A radikális műtét az azonosított Barrett-nyelőcsőben szenvedő beteg disztális nyelőcsövének és szívgyomjának reszekciója. Mennyire terjedelmes azonban ez a művelet? Ezt a kérdést tisztázni kell.

Konkrét betegek életkora és állapota miatt a Barrett-nyelőcső kezelése minden esetben egyedi, ideértve az állapotuk dinamikus monitorozásához szükséges adatok figyelembevételét is.

[17], [18], [19]