Immunológiai és allergológiai magánközpont

Coeliakia egy multigén krónikus gyulladásos betegség, amely genetikailag hajlamos egyéneknél fordul elő gluténbevitel után, és krónikus vékonybél-gyulladás jellemzi, amely villos atrófiához vezet. A betegség kétszer olyan gyakran érinti a nőket, mint a férfiak, és ritka az afrikai, japán és kínai populációkban.

A klinikailag diagnosztizált betegség prevalenciája Európában 0,33 - 1,06% a gyermekeknél és 0,18 - 1,2% a felnőtteknél. A legmagasabb prevalencia Finnországban (2,4%), a legkevesebb Németországban (0,3%). Első és másodfokú rokonokban a prevalencia 3,0 - 15%, Down-szindrómában, Turner-szindrómában, 1-es típusú cukorbetegségben, autoimmun pajzsmirigy-gyulladásban és limfocitikus vastagbélgyulladásban a celiakia előfordulása 5 - 10%, bár néhány a szerzők akár 27% -ról is beszámolnak.

A lisztérzékenységet a következők jellemzik:

  • a gluténfüggő klinikai megnyilvánulások különböző kombinációi,
  • specifikus antitestek (szöveti transzglutamináz elleni antitestek - anti-TTG, endomysium elleni antitestek - EMA és dezaminált gliadin peptidek elleni antitestek - DGP),
  • HLA - DQ2/HLA-DQ8 haplotípusok,
  • enteropátia.

Patogenezis

1. KÖRNYEZETI

Bár a környezeti tényezőket még nem vizsgálták teljes körűen, úgy gondolják, hogy a glutén mellett a vírusok (12. adenovírus), a paraziták, a stressz, a szülés, a fertőző enteritis leküzdése jelenthetik a betegség kiváltó okait.

A glutén alapvető forrása a gabonafélék - búza, rozs és árpa. A legújabb eredmények elutasítják a zabot mint gluténforrást, bár ennek kizárása az étrendben továbbra is ajánlott.

mudr

2. GENETIKAI

A fő genetikai hajlam a HLA allél, az emberek fő hisztokompatibilitási rendszerének bizonyos változatai. A HLA II molekulák diagnosztikailag fontosak a lisztérzékenység szempontjából. osztályok, amelyek a 6. kromoszóma rövid karján helyezkednek el. A cöliákiában szenvedő betegek döntő többségében (akár 95%) HLA-DQ2 genotípusukban a HLA-DR3-DQA1 * 05: 01-DQB1 02: 01 vagy transz (gyakrabban a mediterrán országokban) kódolt HLA-DR11-DQA1 * 05: 05-DQB1 * 03: 01/DR7-DQA1 * 02: 01-DQB1 * 02: 02, a többi beteg (különösen Amerikai bennszülöttek) a DQA1 * 03: 01-DQB1 * 03: 02 által kódolt HLA-DQ8 heterodimer jelenlétét mutatják.

A lisztérzékenységben szenvedő betegek száma, akik nem hordoznak DQ2 vagy DQ8, 0,4%. Noha az egészséges populáció 25-30% -a hordozza ezeket a heterodimereket a celiakia betegek 95% -ához képest, jelenlétük jelentősen növeli a lisztérzékenység lehetőségét.

Jelenleg 27 másik genetikailag kockázatos lókusz ismert, amelyek közepesen kockázatosak a lisztérzékenység kialakulásában, de védő genetikai lókuszok is ismertek (pl. IL12A, CCR1, CCR2, CCR3, CCR5, LPP, SH2B3, IL18R1, IL18RAP, TAGAP és CTLA4).

3. IMMUNOLÓGIAI

A lisztérzékenység nem ételallergia, hanem gyulladásos betegség, amelyet a glutén jelenléte okoz az ételben. A különböző gluténpeptidek különböző módon vesznek részt a betegség folyamatában, egyes fragmensek mérgezőek, mások immunogének. Ugyanazon peptidnek azonban mindkét tulajdonsága lehet.

Klinikai kép és diagnózis

Korábban a lisztérzékenység tipikus tünetekkel küzdő gyermekek betegsége volt, de ma ők alkotják a 45-65 év közötti újonnan diagnosztizált betegek legnagyobb csoportját. Klinikai képe a vékonybél szövettani változásainak mértékétől, a táplálkozástól (főleg az étkezési gluténbeviteltől) és az életkortól függ. A diagnózis jelentős előrehaladása ellenére a betegség továbbra is alul diagnosztizált. A tünetek sokfélesége miatt mind a gyermekek, mind a felnőttek, akik a 1. táblázatban felsorolt ​​tüneteket tapasztalják. 1.

A tünetek nélküli, a lisztérzékenység kockázatának kitett gyermekeket és felnőtteket is meg kell vizsgálni a következő betegségek (úgynevezett celiakia-társult betegségek) diagnosztizálásakor:

  • típusú cukorbetegség,
  • Down-szindróma,
  • Turner-szindróma,
  • Williams-Beuren-szindróma,
  • szelektív immunglobulin A (IgA) hiány,
  • IgA nephropathia felnőtteknél,
  • Addison-kór,
  • autoimmun májbetegség,
  • juvenilis krónikus ízületi gyulladás,
  • ízületi gyulladás felnőtteknél,
  • Sjögren-szindróma,
  • autoimmun pajzsmirigy-gyulladás,
  • idiopátiás dilatált kardiomiopátia,
  • első fokú rokonok.

Osztályozás a klinikai megnyilvánulás szerint:

  1. klinikai (tüneti) cöliákia - a betegnek klinikai tünetei vannak, pozitív autoantitestek, szövettanilag igazolt változások vannak a nyálkahártyában,
  2. néma cöliákia - a páciensnek nincsenek klinikai tünetei, a szövettani lelet ugyanaz, mint a klinikai cöliákiában, pozitív autoantitestek vannak a vérben,
  3. látens cöliákia - a betegnek klinikai tünetei vannak, szövettanilag jelen van az intraepithelialis limfociták (IEL) fokozott felhalmozódása, pozitív autoantitestek vannak a vérben,
  4. potenciális cöliákia - a páciensnek nincsenek klinikai tünetei, de a celiakia betegségével jár; szövettanilag csak az IEL-ek számának lehet pozitív autoantitestje a vérben.

A legjobb kombináció a lisztérzékenység szűrésére egy IgA antitest teszt TTG + DGG elleni IgG antitest ellen. Helyénvaló azonban megtartani a gliadin elleni IgG antitestek vizsgálatát is, különösen 2 év alatti gyermekeknél, mivel a TTG elleni IgA antitestek és a gliadin elleni IgA antitestek szintje nagyon ingadozó jellegű ebben az életszakaszban.

Az antitestvizsgálat ajánlott gyakorisága

A vérellenes antitesteket a diéta után a lisztérzékenység megállapított diagnózisánál a következőképpen kell vizsgálni: az első hónap után, három, hat és tizenkét hónap után az étrendi intézkedések hatékonyságának (és betartásának) ellenőrzésére, majd évente egyszer.

Szigorú étrend mellett a vérben tesztelt összes antitest értékének negatívnak kell lennie, de az idő lefutása nagyon egyedi. Az antigének enyhe és rövid távú expozíciója nem vezethet keringő antitestek megjelenéséhez a vérben.

Új potenciálisan hasznos autoantitestcsoportok:

  1. anticalreticulin antitestek - Az IgA osztály monitorozása releváns lehet refrakter cöliákia esetén (az anti-CR IgA emelkedett szintje szigorú gluténmentes étrendben és az AGA, az anti-TTG és gyakran az EMA negatívumában is megtalálható); számos betegségben megtalálható (SLE, autoimmun thyreoiditis),
  2. antizonulin antitestek (AZP) - megemelkedett szintet találtak a celiacsokban (feltételezzük, hogy a GIT-ben megnő a sejtek közötti kapcsolatok permeabilitása és a test gluténáteresztő képessége megnő),
  3. antigelsolin antitestek.

Genetikai tesztek (immunogenetikai tulajdonságok - HLA antigének)

A DQ2/DQ8 haplotípusok genotipizálása jelentősen hozzájárul a cöliákia komplex diagnózisához. Az EPSGHAN (2012) irányelv szerint a diagnosztikai algoritmusok része, és jelentése a következőkben rejlik:

  1. magas negatív prediktív értékben diagnosztikai kétség esetén,
  2. cöliákia esetén magas szuszpenzióval rendelkező esetekben, magas anti-TTG (> 10-szer nagyobb) és HLA-DQ2/DQ8 pozitivitással - a coeliakia diagnosztizálásához nincs szükség duodenális biopsziára.

A genetikai teszt eredményeinek értelmezése:

Szövettan

Szövettani és hisztokémiai vizsgálat a vékonybélből vett minták megmaradnak aranystandard a lisztérzékenység végleges diagnosztizálására. A biopsziát mindig a biokémiai és immunológiai vizsgálatok eredményeinek kiértékelése után kell elvégezni, kivéve, ha a beteg továbbra is gluténmentes étrendet folytat.

A szövettan elhagyható, ha a beteg megfelel 3 kritériumnak:

  1. tipikus vagy atipikus klinikai tünetei vannak,
  2. tízszeresére emelkedett anti-TTG IgA, EMA pozitív,
  3. a HLA-DQ2 és/vagy HLA-DQ8 heterodimer pozitív.

A legtöbb esetben elegendő egy mély duodenoszkópia (abortálisan a Vater papillától), amely rutinszerű gasztrofibroszkópos vizsgálat során végezhető el. Az alapos vizsgálat azonban abból áll, hogy 6 mintát veszünk a distalis duodenumból.

Fiziológiailag a villous-kripta index 4 - 5: 1. Normál lelet a kis számú intaepitheliális limfocita megtalálása, főként kripták alapján. Az intraepithelialis limfociták küszöbértékeiről szóló vélemény megváltozott, 100 enterocitára jutó 25 limfocita jelenleg jelentős intraepithelialis limfocitózis.

A cöliákia szövettani osztályozása (Marsh fejlesztette, később Oberhuber módosította):

  • 0. kategória: normál lelet és gluténmentes étrenden igazolt celiakia számára fenntartott,
  • 1. típus (infiltratív típus): intakt nyálkahártya-architektúra és jelentős intraepithelialis lymphocytosis; más okokkal ellentétben a lisztérzékenységben az intraepithelialis limfociták hangsúlyozása figyelhető meg a villi teteje felé,
  • 2. típus (hiperplasztikus típus): a kripták meghosszabbodnak, a villusok jelentős rövidülése nélkül; ez a típus nagyon ritka,
  • 3. típus (romboló típus): az atrófia mértéke szerint három kategóriába soroljuk:
    • A - részleges sorvadás,
    • B - részösszeg atrófia,
    • C - teljes atrófia.

Az eredeti Marsh 4. kategóriát eltörölték - főleg a limfociták monoklonális intraepithelialis proliferációja volt, amely már a non-Hodgkin rosszindulatú lymphomák kérdéséhez tartozik.

Nem szövődményes cöliákia és 1. típusú refrakter cöliákia esetén intraepitheliálisan a CD8 limfociták vannak túlsúlyban a CD3 limfocitákkal szemben, az intraepithelialis limfociták 50-100% -át teszik ki. A CD8 50% alatti csökkenését aberráns immunfenotípusnak tekintik, az ilyen esetek 80% -a monoklonális proliferációt jelent, ami kockázatos, valószínűleg előfutára az enteropátiás T-sejtes lymphoma kialakulásának.

Az endocytoscopy, amely a vékonybél nyálkahártyájának vizualizációját alkalmazza sejt szinten, ígéretes módszernek bizonyul a villous atrophia meghatározásában. 88% -os érzékenységet és 100% -os specificitást ér el, különösen a lisztérzékenység előrehaladottabb szövettani szakaszainak meghatározásában.

Egyelőre a kapszula enteroszkópiával és a konfokális lézeres endomikroszkóppal végzett vizsgálatok kísérleti jellegűnek tekinthetők.

Előrehaladott cöliákia esetén (refrakter sprue) az intraepitheliális T-limfociták immunfenotípusának meghatározásával végzett biopszia döntő fontosságú a prognózis és a kezelés szempontjából:

  1. 1. típus aberrált intraepithelialis T-sejtek nélkül,
  2. 2. típus intraepithelialis T-limfociták kóros fenotípusával - kriptogén limfómának számít, és nincs jó prognózisa.
Táblázat 4. ábra: A lisztérzékenység szövettani differenciáldiagnosztikája
H. pylori fertőzésnövekedés IEL specifitás
peptikus duodenitisa villiák sorvadása
ételallergiáknövekedés IEL ± villiák atrófiája
trópusi spruevilli atrófia + kripta hiperplázia
dysmicrobia, különféle fertőzések± növekedés IEL ± villiák atrófiája
fertőzés utáni (vírusos) enteropathianövekedés IEL + villus atrófia
drogoknövekedés IEL + villus atrófia
autoimmun enteropátianövekedés IEL + villi atrófia ± kripta hiperplázia
extraintesztinális autoimmun betegségeknövekedés IEL ± villiák atrófiája
mikrovillusos zárvány betegséga villiák sorvadása
IgA-hiánynövekedés IEL + villus atrófia
Crohn-betegség és fekélyes vastagbélgyulladásnövekedés IEL + villus atrófia

Ha nincs javulás az autoantitestek klinikai állapotában és normalizálásában, megismételjük a biopsziát!

Kiegészítő vizsgálatok

A refrakter sprue-ban fontos a lymphoma és a carcinoma aktív keresése, így továbbra is ez a legalkalmasabb módszer CT/MR enteroclyysis.

Kezelés

A lisztérzékenység nem gyógyítható.
Az egyetlen kezelést a következetes gluténmentes étrendnek tekintjük (a glutén kihagyása az étrendből, azaz a búza, az árpa, a rozs és a tárgyalt zabpehely kizárása az étrendből). Figyelmet kell fordítani a különféle élelmiszer-összetevőkre, amelyek glutént tartalmazhatnak az ételkészítés technológiai folyamatában. A glutén napi 10 mg-nál kisebb mennyiségben történő bevitelét biztonságosnak tekintik. Már két hét fogyókúra után a legtöbb beteg észreveszi állapotának javulását, de jelentős javulás csak néhány hónap múlva válik nyilvánvalóvá - fiataloknál és idős betegeknél 2-3 év után is.

Mivel a lisztérzékenységben szenvedő betegeknél gyakori a másodlagos laktóz-intolerancia és a tej-intolerancia, a kezelési stratégia részeként átmeneti időszakra (min. 6 hét) célszerű mellőzni a tejet és a tejtermékeket, és a legtöbb beteg bizonyos mennyiségű tejet kezd a nyálkahártya fokozatos helyreállítása és az enterociták ecsethatár funkciója újból tolerálható.

Mikor kell szigorú gluténmentes étrendet követni:

  1. állít. anti-TTG + pozit. HLA DQ2 és/vagy DQ8 + pozit. DGP,
  2. tagadni. anti-TTG + pozit. HLA DQ2 és/vagy DQ8 + pozit. DGP.

Töltse ki a megállapítást szövettan segítségével.

Fontos a helyettesítés
Kalcium, folátok, vas, B12-vitamin, A-, D-, E-, K-vitamin.

A gluténmentes étrend állapotát részben befolyásolhatják az emésztési enzimek és a probiotikumok, például:

  • Lactobacillus - acidophilus, rhamnosus, reuteri, casei,
  • Bifidobacterium - lactis, infantis, longum.

A jövő kezelése

  1. Az étrend módosítása biztonságosnak tekinthető: néhány nagyon alacsony alfa- és béta-glutént tartalmazó búzafaj, nem immunogenetikus ősi búzafajok, a Psyllium a glutén helyettesítőjeként.
  2. A nyálkahártya permeabilitásának gátlása és rekonstrukciója - Zonulin/ZOT receptor blokád.
  3. A bemutató antigén elnyomása - a szöveti transzglutamináz 2 gátlása.
  4. Blokád - HLA DQ2/DQ8.
  5. Citokin és gyulladáscsökkentő terápia - gyulladáscsökkentő vegyületek (Budezonid), a szabályozó citokinek fokozása, a gyulladásos citokinek blokkolása (anti-IL-10, anti-IFN-gamma, anti-TNF-alfa, anti-IL-15).
  6. Limfocita aktiváció - adhéziós blokád.
  7. Immunmoduláció, tolerancia kiváltása, glutén elleni oltás, parazita fertőzés (Necator americanus).
  8. Őssejt-transzplantáció.

A cöliákia diagnózisának szövődményei és következményei

A nem kezelt vagy későn diagnosztizált coeliakia (50 év felett) rákelőzőnek számít!A rosszindulatú daganatok prevalenciája ebben a diagnózisban szenvedő betegeknél 8-10%. Ezt a kockázatot befolyásolhatja a gluténmentes étrend szigorú betartása, és 5 éves betartás után a kockázat már nem különbözik az egészséges népességtől.

A leggyakoribb szövődmények:

  1. A non-Hodgkin-limfóma és a T-limfóma valószínűleg az immunrendszer legyengülésének tudható be, hosszú távú antigén stimulációval gluténnel. Az enteritisszel társult T-lymphoma a refrakter 2-es típusú coeliakia szövődménye. A limfómát mindig meg kell keresni, ha a betegség visszaesik súlyvesztéssel, lázzal és hasi fájdalommal.
  2. Vékonybél adenokarcinóma.
  3. A nyelőcső sejtes karcinóma.
  4. Tűzálló folyadék - a vékonybél tüneti súlyos, villous atrófiája, amely hasonlít a lisztérzékenység klinikai képére, de nem reagál a szigorú gluténmentes étrendre (legalább 6 hónapig tart), és az állapot nem magyarázható a villous más okaival atrófia vagy a bél lymphoma megtalálása. Szövődmények - limfóma, fekélyes jejunoileitis és kollagén ürül.
  5. Fekélyes jejunoileitis.
  6. Kollagén spray.

Az egész világon az egész világon újonnan diagnosztizált celiakia-esetek száma az elmúlt években növekszik. Köszönhető a magas színvonalú laboratóriumi diagnosztikának is, amely ma már Szlovákiában is rendszeresen elérhető, nem zárva ki az Alpha medical vizsgálati portfólióját. Ugyanakkor sok beteg, különösen azok, akiknél a betegségnek a bélrendszeren kívüli klinikai tünetei vannak, még mindig sokáig nem ismeretes, és minden érdekelt szakember oktatási tevékenységének feladata, hogy ezt a tényt a lehető leghamarabb megváltoztassa a betegek érdekében.