absztrakt
A Shwachman-Diamond szindróma egy ritka autoszomális recesszív rendellenesség, amelyet exokrin hasnyálmirigy-diszfunkció, metafizealis dysostosis és csontvelő-diszfunkció jellemez, súlyos hematológiai szövődményekre való hajlammal. Allogén csontvelő-transzplantációt alkalmaznak terápiás megközelítésként súlyos hematológiai rendellenességekkel küzdő, vegyes eredménnyel járó SDS-ben szenvedő betegek számára. Van néhány aggály, hogy ezek a betegek hajlamosabbak lehetnek a korai betegségre (1 A szindrómát exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség, metaphysealis dysostosis és csontvelő-diszfunkció jellemzi. Az SDS-hez kapcsolódó hematológiai rendellenességek közé tartoznak a különböző citopéniák, a csontvelő aplasia és a myelodysplasia a betegek kb. 20% -ában. Az aplasztikus vérszegénység alakul ki, 3-20-33% -ban alakul ki myelodysplasia 4, 5 és 12-25% végül 3, 4, 5, 6 akut leukémiává alakul. A kezdeti leírásuk óta körülbelül 300 esetről számoltak be.
A hosszú távú túlélésre vonatkozó információk korlátozottak. Az összes beteg túlélésének mediánja 35 év, a fertőzés és a vérzés a halálozás fő oka. Jelentős hematológiai problémákkal küzdő betegeknél a túlélés várhatóan rövidebb lesz, az átlagos túlélés 14 év az aplastikus vérszegénységben szenvedő betegeknél és 9 év a leukémiás betegeknél. A transzfúzióval, antibiotikumokkal és hasnyálmirigy-enzimekkel végzett támogató kezelés lehetővé teszi a hosszabb túlélést anélkül, hogy megváltoztatná a súlyos hematológiai szövődmények kockázatát. A myelodysplasia vagy a leukémiás transzformáció kemoterápiás szerekkel történő kezelése azonban alacsony válaszaránnyal és rossz prognózissal jár.
Az allogén csontvelő-transzplantáció értékes terápiás lehetőségnek tűnik, különösen akkor, ha leukémia vagy csontvelő aplasia alakult ki. Ennek a szindrómának a ritkasága miatt a tapasztalatok korlátozottak, és a transzplantációra vonatkozóan nem állapítottak meg végleges indikációkat. A korai vizsgálatokhoz jelentős toxicitás és mortalitás társult, amelyekről feltételezik, hogy a szindróma által okozott nem specifikus szervműködési zavarokhoz kapcsolódnak. 7 Olyan SDS-ben szenvedő betegről számolunk be, aki allotranszplantációt kapott, szignifikáns 100 napos transzplantációval összefüggő toxicitás nélkül. Kiértékeltük más, az irodalomban publikált betegek eredményeit is, és több olyan tendenciát is megjegyeztünk, amelyek útmutatást adhatnak az allografátok időzítéséről SDS-ben szenvedő betegeknél.
Esetleírás
A megfelelő allogén csontvelő-átültetésen esett át a szokásos preparatív kezelési rend szerint: buszulfán 1 mg/kg naponta négyszer a –9 és −4. Napon (összesen 16 adag) és a ciklofoszfamid 50 mg/kg iv. . −2 (összesen négy adag). A ciklofoszfamid harmadik napján pericarditis alakult ki, de ez önkorlátozó volt, és képes volt elfogadni a T-sejtek kimerülését, a CD34 + -val dúsított csontvelőt (3, 94 × 106 CD34 + sejt/kg, 8,9 x 104 CD3 + sejt). kg) HLA-azonos testvérétől a 0. napon további nehézségek nélkül. Megkezdődött a GVHD megelőzése a ciklosporin A-val, transzplantáció utáni lefolyását bonyolította a II fokozatú mucositis és a neutropeniás láz negatív tenyészetekkel. A transzplantációt követő 11. napon a neutrofilszámot detektáltuk, és a csontvelő kimérizmája a donor> 95% -a volt a 63. napon. Kidolgozta a GVHD bőr II. A biopsziával megerősített fokozat körülbelül 50 nappal a transzplantáció után. Ezt a gyógyszert megfelelően kezelték pulzáló szteroidokkal és daclizuamabbal, és az átültetés után 5 hónappal csökkentették az immunszuppresszív gyógyszerekét. A 67. napon perifériás vérképe teljesen helyreállt, míg a csontvelő biopsziájában normális érett hipocelluláris velőt mutattak ki, és myelodysplasia nem volt.
Hat hónappal a transzplantáció után progresszív nehézlégzésre, terheléssel és orrdugulással vették fel. A mellkas röntgenfelvétele normális volt, és az agresszív tüdőfolyamat nem mutatott tüdőgyulladást. Tüdőfunkciós tesztjei nem különböztek szignifikánsan a transzplantáció előtti értékelésétől. Bizonyos tüneti enyhüléssel antibiotikumokkal kezdte, és végül kiengedték. A transzplantáció után 6 hónappal pancytopeniásnak találták, a fehérvérsejtszám 3060/mm 3 3% -os blasztokkal, a hematokrit 24,8% -kal és a thrombocytaszám 51 × 10 9/l-vel. A kiméra tanulmányok kimutatták, hogy a donorsejtek és a csontvelő biopszia 20% -a 80% -os cellularitást mutatott korlátozott mieloid éréssel és 5% blasztdal. Ez összhangban volt mielodiszpláziájának kiújulásával, és terveket készítettek a donor limfociták infúziójára. Egy héttel később ismét 40 ° C-os lázba és az állkapocs pustuláris elváltozásaiba került. Ezen elváltozások biopsziája neutrofil dermatózist mutatott, amely megfelel az akut lázas neutrofil dermatózisnak (Sweet-szindróma). Elindultak az antibiotikumok, de klinikai állapota hirtelen visszaesett, és végül meghalt. A post-mortem vizsgálat szignifikáns volt neutrofil dermatosis, visszatérő myelodysplasia, néhány zsíros hasnyálmirigy-pótlás és aszeptikus nekrotizáló bronchopneumonia szempontjából.
vita
Ez az eset egy olyan beteget ír le, akinek nem voltak szignifikáns korai transzplantációval összefüggő szövődményei, de végül myelodysplasia visszaesésével összefüggő komplikációkban halt meg. Ebben az esetben az SDS-ben 15 ismert allograft esetről számolnak be a szakirodalom (1. táblázat). A transzplantáció elsődleges indikációi MDS vagy csontvelő aplasia voltak, és ezek körülbelül egyenletesen oszlottak meg a betegek között. A betegek fele rokon donor transzplantációt kapott. A leggyakrabban megfigyelt citogenetikai rendellenességek a 7. kromoszóma rendellenességei és a komplex citogenetikai rendellenességek voltak. Összesen kilenc beteg halt meg allotranszplantáció után. E kilenc beteg közül három relapszusban volt, a transzplantációval összefüggő összes halálozás 40% volt. A transzplantáció utáni megfigyelés időtartama 9 hónaptól csaknem 3 évig terjedt.
Asztal teljes méretben
Az SDS-ben szenvedő betegek allotranszplantációjáról jelenleg rendelkezésre álló információk miatt nem adható végleges ajánlás. Van azonban néhány általános megállapítás. Úgy tűnt, hogy a myelodysplasia vagy a leukémia miatt allotranszplantáción átesett betegek túlélése lényegesen rosszabb volt, mint más körülmények között átültetett betegek esetében. Úgy tűnik, hogy az SDS-ben szenvedő betegeknél a transzplantációval összefüggő morbiditás és mortalitás sem nő jelentősen a többi transzplantációs populációhoz képest, ellentétben a korábbi megfigyelésekkel. 7
A csontvelő aplasia miatt allotranszplantált betegeknél szignifikánsan jobb volt a túlélés, mint más okból átültetett betegeknél. Az öt csontvelő-aplasiában szenvedő beteg közül négy az átültetést követően legalább 9 hónapig betegségmentes volt, ellentétben más indikációkkal, ahol csak két beteg élt túl egy évnél hosszabb ideig. Ez hasonló az általános populáció eredményéhez, ahol a myelodysplasiaban és a másodlagos AML-ben szenvedő betegek transzplantációs eredménye kedvezőbb volt az elsődleges AML-hez képest.
Szinte minden MDS/AML-be transzplantált SDS-betegnél rendellenességek voltak a 7. kromoszómán. Spirito és mtsai 8 19 MDS/AML-ben szenvedő betegnél jellemezték a citogenetikai rendellenességeket, és jelentős számú változást tapasztaltak a 7. kromoszómákban. az MDS-ben, különösen az alkilező szereknek való kitettséggel összefüggő MDS-ben. Ha egy ember felosztja az MDS populációt a citogenetika szerint a nemzetközi prognosztikai rendszer szerint, akkor az allotranszplantáció után a betegek 7 éves eseménymentes túlélése (EFS) 51%, 40% és 6% a jó, közepes és rossz állapotú betegeknél . -risk alcsoport. A nem relapszusos mortalitás (NRM), bár statisztikailag nem szignifikáns, 37%, 54% és 68% volt. A megfigyelt EFS és NRM SDS-ben szenvedő betegeknél 14, illetve 57%. Ez az SDS-ben szenvedő betegeket olyan kockázati kategóriába sorolja, amely kompatibilis az alacsony kockázatú citogenetikai alcsoporttal. Az esetek csekély száma miatt nem lehet meghatározni, hogy a megfigyelt különbségek jelentősek-e.
Korábban (10 Okcu és mtsai 7 nyolc beteg sorozatáról számolt be: hatnak jelentős, életveszélyes szövődményei voltak, amelyek leggyakrabban a transzplantáció után hamarosan (100 napon belül) jelentkeztek. Bizonyos bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy az SDS a csontvelőn és a csontvelőn kívül szerveket is érinthet. A 11. ábra nyolc SDS-ben szenvedő beteget ismertetett, akiknél a boncoláskor jelentős szívizomváltozások voltak, és ezek a megfigyelések arra a következtetésre vezettek, hogy az SDS-ben szenvedő betegeknél a BMT után nagy a komplikációk kockázata.
Mert Okcu és mtsai. Jelentés szerint az SDS következő allograftjai nem számoltak be a grafttal kapcsolatos jelentős mortalitásról. A transzplantáció során négy betegnél nem tapasztaltak jelentős szövődményeket, és nem észleltek nyilvánvaló különbségeket a rokon és a rokon donorok között. A leggyakrabban megfigyelt szövődmény a II. Fokú GVHD vagy magasabb volt. Az allograftok 100 napos túlélési aránya SDS-ben 66%. Locatelli és mtsai. 12 a transzplantációval összefüggő halálozásról számolt be a gyermekkori MDS-ben 21%. A korai mortalitás különbsége a két csoport között nem drámai, és nem világos, hogy a különbség statisztikailag szignifikáns-e mindkét csoport kis mérete miatt. Ez azt jelenti, hogy az allografton átesett SDS-ben szenvedő betegeknél nem lehet nagyobb a korai transzplantációval összefüggő szövődmények kockázata.
A csontvelő-transzplantáció életképes lehetőségnek tűnik a súlyos citopéniában szenvedő betegek számára. Dror és mtsai. 13 mind a hematopoietikus progenitorokban, mind a csontvelő mikrokörnyezetében fellépő rendellenességeket javasolják a változó citopéniák okaként ezeknél a betegeknél. Tekintettel a myelodysplasia és a leukémia átültetésével kapcsolatos gyenge eredményekre SDS-ben szenvedő betegeknél, a mielodysplasia vagy a leukemia kialakulása előtti korai csontvelő-átültetés komoly figyelmet érdemel. Úgy tűnik, hogy ezeknél a betegeknél nincs megnövekedett szövődmények kockázata. Mivel az allotranszplantációval kapcsolatos tapasztalatok felhalmozódnak az SDS-ben, határozottabb ajánlások tehetők.
köszönöm
Robert A Brodsky a Leukémia és Limfóma Társaság kutatója.