absztrakt

Az elhízás elterjedése világszerte riasztó mértékben növekszik, és globális járványt jelent mind a fejlett, mind a fejlődő országokban. 1

interdiszciplináris

Az elhízással foglalkozó nemzetközi munkacsoport által közzétett adatok szerint legalább 1,1 milliárd felnőtt túlsúlyos, közülük 312 millió elhízott. Az elhízás (BMI 30) prevalenciája Európában a férfiak 10–20% -a, a nők 15–25% -a között mozog, és az európai népesség csaknem fele túlsúlyos vagy elhízott (BMI25).

A túlsúly és az elhízás a 2-es típusú cukorbetegség, a magas vérnyomás, a szív- és érrendszeri betegségek, a diszlipidémia, az ízületi gyulladás, az alkoholmentes steatohepatitis, az epehólyag-betegség, az alvás- és az apnoe-szindróma, valamint számos rák megnövekedett kockázatával jár. 3

A túlsúly és az elhízás kulcsszerepet játszik a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásában. A túlsúly és az elhízás miatti 2-es típusú cukorbetegség kockázati hányada férfiaknál 64%, nőknél 77%. 4, 5

A súlygyarapodás rontja az életminőséget és csökkenti a várható élettartamot. A túlsúlyos halálozás komoly közegészségügyi probléma Európában, ahol az összes halálozás körülbelül 7,7% -a túlsúlyos. Így az EU-ban bekövetkezett 13 éves halálesetek közül legalább egy valószínűleg túlsúlyos. 6.

A kóros elhízás (BMI> vagy = 40 kg/m (2)) prevalenciája az Egyesült Államokban 2002-ben 1,8% volt; A kórosan elhízott emberek 60% -a nő volt, és 63% -a 18–49 éves volt. 7

A korai halálozás a BMI növekedésével nő. Az 50 éves korú halálozás relatív kockázata a soha nem dohányzó BMI with40-es férfiaknál és nőknél 3, 82. 3, 79. Súlyos elhízásban szenvedő fiatal férfiak körében a halálozási arány 12-szer magasabb, mint a normál testsúlyú fiatal férfiak körében. 9.

A súlyos elhízás, annak egészségi és pszichoszociális következményeivel, nemcsak a betegséget, hanem a társadalmi-gazdasági terhet is jelentősen növeli. A súlyosan elhízott (BMI35) éves közvetlen egészségügyi költségek háromszor magasabbak, mint a normál testsúlyú betegeknél. 10.

A bariatrikus műtét bizonyult a leghatékonyabban a kórosan elhízott betegek kezelésében. A legutóbbi hosszú távú vizsgálatok azt mutatják, hogy a bariatriás műtéten átesett betegeknél jelentősen csökken a halálozás, valamint csökkent az új, egészséggel összefüggő betegségek és az egészségügyi felhasználás, valamint a közvetlen egészségügyi költségek kialakulásának kockázata. 12, 13, 14

A bariatrikus műtét a betegesen elhízott betegek átfogó kezelésének bevett és szerves része.

Ezeket az irányelveket a nemzetközi egészségügyi és sebészeti társaságok (IFSO, IFSO-EC, EASO, IOTF, ECOG) legfontosabb vezetőinek interdiszciplináris erőfeszítéseivel dolgozták ki az elhízás területén. Az irányelvek célja, hogy az orvosoknak, az egészségpolitikai döntéshozóknak, az egészségügyi szolgáltatóknak és a biztosító társaságoknak megadják a helyes klinikai gyakorlat alapvető elemeit a kóros elhízás kezelésében.

A szakértői csoport következtetéseit alátámasztó tudományos bizonyítékokból származó adatokat szisztematikusan olyan adatbázisokból nyerték, mint a Medline (PubMed) és a Cochrane könyvtár. A felmérések 1980 januárja és 2005 decembere közötti időszakra terjedtek ki, és egy könyvtártudományi szakértő, valamint a szisztematikus felülvizsgálatokban jártas klinikai szakértő közreműködésével készültek.

Kulcsszavak: elhízás, elhízás, kóros elhízás, műtéti kezelés, bariatrikus műtét, kóros elhízási műtét, gasztroplasztika, gyomor bypass, Roux-en-Y, gyomor sávosodás, biliopancreaticus sokféleség, duodenális kapcsolás, biliopancreatikus bypass kezelés, elhízás/kóros állapot monitorozása elhízás, az elhízás szövődményei/kóros elhízás.

Bizonyított bizonyítékszintű bizonyítékokat a következő publikációkból is beszereztek: Massachusetts Betsy Lehman Központ Betegbiztonsági és Orvosi Szakértői Központ a fogyás csökkentő műtétek hibajavításáról ”, 15 Bizonyítékokon alapuló elhízás az European Endoscopic Association Guidelines surgery (EAES) alapján ), 16 Maggard et al. metaanalízis: az elhízás műtéti kezelése 17 és ajánlások az elhízás műtéteihez. 18.

A Bizottság ajánlásait a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékok támasztják alá, amely magában foglalja a bizonyítékok minden szintjét (randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT), kohorsz vizsgálatok szisztematikus áttekintése, megfigyelési tanulmányok és szakértői értékelések).

A bizonyítékok minőségének felmérése érdekében a bizottság elfogadta a bizonyítékokon és az ajánlások szintjén alapuló "oxfordi bizonyítékokon alapuló bizonyítékközpontot", amelyet a tanulmányok javasoltak és kritikusan értékeltek a megelőzés, a diagnózis, az előrejelzés, a terápia és az ártalmak szempontjából. tanulmányok.

Az oxfordi osztályozási rendszernek négy szintű bizonyítéka van:

A szint: következetes MDG-k, kohorsz vizsgálatok, a különböző populációkban érvényesített klinikai döntési szabályok mindegyike vagy sem.

B szint: következetes retrospektív kohorsz, feltáró kohorsz, ökológiai vizsgálat, eredménykutatás, esettanulmány és kontrollvizsgálat; vagy extrapolációk az A szintű vizsgálatokból.

C szint: esettanulmány vagy extrapoláció a B szintű tanulmányokból. \ T

D szint: szakértői vélemény kifejezett kritikai értékelés nélkül, vagy élettan, alapkutatás vagy első elvek alapján

Bariatrikus műtét indikációi

A 18–60 éves korcsoportban lévő betegek.

BMI-vel 40 kg/m2

35–40 kg/m2 testtömeg-index mellett, társbetegséggel, amelyben a műtéti úton kiváltott fogyás várhatóan javítja a rendellenességet (például anyagcsere-rendellenességek, szív- és légzőszervi megbetegedések, súlyos ízületi betegségek, az elhízással kapcsolatos súlyos pszichológiai problémák) stb. B, D19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37

A BMI-kritérium lehet a jelenlegi BMI vagy egy ilyen súlyosságú dokumentált korábbi BMI. Jegyezze fel

A műtét előtti intenzívebb kezelés következtében bekövetkező súlycsökkenés (olyan betegek, akiknek a testtömege eléri a műtéthez szükséges BMI-t) nem ellenjavallat a tervezett bariatrikus műtéteknél.

A bariatrikus műtét azoknál a betegeknél javallt, akik konzervatív kezelési program során jelentős súlycsökkenést szenvedtek, de ismét elkezdtek hízni.

Annak érdekében, hogy a betegeket meg lehessen fontolni a műtétre, a megfelelő nem műtéti ellátás ellenére fogyniuk kellett, vagy tartósan fenn kellett tartaniuk a fogyást. EL B, D. 20, 37

A betegeknek igazolniuk kell az orvosi határidők betartását.

Bariatrikus műtét (gyermekek)/serdülőknél

A serdülők és gyermekek bariatrikus műtétének javallatait olyan központokban lehetne megfontolni, amelyek nagy tapasztalattal rendelkeznek a felnőttek ilyen kezelésében, és képesek valóban multidiszciplináris megközelítést kínálni, amely magában foglalja a műtéttel, a dietetikával és a pszichológiai kezeléssel kapcsolatos gyermeki készségeket.

Súlyos elhízásban szenvedő serdülőknél a bariatrikus műtét fontolóra vehető, ha a beteg igen

BMI-je> 40 (vagy a megfelelő életkor esetén 99,5 százalékos percentilis), és legalább egy komorbiditása van

Ezt követte legalább 6 hónap szervezett súlycsökkentési kísérlet egy speciális központban

Megmutatja a csontváz és a fejlődés érettségét

Képes átfogó orvosi és pszichológiai értékeléssel foglalkozni a műtét előtt és után.

Hajlandó részt venni egy posztoperatív multidiszciplináris kezelési programban.

Szakmai gyermekorvosi támogatással rendelkező osztályon (ápolás, érzéstelenítés, pszichológia, posztoperatív ellátás) vehet igénybe műtétet.

(EL CD 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45)

A bariatrikus műtét genetikai szindrómának, például Prader-Willi-szindrómának tekinthető, csak egy professzionális orvosi, gyermekgyógyászati ​​és műtéti csoport gondos mérlegelése után.

Bariatrikus műtét 60 évnél idősebb személyeknél

A bariatrikus műtét indikációját egyedileg kell mérlegelni.

Az ilyen betegek műtét előtt idős vagy beteg betegeknél bizonyítani kell a kedvező kockázati előny előnyét.

Idős betegeknél a műtét elsődleges célja az életminőség javítása, bár a műtét nem valószínű, hogy meghosszabbítja az életet. 46

A bariatrikus műtétre jellemző ellenjavallatok

Azonosítható orvosi kezelési időszak hiánya

Olyan beteg, aki nem tud részt venni a hosszú távú orvosi nyomon követésben

Stabilizálatlan pszichotikus rendellenességek, súlyos depresszió és személyiségzavarok, hacsak az elhízott pszichiáter kifejezetten nem javasolja

Alkoholfogyasztás és/vagy kábítószer-függőség

Rövid távon életveszélyes betegségek

Azok a betegek, akik nem képesek gondoskodni magukról, és nincs olyan hosszú távú családi vagy szociális támogatásuk, amely ezt megkövetelné

A beteg preoperatív vizsgálata

A művelet felajánlásáról szóló döntést átfogó interdiszciplináris értékelésnek kell követnie. Az ilyen értékelést végző fő csapatnak optimális esetben a következő szakértőkből kell állnia, akik tapasztalattal rendelkeznek az elhízás és a bariatrikus műtétek kezelésében:

Pszichológus vagy pszichiáter

Táplálkozási és/vagy dietetikus

Ápoló/szociális munkás

(EL B, C, D16, 20, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54.)

A bariatriás műtétre kijelölt betegeknek rutin előtti műtéten kell átesniük, mint más nagyobb hasi műtéteknél.

A műtét előtti menedzsmentnek tartalmaznia kell

Az általános egészségi és táplálkozási állapot értékelése (lásd alább)

A műtét után szükséges táplálkozási változások magyarázata

A társbetegségek kezelésének optimalizálása a műtét kockázatának csökkentése érdekében

A beteg motivációjának és hajlandóságának értékelése a nyomon követési programok követésére

Annak biztosítása, hogy a beteg teljes körű tájékoztatást kapjon a műtéti lehetőségek előnyeiről, következményeiről és kockázatairól, valamint az egész életen át tartó nyomon követés szükségességéről \ t

Annak biztosítása, hogy a beteg megértse a műtét lehetséges (korlátozott) eredményeit

Annak biztosítása, hogy a beteg valóban megalapozott beleegyezést nyújtson be, beleértve a műtét, az életmódváltás és a nyomon követés kockázatairól szóló nyilatkozatot

A rutin előtti műtét előtti vizsgálat, valamint egyéb nagy hasi műtétek mellett a beteg további vizsgálaton eshet át (a beteg tervezett bariatrikus eljárásától és klinikai állapotától függően):

Alvási apnoe szindróma és tüdőfunkció

Anyagcsere- és endokrin rendellenességek

Gastroesophagealis rendellenességek (Helicobacter)

Testösszetétel (densitometriás értékelés)

(EL A, B, C, D16, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69)

A műtéti technikák áttekintése

Függőleges csíkos gasztroplasztika (VBG)

A gyomorhüvelyek reszekciója

Állítható bypass (GBP) nélkül Proximal

A tápanyagok felszívódását korlátozó műveletek

Az energiaelnyelés korlátozását célzó műveletek

Biliopancreatic diverzitás (BPD)

Biliopancreaticus elvezetés duodenális kapcsolóval (BPD DS)

Distalis gyomor bypass (normál végtag 100 cm vagy kevesebb)

A bararomatikus műtéteknél a laparoszkópos technikát kell az első választott kezelésnek tekinteni, kivéve, ha a laparoszkópos műtétre speciális ellenjavallatok vannak.

A beteg hozzárendelése egy speciális bariatrikus eljáráshoz

Jelenleg nincs elegendő bizonyítékon alapuló adat arra vonatkozóan, hogy miként lehet a beteget egy adott bariatriás eljáráshoz rendelni.

Az egyéb preoperatív tényezők közül, amelyek befolyásolhatják a művelet típusának megválasztását:

Testzsír eloszlás

2-es típusú cukorbetegség

Étkezési rendellenességek (BED)

Jelentős hiatal sérv

A beteg elvárásai/reális célok

A várható átlagos fogyás és a testsúly fenntartása a következő eljárásokkal növekszik: AGB, VBG, GBP, BPD DS, BPD.

Ezzel szemben az eljárások műtéti bonyolultsága, potenciális műtéti és hosszú távú metabolikus kockázata fordított sorrendben csökken. (EL A, B, C, D17, 70, 71., 72., 73., 74., 75., 76., 77., 78., 79., 80., 81., 82., 83., 84., 85., 86., 87., 88., 89.) 90, 91, 92, 93, 94, 95)

Az eljárásokat interdiszciplináris elhízási központokban kell elvégezni, megfelelően képzett személyzettel és felszereléssel (lásd fent).

Minden helyzetben kulcskérdés a bariatrikus sebész tapasztalata. A bariatrikus technikák alkalmi gyakorlása nem ajánlott.

Ha a beteg várhatóan többet profitál egy adott eljárásból, amely egy adott központban nem áll rendelkezésre, akkor megfelelő bariatri tapasztalattal rendelkező központhoz/sebészhez kell utalni. (EL B, D20, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103).

A sikeres bariatrikus kezelés további kezelést igényelhet (pl. Plasztikai/rekonstruktív műtét).

Kövesse

A kóros elhízás egész életen át tartó betegség. A kezelőorvos és a sebész felelős a műtét előtti társbetegségek kezeléséért és a műtét utáni ellenőrzésért.

Minden beteget további megfigyelési módokkal (műtét és gyógyszer) kell biztosítani, ideális esetben részben interdiszciplináris ízületi klinikákon keresztül. Az orvos felelős minden lehetséges rövid és hosszú távú eseményért, amely közvetlenül kapcsolódik a műtéthez. Az orvos feladata az elhízás és az elhízással kapcsolatos betegségek, valamint az operatív, nem operatív következmények hosszú távú műtét utáni ellenőrzése és kezelése.

A kezelés eredménye más tényezők mellett jelentősen függ azoktól a betegektől, akik hosszú távú követést követnek.

A gyors fogyás során különös figyelmet kell fordítani: \ t

Lehetséges hiányosságok, például vitamin, fehérje és egyéb mikroelemek

Az elhízással kapcsolatos állapotok, például a cukorbetegség és a magas vérnyomás orvosi kezelésének módosításai.

A bariatriás beavatkozások után minden betegnél rendszeres, egész életen át tartó, szakképzett felügyelet szükséges.

A betegeknek hozzáférniük kell az operációs központ által biztosított 24 órás sürgősségi szolgálathoz.

A beteg egész életen át felelősséget vállal a szabályok betartásáért.

Minimális ellenőrzési követelmények az élelmiszer-elszigetelési műveletek után

A páciensnek írásos tájékoztatást kell adni az eljárásról és a kapott implantátum pontos típusáról (ha lehetséges), a lehetséges súlyos mellékhatások ismertetésével együtt.

Állítható gyomorkötés

Az első év során legalább 3 havonta kell figyelni, a műtét után 1 hónappal, amíg a testsúlycsökkenés klinikailag kielégítő arányt nem ér el, szükség esetén ismételt tapaszokkal. A nyomon követést legfeljebb 1 éves időközönként kell elvégezni

Az anyagcserét és a táplálkozási állapotot rendszeresen ellenőrizni kell a vitaminhiány megelőzése és a megfelelő pótlás lehetővé tétele érdekében, valamint a műtétre és a fogyásra adott válasz monitorozása, valamint az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek beállítása.

A sáv beállításait el kell végezni

a beteg egyéni fogyása és az implantátum típusa szerint

első infláció a sáv típusa szerint

mint orvosi/klinikai döntés

képzett, megfelelő tapasztalattal rendelkező egészségügyi vagy egészségügyi személyzet (pl. sebész, orvos, nővér, radiológus szakorvos)

a vitaminok és a mikroelemek kiegészítésének kompenzálnia kell esetleges csökkent bevitelüket

VBG, szabályozatlan gyomorkötés és egyéb tiszta gyomor-restrikciós műveletek

Hasonló ajánlások, mint az állítható gyomorszalagok esetében, kivéve az övek beállítását

Ellenőrzés 1 hónap után, az első évben minimum 3 havonta, a második évben 6 havonta, majd évente.

Vitamin- és mikroelem-kiegészítőket (szájon át) általában fel kell írni, hogy kompenzálják azok esetleges csökkent bevitelét és felszívódását. Kivéve \ t

A metabolikus és táplálkozási állapot felmérésére szolgáló laboratóriumi vizsgálatokat szintén évente el kell végezni

éhomi glükóz (+ HbA1c cukorbetegeknél), májfunkciós teszt, veseműködés, B 12-vitamin, 25 (OH) D 3 -vitamin, ferritin, Ca, mellékpajzsmirigy-hormon, albumin, Hb, Mg 2+, Ca 2+, cinkkontroll

Ezen vizsgálatok eredményeként szükség lehet a hiányosságok kiküszöbölésére vitaminok és mikrotápanyagok parenterális beadásával

Szekunder laktóz intolerancia esetén szájon át alkalmazott laktázzal egészítse ki

Korai dömping szindróma esetén az étkezés előtti hidratálás javasolt, és fontolóra kell venni a kukoricakeményítő-kiegészítők alkalmazását.

Késői dömping szindróma esetén mérlegelni kell a hipoglikémiát és a beteget.

Minimális követelmények és ajánlások a tápanyagok felszívódásának csökkentését célzó műveletek nyomon követésére:

1 hónap utáni nyomon követés, majd a műtét után 3 havonta minimum követés az első posztoperatív évben, a második évben 6 havonta, majd minden évben.

Laboratóriumi vizsgálatokra van szükség az anyagcsere és a táplálkozási állapot alakulásának értékeléséhez, valamint a gyógyszer kiegészítésének és kezelésének kiigazításához.

Vérvizsgálatok 1, 4 és 12 hónap után, majd évente egyszer

májfunkciós tesztek (GPT, ãGT)

a vérsejtek teljes száma

a minimális táplálkozási paramétereknek B 12 -vitamin, 25 (OH) D-vitamin, PTH, csont-lúgos foszfatáz, ferritin, Ca, albumin, transzferrin, kreatinin, protrombin idő (PPT)

A vitaminok és a mikroelemek egész életen át tartó napi kiegészítése (a vitaminokat vízoldható formában kell beadni) \ t

A-, D-, E- és K-vitamin

Kalciumpótlás (Ca-citrátban a legjobb, ajánlott teljes bevitel 2 g/nap)

A minimális ajánlott fehérjebevitel kb. 90 g/nap

A vitamin- és mikroelem-kiegészítőknek a laboratóriumi értékeknek megfelelően kompenzálniuk kell esetleges csökkent bevitelüket

a megelőző rendben a kiegészítés adható orálisan

a hiányok kijavításához a pótlást parenterálisan kell beadni, a Ca kivételével

PPI/H2 blokkolók az egész első posztoperatív évre

Túlzott puffadás, puffadás és/vagy szagos széklet esetén orális neomicinnel vagy metronidazollal vagy hasnyálmirigy enzimekkel (EL A, B, C, D 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111) történő kezelés ajánlott. 112, 113., 114., 115., 116., 117., 118., 119., 120., 121., 122., 123., 124., 125., 126., 127., 128., 129., 130., 131.).

Sikertelen kezelés

Rendszeres kapcsolatfelvételre és egész életen át tartó megfigyelésre van szükség egy elhízáskezelő központtal az életmódbeli változásoknak való megfelelés megerősítése és a fogyás fenntartása érdekében a bariatrikus műtét után.

A tudományos bizonyítékok arra utalnak, hogy számos bariatrikus beteg nem képes lefogyni vagy fenntartani a fogyást.

A $ config [ads_text16] nem található

Ha orvosi szempontból indokolt, és ha egy ilyen beteg hajlandó, további bariatrikus műtétet kell végrehajtani (EL B, C, D 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145).

következtetés

Az irányelveket kidolgozó BSCG tagok tisztában vannak azzal, hogy csak a kóros elhízás kezelésének alapvető pontjait érintették. Ezen a területen sok más terület van, amelyeket szándékosan nyitottak meg. Ilyen területek közé tartozik a kiválósági központok meghatározása, a bariatrikus sebész képesítése és a betegségekkel/költségtérítéssel kapcsolatos kérdések elfogadása. Ezekről a kérdésekről a BSCG a jövőben foglalkozik. A szerzők remélik, hogy ezek az irányelvek javítják a kórosan elhízott betegek orvosi és sebészeti ellátását, és hozzájárulnak a jobb eredményekhez és a betegek biztonságához.