lupus

Minden krónikus betegség kísérője egy beteg egyénnek az egész életen át. A szisztémás kötőszöveti betegségek nemcsak felnőttkorban, hanem a fiatalabb populációban is előfordulnak. Az egyik leggyakoribb ilyen betegség a juvenilis idiopátiás ízületi gyulladás (JIA). Ritkábban fordul elő szisztémás lupus erythematosus (SLE), amelyet részletesebben megemlítünk. Mivel ez gyermekeknél SLE, az irodalomban fiatalkori szisztémás lupus erythematosus (JSLE) néven említik.

Bevezetés a kérdésbe

JSLE autoimmun multisystem betegség, vasculitis és kötőszöveti érintettséggel, a saját magja elleni antitestek termelésével, amelyek a saját szervei ellen irányulnak.

Etiológia a betegség még mindig nem ismert, de az immunológiai ismeretek molekuláris szintre jutottak, ami bizonyos mértékben lehetővé tette néhány immunológiai rendellenesség azonosítását.

Előfordulása A JSLE pontos statisztikákkal nem fejezhető ki, mivel a betegségről nem kell kötelezően bejelenteni. Az adatokat összefoglaljuk és az irodalomból és az összehasonlító vizsgálatokból vesszük figyelembe, amelyek speciális munkahelyeket foglalnak magukban. Becslések szerint 100 000 lakosra körülbelül 2 - 5 eset fordul elő, az SLE előfordulása némi különbséggel jár minden fajban és etnikumban. Például a fekete-amerikaiaknál magasabb az előfordulás a kaukázusi fajhoz képest, a kínaiaknál is magasabb, de a legnagyobb számot Brazília trópusi részén jelentik, 100 000 lakosra számítva akár 8,7 eset is előfordulhat. Érdekes az érintett nők és férfiak 9: 1 aránya a nők hátrányára, amint arról gyakorlatilag minden epidemiológiai tanulmány beszámolt. A gyermekpopulációban ez a lányok és fiúk aránya nem határozható meg.

Az SLE minden korcsoportban előfordul, de leggyakrabban a második évtizedben és a fogamzóképes nőknél fordul elő. Számos tanulmány szerint a hormonális hatások (ösztrogének) miatt a pubertás és pubertás időszak nagyon fontos kockázati tényező az SLE kialakulásában. A pubertás mellett a genetikai hajlam is kockázati tényező. Ha egy családnak SLE-je vagy más szisztémás kötőszöveti betegsége van, akkor egy ilyen személynél nagyobb valószínűséggel alakul ki a betegség. Fontos a HLA A1, B8, DR3 antigénekkel való kapcsolat (populációnkban gyakori). Saját gyermekreumatológus tapasztalatom alapján diagnosztizálhatom, hogy a JSLE-t azonos ikreknél diagnosztizáltuk, míg az egyik lánynál a JSLE-t teljes fejlődésben diagnosztizálták, a másik ikerpárban pedig párhuzamosan találtuk az SLE-re jellemző autoantitestek pozitivitását és a kialakult betegséget rövid idő után.

Egyéb, szintén fontos kockázati tényezők a fertőzések, különösen a vírusos, környezeti tényezők (UV-sugárzás, vegyi anyagok, egyes gyógyszerek stb.). Mindezek a pillanatok "rothadó" betegséget válthatnak ki, amely teljes erővel és aktivitással tör ki.

Az immunrendszer rendellenességei az SLE-ben általában, vagyis a JSLE-ben is alapvető szerepet játszanak - meghatározzák a betegség klinikai aktivitását, és ezáltal az egyes szervek bevonását (multisystem érintettség), ami végső soron korlátozza az egyén várható élettartamát. Az autoantitestek termelése minden betegnél eltérõ, ami természetesen az egyes betegeknél a betegség más lefolyását jelenti. A mai ismeretek szempontjából megkülönböztetjük az SLE enyhébb formáit is, amelyeknek kedvezőbb a prognózisuk.

Hogy mi lesz a betegség lefolyása, annak korai diagnózisa, a betegség kezdeti aktivitása, jól beállított kezelés és nem utolsósorban a beteg jó együttműködése a kezelőorvossal és a kezelés betartása eljárás és életmód.

Az érdeklődés kedvéért szeretném leszögezni, hogy a pozsonyi DFNsP 1. Gyermekklinikáján végzett munkánk során összesen 32 0-19 éves JSLE-s gyermeket fogtunk el, amint az a 1. sz. 1. Ebből a számból 25 lány és 7 fiú volt. Bevettünk 3 cigány etnikumú gyermeket (1 lány és 2 fiú) 2 rokonsági házasságból, C1q komplementhiányosak. Lupusszerű szindróma volt, t. j. SLE-szerű betegség a klinikai lefolyásban immunológiai rendellenességekkel.

Nem csak a specifikus sejtes immunitás patológiás immunmechanizmusai, például a T- és B-sejtek egyensúlyhiánya, az immunoglobulinok túltermelése a B-sejtek által és a T-sejtek elégtelen szabályozása, hanem a nem specifikus humorális immunitás (komplement és alkotóelemei) is, felelősek a betegség klinikai aktivitásáért. Az immunrendszer rendellenességei nem megfelelő választ okoznak, ha az érintett T-sejtek (T-limfociták) nem ismerik fel a test saját anyagát, és reagálnak rá a B-sejteken (B-limfociták) keresztüli autoantitestek termelésével. Immunkomplexek képződnek, amelyek az erekben tárolódnak, ami viszont károsítja az egyes szerveket vagy rendszereket. Szövettani szempontból ez megfelel a vasculitisnek egyéb részleteivel.

Klinikai kép

Mivel az SLE multisystem betegség, nem hagyja ki a szívet, a tüdőt, a májat, a központi idegrendszert és még a vérképző rendszert sem. Az SLE során a szív gyakran érintett szerv. Szívizomgyulladásként vagy exudatív szívburokgyulladásként nyilvánulhat meg, amely szívtamponáddal fenyegeti a beteget, amely végzetes lehet. Jelentős prodromák nélkül is megnyilvánulhat. A coronaritis súlyos megállapítás lehet. Nyilvánulhat mellkasi fájdalommal. A tüdőben az SLE tüdőgyulladásként (ritkán), gyakrabban exudatív mellhártyagyulladásként, mellkasi fájdalommal jelentkezhet légzéskor. A máj érintettsége inkább az ún májfunkciós tesztek, ritkán súlyosabbak. Jelentős a központi idegrendszer részvétele az SLE-ben, amely a betegség rövid időtartama alatt is bekövetkezhet, magas aktivitással, és végzetes lehet. Görcsök, dezorientáció, személyiségzavar vagy szerves pszichoszindróma figyelhető meg. Ugyanakkor ezt a fogyatékosságot gyakran magas hőmérséklet kíséri. Az SLE-ben említett összes megnyilvánulás változatos tartománya nem feltétlenül azonos vagy azonos sorrendben fordul elő minden beteg esetében - ez nagyon egyedi, változó egy adott páciensnél, és összehasonlíthatnánk a kaleidoszkóp képváltozásaival.

Laboratóriumi eredmények a JSLE-nél

A laboratóriumi képen az egyes szervek paramétereinek és működésének változását észleljük - pozitív vizeletlelet a proteinuria, az eritrocituria szempontjából, a vesefunkció romlását a glomeruláris filtráció, a kreatinin, a karbamid stb. vizsgálata alapján észleljük, a tüdő érintettsége X- sugár- vagy ultrahangvizsgálat. Nehezebb megerősíteni a szívbetegségeket, amelyekhez természetesen EKG, röntgen és sonokardiográfiai vizsgálat szükséges. Vizsgálata az ún a májtesztek tájékoztatnak minket a májnak az alapbetegségben való részvételéről. A központi idegrendszeri érintettséget a legnehezebb megerősíteni, és a leggyakoribb változások az EEG-ben nyilvánvaló rohamokban jelentkeznek. A hematopoietikus rendszer laboratóriumi reflexióját nemcsak leukopenia, thrombocytopenia, hanem vérszegénység (pancytopenia) is megerősíti. Ezenkívül a vérelemek (eritrociták) elleni autoantitestek előállítása életveszélyes autoimmun hemolitikus vérszegénységet (AIHA) indíthat el. Az alapvető laboratóriumi eredmények változása, valamint az eritrocita (FW) ülepedése, a CRP, az immunglobulinok szintje, különösen az IgG osztály, ideértve az autoantitesteket is, fontosak, és tájékoztatnak bennünket a betegség adott időszakon belüli aktivitásáról. A longitudinális monitorozás tájékoztat bennünket a kezelés hatékonyságáról.

Az antinukleáris antitestek pozitivitása egyértelmű támogató és szükséges marker az SLE-ben, nevezetesen az anti ds DNS (anti-nukleáris antitest a natív DNS ellen), az anti DNP (anti dezoxiribonukleoprotein) és az anti Sm (az SLE-re jellemző autoantitest) szintje. ANA-pozitivitás esetén az anti-nukleáris autoantitestek általában magasak a titerekben, de alkalmanként előfordulhatnak egészséges egyének nem invazív titerében is. Ezeknek az egyes autoantitesteknek a specificitása és érzékenysége eltérő, és értékelésük során mindig szükség van a klinikai lelet korrelációjára. Az ENA (kivonható nukleáris antigén) komplexből származó autoantitestek, amelyekbe anti-Ro, anti-La, anti-RNP és mások is beletartoznak, finomabban megkülönböztethetik az egyes szisztémás kötőszöveti betegségeket, mint például a Sjögren-szindróma, a dermatomyositis, a szisztémás szkleroderma és hasonló.

A nők pozitív anti-Ro és anti-La autoantitestjeivel járó SLE jelentősen befolyásolhatja a terhességet, mert a magzatot maga a fejlődés veszélye fenyegeti, a terhesség gyakran idő előtt véget ér, a magzat halála intrauterin módon következhet be, vagy az újszülöttnek a legsúlyosabb következménye lehet a szívkárosodás. teljes veleszületett szívblokk által, amely az élet első napjaiban pacemaker beültetését igényli (5. ábra). Ebben az esetben beszélünk újszülött lupus. Hasonlóképpen az antifoszfolipid antitestek jelenléte komoly problémákat okozhat a terhességben.

ANC típusú autoantitestekÉs (a granulociták citoplazma összetevőivel szemben) - a pANCA és a cANCA - ritkán pozitívak az SLE-ben, fontosak olyan szisztémás vasculitis esetén, mint például a polyarteritis idiopatica vagy a granulomatous polyangiitis (korábban Wegener's granulomatosis). Végül, de nem utolsósorban az anti-cardiolipin ACLA antitesteket is meghatározzuk az SLE-ben), mert ezek tájékoztatnak minket az SLE lehetséges társulásáról az ún. antifoszfolipid szindróma. Ide tartoznak a szabadalmaztatott anti-kardiolipin antitestek, az anti-béta-2-glikoprotein 1 és a lupus antikoagulánsok.

Többször módosították őket az SLE helyes diagnózisához diagnosztikai kritériumok, amelyek figyelembe veszik a fontos klinikai, laboratóriumi és immunológiai eredmények jelenlétét (WHO, American Rheumatological Association).

A JSLE differenciáldiagnózisa

BAN BEN megkülönböztető diagnózis A JSLE-nek először meg kell különböztetnünk a juvenilis idiopátiás ízületi gyulladás szisztémás formáját (Still-forma - leukocytosis, magas hőmérséklet, ízületi gyulladás, szervi megnyilvánulások és kiütések), majd a Sjögren-szindrómát, amelynek hasonló profilja van az autoantitesteknek (ANA, anti Ro, anti La) FW és az úgynevezett klinika. sicca szindróma - szemszárazság és száraz nyálkahártya - más rendszerek bevonásával. A vese, a szív, a tüdő, a bőr, a központi idegrendszer stb. Érintettségével járó egyéb betegségeket is meg kell különböztetni.

Kezelés

Kezelés Az SLE vagy a JSLE nem kauzális, mivel nem ismerjük a betegség okát. A maláriaellenes szerek kortikoszteroidokkal kombinálva, amelyek adagja a betegség aktivitásától függ, a leghatékonyabbnak bizonyultak. Immunszuppresszív terápiát alkalmaznak az immunológiai rendellenességek elnyomására. Az újabb gyógyszerek olyan biológiai anyagok, amelyek már közvetlenül specifikus sejtek (T és B limfociták), vagy az immunopatológiai folyamatokban részt vevő egyes molekulakomponensek (citokinek stb.) Ellen irányulnak.

2012 óta az SLE diagnosztizálásához a SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinic) osztályozási kritériumokat használják. Az Amerikai Reumatológiai Főiskola (ACR) 1982-es kritériumaival ellentétben ezeket felülvizsgálják, és részletesebb klinikai és immunológiai jellemzőkkel rendelkeznek a betegség egyes tünetei tekintetében, amelyekben a leggyakoribb összefüggés van egy adott autoantitesttel. A kritériumok érzékenyebbek, de kevésbé specifikusak. A JSLE diagnosztizálásához nem dolgoztak ki speciális kritériumokat.

A klinikai eredmények az alábbiak szerint határozhatók meg.

  1. Akut bőr lupus, szubakut bőr lupus, az ANA pozitivitás immunológiai megállapításával a normálnál magasabb.
  2. Krónikus bőr lupusz immunológiai megállapításban, az anti ds DNS pozitivitása a normálnál magasabb titerben.
  3. Orális fekélyek - immunológiailag anti Sm antitestek (ENA) jelenlétében.
  4. Alopecia (nem szabályozott) antifoszfolipid antitestekkel, például lupus antikoagulánssal, hamis pozitivitási tesztek a lues ellen, anticardiolipin antitestek (ACLA) és anti-béta-2-glikoprotein 1.
  5. Szinovitisz 2 vagy több ízület duzzadásával immunológiai összefüggésben a csökkent komplement-szinttel (C3, C4, CH50).
  6. Szerozitisz pulmonalis érintettséggel (exudatív pleurisitis, fluidothorax), szívbetegséggel (exudatív pericarditis, perikardiális moraj dörzsölése, pericarditis jelei az EKG-n), immunológiailag pozitív Coombs-teszt pozitív hemolitikus anaemia hiányában.
  7. A vesék megnyilvánulásai - proteinuria, erythrocyturia.
  8. Neurológiai megnyilvánulások - görcsök, pszichózis, multiplex mononeuritis.
  9. Hemolitikus anémia.
  10. Leukopenia kevesebb, mint 4000/mm 3, limfopenia kevesebb, mint 1000/mm 3 - legalább egyszer kimutatható.
  11. Trombocitopénia kevesebb, mint 1 000/mm 3 - legalább egyszer kimutatható.

A betegnek SLE-je van, ha megfelel a fenti klinikai és immunológiai kritériumok közül 4-nek, és ki kell zárni az értékelésből azokat a betegségeket, amelyek hasonló tünetekkel járhatnak, mint például leukopenia, thrombocytopenia stb.

Következtetés

Előrejelzés A betegség a beteg számára kedvezőbb, de kiszámíthatatlan ma, mint korábban, amikor a betegek legfeljebb 5 évig éltek. Ez az egyes szervek részvételének súlyosságától és mértékétől függ. Bármely fertőzés, különösen vírusos, SLE reaktivációt indukálhat, és a szepszis akár a beteg életét is véget vetheti. Mindegyik komorbiditás rontja az SLE prognózisát felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt.