A lisztérzékenység egy multigén krónikus gyulladásos betegség, amely genetikailag hajlamos egyéneknél fordul elő gluténbevitel után, és amelyet a vékonybél krónikus gyulladása jellemez, amely villos atrófiához vezet. A betegség kétszer olyan gyakran érinti a nőket, mint a férfiak, és ritka az afrikai, japán és kínai populációkban.
A klinikailag diagnosztizált betegség prevalenciája Európában 0,33 - 1,06% a gyermekeknél és 0,18 - 1,2% a felnőtteknél. A legmagasabb prevalencia Finnországban (2,4%), a legkevesebb Németországban (0,3%). Első és másodfokú rokonokban a prevalencia 3,0 - 15%, Down-szindrómában, Turner-szindrómában, 1-es típusú cukorbetegségben, autoimmun pajzsmirigy-gyulladásban és limfocitikus vastagbélgyulladásban a celiakia előfordulása 5 - 10%, bár néhány a szerzők akár 27% -ról is beszámolnak.
A lisztérzékenységet a következők jellemzik:
- a gluténfüggő klinikai megnyilvánulások különböző kombinációi,
- specifikus antitestek (szöveti transzglutamináz elleni antitestek - anti-TTG, endomysium elleni antitestek - EMA és dezaminált gliadin peptidek elleni antitestek - DGP),
- HLA - DQ2/HLA-DQ8 haplotípusok,
- enteropátia.
Patogenezis
1. KÖRNYEZETI
Bár a környezeti tényezőket még nem vizsgálták teljes körűen, úgy gondolják, hogy a glutén mellett a vírusok (12. adenovírus), a paraziták, a stressz, a szülés, a fertőző enteritis leküzdése jelenthetik a betegség kiváltó okait.
A glutén alapvető forrása a gabonafélék - búza, rozs és árpa. A legújabb eredmények elutasítják a zabot mint gluténforrást, bár ennek kizárása az étrendben továbbra is ajánlott.
2. GENETIKAI
A fő genetikai hajlam a HLA allél, az emberek fő hisztokompatibilitási rendszerének bizonyos változatai. A HLA II molekulák diagnosztikailag fontosak a lisztérzékenység szempontjából. osztályok, amelyek a 6. kromoszóma rövid karján helyezkednek el. A cöliákiában szenvedő betegek döntő többségében (akár 95%) HLA-DQ2 genotípusukban a HLA-DR3-DQA1 * 05: 01-DQB1 02: 01 vagy transz (gyakrabban a mediterrán országokban) kódolt HLA-DR11-DQA1 * 05: 05-DQB1 * 03: 01/DR7-DQA1 * 02: 01-DQB1 * 02: 02, a többi beteg (különösen Amerikai bennszülöttek) a DQA1 * 03: 01-DQB1 * 03: 02 által kódolt HLA-DQ8 heterodimer jelenlétét mutatják.
A lisztérzékenységben szenvedő betegek száma, akik nem hordoznak DQ2 vagy DQ8, 0,4%. Noha az egészséges populáció 25-30% -a hordozza ezeket a heterodimereket a celiakia betegek 95% -ához képest, jelenlétük jelentősen növeli a lisztérzékenység lehetőségét.
Jelenleg 27 másik genetikailag kockázatos lókusz ismert, amelyek közepesen kockázatosak a lisztérzékenység kialakulásában, de védő genetikai lókuszok is ismertek (pl. IL12A, CCR1, CCR2, CCR3, CCR5, LPP, SH2B3, IL18R1, IL18RAP, TAGAP és CTLA4).
3. IMMUNOLÓGIAI
A lisztérzékenység nem ételallergia, hanem gyulladásos betegség, amelyet a glutén jelenléte okoz az ételben. A különböző gluténpeptidek különböző módon vesznek részt a betegség folyamatában, egyes fragmensek mérgezőek, mások immunogének. Ugyanazon peptidnek azonban mindkét tulajdonsága lehet.
Klinikai kép és diagnózis
Korábban a lisztérzékenység tipikus tünetekkel küzdő gyermekek betegsége volt, de ma ők alkotják a 45-65 év közötti újonnan diagnosztizált betegek legnagyobb csoportját. Klinikai képe a vékonybél szövettani változásainak mértékétől, a táplálkozástól (főleg az étkezési gluténbeviteltől) és az életkortól függ. A diagnózis jelentős előrehaladása ellenére a betegség továbbra is alul diagnosztizált. A tünetek sokfélesége miatt mind a gyermekek, mind a felnőttek, akik a 1. táblázatban felsorolt tüneteket tapasztalják. 1.
A tünetek nélküli, a lisztérzékenység kockázatának kitett gyermekeket és felnőtteket is meg kell vizsgálni a következő betegségek (úgynevezett celiakia-társult betegségek) diagnosztizálásakor:
- típusú cukorbetegség,
- Down-szindróma,
- Turner-szindróma,
- Williams-Beuren-szindróma,
- szelektív immunglobulin A (IgA) hiány,
- IgA nephropathia felnőtteknél,
- Addison-kór,
- autoimmun májbetegség,
- juvenilis krónikus ízületi gyulladás,
- ízületi gyulladás felnőtteknél,
- Sjögren-szindróma,
- autoimmun pajzsmirigy-gyulladás,
- idiopátiás dilatált kardiomiopátia,
- első fokú rokonok.
Osztályozás a klinikai megnyilvánulás szerint:
- klinikai (tüneti) cöliákia - a betegnek klinikai tünetei vannak, pozitív autoantitestek, szövettanilag igazolt változások vannak a nyálkahártyában,
- néma cöliákia - a páciensnek nincsenek klinikai tünetei, a szövettani lelet ugyanaz, mint a klinikai cöliákiában, pozitív autoantitestek vannak a vérben,
- látens cöliákia - a betegnek klinikai tünetei vannak, szövettanilag jelen van az intraepithelialis limfociták (IEL) fokozott felhalmozódása, pozitív autoantitestek vannak a vérben,
- potenciális cöliákia - a páciensnek nincsenek klinikai tünetei, de a celiakia betegségével jár; szövettanilag csak az IEL-ek számának lehet pozitív autoantitestje a vérben.
A legjobb kombináció a lisztérzékenység szűrésére egy IgA antitest teszt TTG + DGG elleni IgG antitest ellen. Helyénvaló azonban megtartani a gliadin elleni IgG antitestek vizsgálatát is, különösen 2 év alatti gyermekeknél, mivel a TTG elleni IgA antitestek és a gliadin elleni IgA antitestek szintje nagyon ingadozó jellegű ebben az életszakaszban.
Az antitestvizsgálat ajánlott gyakorisága
A vérellenes antitesteket a diéta után a lisztérzékenység megállapított diagnózisánál a következőképpen kell vizsgálni: az első hónap után, három, hat és tizenkét hónap után az étrendi intézkedések hatékonyságának (és betartásának) ellenőrzésére, majd évente egyszer.
Szigorú étrend mellett a vérben tesztelt összes antitest értékének negatívnak kell lennie, de az idő lefutása nagyon egyedi. Az antigének enyhe és rövid távú expozíciója nem vezethet keringő antitestek megjelenéséhez a vérben.
Új potenciálisan hasznos autoantitestcsoportok:
- anticalreticulin antitestek - Az IgA osztály monitorozása releváns lehet refrakter cöliákia esetén (az anti-CR IgA emelkedett szintje szigorú gluténmentes étrendben és az AGA, az anti-TTG és gyakran az EMA negatívumában is megtalálható); számos betegségben megtalálható (SLE, autoimmun thyreoiditis),
- antizonulin antitestek (AZP) - megemelkedett szintet találtak a celiacsokban (feltételezzük, hogy a GIT-ben megnő a sejtek közötti kapcsolatok permeabilitása és a test gluténáteresztő képessége megnő),
- antigelsolin antitestek.
Genetikai tesztek (immunogenetikai tulajdonságok - HLA antigének)
A DQ2/DQ8 haplotípusok genotipizálása jelentősen hozzájárul a cöliákia komplex diagnózisához. Az EPSGHAN (2012) irányelv szerint a diagnosztikai algoritmusok része, és jelentése a következőkben rejlik:
- magas negatív prediktív értékben diagnosztikai kétség esetén,
- cöliákia esetén magas szuszpenzióval rendelkező esetekben, magas anti-TTG (> 10-szer nagyobb) és HLA-DQ2/DQ8 pozitivitással - a coeliakia diagnosztizálásához nincs szükség duodenális biopsziára.
A genetikai teszt eredményeinek értelmezése:
- Ha a tüneteket mutató páciensben nincsenek HLA-DQA * 05, HLA-DQB * 02 és HLA-DQB * 03: 02 allélok, akkor a lisztérzékenység kizárható,
- ha mindkét allél (HLA-DQA * 05 és HLA-DQB * 02) jelen van egy tüneti páciensnél, akkor a coeliakia megnyilvánulása nagy valószínűséggel fordul elő, de az antitestvizsgálatot és a vékonybél biopsziát ki kell egészíteni.,
- ha a HLA-DQB * 03: 02 allél jelen van egy tüneti páciensnél, akkor a lisztérzékenység megnyilvánulása valószínű, de az antitestvizsgálatot és a vékonybél biopsziát ki kell egészíteni,
- csak a HLA-DQ2 heterodimer (HLA-DQA * 05 vagy HLA-DQB * 02) jelenléte alacsony prediktív értékkel rendelkezik a lisztérzékenység diagnosztizálásában.
| IgA antitestek az endomysium ellen | 85–98% | 97 - 100% |
| IgA antitestek TTG ellen | 90–98% | 94–97% |
| IgA antitestek a DGP ellen | 83,6% | 90,3% |
| IgG antitestek a DGP ellen | 84,4% | 98,5% |
| IgA antitestek a gliadin ellen | 75 - 90% | 82 - 95% |
| IgG antitestek a gliadin ellen | 69 - 85% | 73 - 90% |
Szövettan
Szövettani és hisztokémiai vizsgálat a vékonybélből vett minták megmaradnak aranystandard a lisztérzékenység végleges diagnosztizálására. A biopsziát mindig a biokémiai és immunológiai vizsgálatok eredményeinek kiértékelése után kell elvégezni, kivéve, ha a beteg továbbra is gluténmentes étrendet folytat.
A szövettan elhagyható, ha a beteg megfelel 3 kritériumnak:
- tipikus vagy atipikus klinikai tünetei vannak,
- tízszeresére emelkedett anti-TTG IgA, EMA pozitív,
- a HLA-DQ2 és/vagy HLA-DQ8 heterodimer pozitív.
A legtöbb esetben elegendő egy mély duodenoszkópia (abortálisan a Vater papillától), amely rutinszerű gasztrofibroszkópos vizsgálat során végezhető el. Az alapos vizsgálat azonban abból áll, hogy 6 mintát veszünk a distalis duodenumból.
Fiziológiailag a villous-kripta index 4 - 5: 1. Normál lelet a kis számú intaepitheliális limfocita megtalálása, főként kripták alapján. Az intraepithelialis limfociták küszöbértékeiről szóló vélemény megváltozott, 100 enterocitára jutó 25 limfocita jelenleg jelentős intraepithelialis limfocitózis.
A cöliákia szövettani osztályozása (Marsh fejlesztette, később Oberhuber módosította):
- 0. kategória: normál lelet és gluténmentes étrenden igazolt celiakia számára fenntartott,
- 1. típus (infiltratív típus): intakt nyálkahártya-architektúra és jelentős intraepithelialis lymphocytosis; más okokkal ellentétben a lisztérzékenységben az intraepithelialis limfociták hangsúlyozása figyelhető meg a villi teteje felé,
- 2. típus (hiperplasztikus típus): a kripták meghosszabbodnak, a villusok jelentős rövidülése nélkül; ez a típus nagyon ritka,
- 3. típus (romboló típus): az atrófia mértéke szerint három kategóriába soroljuk:
- A - részleges sorvadás,
- B - részösszeg atrófia,
- C - teljes atrófia.
Az eredeti Marsh 4. kategóriát eltörölték - főleg a limfociták monoklonális intraepithelialis proliferációja volt, amely már a non-Hodgkin rosszindulatú lymphomák kérdéséhez tartozik.
Nem szövődményes cöliákia és 1. típusú refrakter cöliákia esetén intraepitheliálisan a CD8 limfociták vannak túlsúlyban a CD3 limfocitákkal szemben, az intraepithelialis limfociták 50-100% -át teszik ki. A CD8 50% alatti csökkenését aberráns immunfenotípusnak tekintik, az ilyen esetek 80% -a monoklonális proliferációt jelent, ami kockázatos, valószínűleg előfutára az enteropátiás T-sejtes lymphoma kialakulásának.
Az endocytoscopy, amely a vékonybél nyálkahártyájának vizualizációját alkalmazza sejt szinten, ígéretes módszernek bizonyul a villous atrophia meghatározásában. 88% -os érzékenységet és 100% -os specificitást ér el, különösen a lisztérzékenység előrehaladottabb szövettani szakaszainak meghatározásában.
Egyelőre a kapszula enteroszkópiával és a konfokális lézeres endomikroszkóppal végzett vizsgálatok kísérleti jellegűnek tekinthetők.
Előrehaladott cöliákia esetén (refrakter sprue) az intraepitheliális T-limfociták immunfenotípusának meghatározásával végzett biopszia döntő fontosságú a prognózis és a kezelés szempontjából:
- 1. típus aberrált intraepithelialis T-sejtek nélkül,
- 2. típus intraepithelialis T-limfociták kóros fenotípusával - kriptogén limfómának számít, és nincs jó prognózisa.
| H. pylori fertőzés | növekedés IEL specifitás |
| peptikus duodenitis | a villiák sorvadása |
| ételallergiák | növekedés IEL ± villiák atrófiája |
| trópusi sprue | villi atrófia + kripta hiperplázia |
| dysmicrobia, különféle fertőzések | ± növekedés IEL ± villiák atrófiája |
| fertőzés utáni (vírusos) enteropathia | növekedés IEL + villus atrófia |
| drogok | növekedés IEL + villus atrófia |
| autoimmun enteropátia | növekedés IEL + villi atrófia ± kripta hiperplázia |
| extraintesztinális autoimmun betegségek | növekedés IEL ± villiák atrófiája |
| mikrovillusos zárvány betegség | a villiák sorvadása |
| IgA-hiány | növekedés IEL + villus atrófia |
| Crohn-betegség és fekélyes vastagbélgyulladás | növekedés IEL + villus atrófia |
Ha nincs javulás az autoantitestek klinikai állapotában és normalizálásában, megismételjük a biopsziát!
Kiegészítő vizsgálatok
A refrakter sprue-ban fontos a lymphoma és a carcinoma aktív keresése, így továbbra is ez a legalkalmasabb módszer CT/MR enteroclyysis.