Doc. MUDr. Masár Oto, CSc., NsP Malacky
Bevezetés:
A fájdalomcsillapítók folyamatosan bővülő kínálata ellenére az akut és krónikus fájdalom - és különösen a rosszindulatú daganatokban jelentkező fájdalom - kezelése továbbra sem megfelelő. Noha a rosszindulatú daganatokat kísérő fájdalomkezelési taktikák alapjaival az Egészségügyi Világszervezet ajánlásai (1) megfelelően foglalkoznak, a valóság még mindig szomorú. A fekvőbeteg algeziológiai osztályok hiánya, valamint az alap- és posztgraduális oktatás hiánya gyakran a fájdalom kezelésének szisztematikus megközelítését eredményezi. Ezért fontos olyan gyógyszerekkel kapcsolatos információk terjesztése, amelyek felhasználhatók a fájdalom enyhítésére akut és krónikus fájdalom esetén, beleértve a rosszindulatú betegségben szenvedő fájdalmat is.
A fájdalom összetett folyamat, amelynek keletkezésében és feldolgozásában számos tényező vesz részt a testben. Az egyik leggyakoribb a gyulladás, amely szövetkárosodást kísér. Ez általában az enzimek és mediátorok széles skáláját, az extravazális folyadékot, a sejtek migrációját, valamint a lebomlás és a reparatív folyamatok kombinációját váltja ki, amelyek gyulladásos tünetek - láz, bőrpír és ödéma - kialakulásához vezetnek. Bár a gyulladáshoz vezető ingerek sokfélék lehetnek és általában változatosak, a stroke után kiváltott kaszkád kissé egyenletes. Gyulladásos gyógyszerek - prosztaglandinok, leukotriének, interleukinek, szabad oxigéngyökök, valamint más oxidánsok (például nitrogén-oxid) felszabadulását foglalja magában, amelyek a szövetkárosodás mellett a mátrix inaktiválódását és a 1.
A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) a leggyakrabban alkalmazott fájdalomcsillapítók. Becslések szerint világszerte több mint 100 millió ember használja rendszeresen az NSAID-okat. Ezeket az anyagokat előnyben részesítik fájdalomcsillapító aktivitásuk, hatékonyságuk miatt gyulladás és láz ellen, mivel nem okoznak szedációt, émelygést, székrekedést és egyéb opioidhasználattal járó mellékhatásokat.
Az NSAID-k azonban nagy morbiditást és mortalitást okoznak, mert irritáló hatást gyakorolnak a gyomor nyálkahártyájára, gátolják a vérlemezkék működését, és károsítják a máj és a vese működését. A hosszan tartó NSAID-ot kapó betegeknél az esetek 20% -ában is széleskörű gyomor- és nyombélfekély volt. Becslések szerint az NSAID-ok évente 80 000 súlyos emésztőrendszeri vérzést és 6000 halálesetet okoznak az Egyesült Államokban. Számos olyan beteg, aki nem szteroid gyulladáscsökkentőket szed az ízületi gyulladás és más krónikus betegségek miatt, abbahagyja a fokozott hasi fájdalom kezelését, amely magában foglalhatja az endoszkóposan látható eróziókat is. A prosztaglandinok NSAID által kiváltott gátlása szintén növelheti a gyomornyálkahártya érzékenységét a helyi Helicobacter pylori fertőzés iránt, amely nagymértékben részt vesz a fekélyképződésben.
A jelenlegi tanulmányok a gyomor károsodásának elleni védőeszközökkel foglalkoznak. A 2. típusú (H2) hisztamin receptor blokkolók nem túl hatékonyak. A protonpumpa-blokkolók és egy stabil prosztaglandin-szerű pár, például a misoprostol, csökkentik, de nem szüntetik meg a gyomor károsodásának kockázatát. A protonpumpa-blokkolók és a stabil prosztaglandin társaik általában jól tolerálhatók, de drágák. A prosztaglandin-analógok szintén költségesek, és mellékhatásokat okozhatnak, bár az előzetes vizsgálatokból kiderül, hogy a misoprostol fokozhatja az NSAID-ok fájdalomcsillapító hatását.
Biológiai hatás
Az NSAID-k gátolják a ciklooxigenáz (COX) enzimeket, amelyek az arachidonsavat prosztaglandinokká alakítják. Két izoenzim létezik, a COX-1 és a COX-2. A COX-1 számos olyan szervben szintetikusan szintetizálódik, ahol az NSAID-ok (gyomornyálkahártya, pecsét, vese és vérlemezkék) károsak. A prosztaglandinok termelése ezeken a területeken fenntartja e szervek normális működését. Például a gyomornyálkahártyán található prosztaglandinok segítenek fenntartani a nyálkahártya véráramlását és gátfunkcióit, a vese és a máj prosztaglandinjai szabályozzák a regionális véráramlást, a vérlemezkékben lévő prosztaglandinok befolyásolják aggregációjukat, amelyek befolyásolják aggregációjukat. A prosztaglandin termelés gátlása különösen káros lehet hypovolaemia, hypotonia és gyenge szívteljesítmény esetén.
A COX-2 egy indukálható enzim, amely általában kis mennyiségben van jelen a felnőtt testben. Sérülés vagy gyulladás esetén a COX-2 szint emelkedik a perifériás és központi idegrendszerben, valamint a monocitákban. A COX-2 termelést fokozzák a proinflammatorikus citokinek, köztük az intereleukin-1 és a TNFα (alfa tumor nekrózis faktor), valamint egyéb tényezők, például az endotoxin, a hipoxia, az ischaemia, az EGF (epidermális növekedési faktor) és a TGF-β1 (átalakító növekedési faktor).
Úgy tűnik, hogy a COX-2 szelektív gátlása lehetővé teszi a szelektív fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatások lehetőségét, valamint a COX-1 gátlásával járó toxicitás csökkenését. A prosztaglandinokat a COX-2 porcsejtekben történő hatása is előállítja. Ily módon hozzájárulhatnak a méhnyak fájdalmához és a méhnyak pusztulásához rheumatoid arthritis és osteoarthritis esetén.
Perifériás gyulladás esetén a COX-2 expressziója fokozódik a gerincvelői idegsejtekben. Mind a COX-1, mind a COX-2 enzimek gátlása hozzájárulhat fájdalomcsillapító és antihyperalytikus hatásokhoz a gerincvelő szintjén. Valószínű, hogy a COX-2 inhibitorok mind perifériás, mind központi mechanizmusok révén hatnak.
Az agyi erekben lévő COX-2 expresszióból származó prosztaglandinok fontosak a láz kialakulásában. A lokális vagy általános agyi iszkémia drámai COX-2 termelést vált ki.
A COX-2 vastagbélrákos sejtekben expresszálódik, ezért nagy az érdeklődés az NSAID-ok és általában a COX-2-inhibitorok alkalmazása iránt, különösen a vastagbélrák kemoterápiájában, különösen a genetikailag hajlamos populációkban. A COX-2 inhibitorok rákellenes megelőző hatása magában foglalhatja az angiogenezis gátlását vagy a modulációt és az apoptózist.
Tevékenység
A klinikai vizsgálatok során a COX-2 inhibitorokat sok klinikai körülmények között összehasonlították a széles körben alkalmazott NSAID-okkal. Egyes tanulmányok azt találták, hogy a COX-2 gátlók hasonló hatással vannak a hagyományos NSAID-okra, ha figyelembe vesszük a maximális fájdalom (VAS) és az általános fájdalom (TOTPA) korai enyhülését, vagy a nyaki gyulladás és az ízületi gyulladás mutatóit (2).
Ezen anyagok közül néhány, különösen a meloxicam, a celekoxib és a nimesulid biztonsága.
A legújabb tanulmányok azt a nézetet támasztják alá, hogy ezeknek az anyagoknak a hagyományos NSAID-okhoz képest kisebb a gyomor-bélrendszeri károsodás kockázata. Például összehasonlították a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának endoszkópos eredményeit olyan betegeknél, akik naproxent (hagyományos NSAID-k) vagy szelektív COX-2-gátlót kaptak, amelyek kevesebb nyálkahártya-károsodást okoztak, és.
NSAID-ok alkalmazása akut fájdalom esetén
Az irodalom leírja az NSAID-ok akut fájdalom kezelésének javallatait:
A mozgásszervi rendellenességeket kísérő akut algás megnyilvánulások, különösen:
- egyéb fájdalomcsillapítók és különösen szalicilátok gyomor-bél traktusának gyenge toleranciája esetén (ilyen esetekben használhatjuk a kúp formáját is),
- vesekárosodás esetén,
- vérzési körülmények között (barlangi szalicilátok),
- Aggódik az opiátokkal járó légzési depresszió miatt - ha kevésbé erős fájdalomcsillapítókkal akarjuk elkerülni a nagy dózisokat.
Műtét utáni állapotok
Az NSAID-ok egyik fő javallata - az injektálható adagolási formájúak a posztoperatív állapotok, ahol a korai fájdalomcsillapító kezelés közvetlen hatással van a test stresszreakciójára, a katabolizmus csökkenésére, pozitív hatással van a sebgyógyulásra és ezáltal a beteg kényelmére. Itt leggyakrabban ketoprofen (Ketonal LEK) intravénás beadását alkalmazzák.
Sok orvos, különösen a sebészeti osztályoktól, fél a fájdalomcsillapító kezeléstől (különösen az opiátoktól), az akut események vagy posztoperatív szövődmények klinikai képének esetleges torzulásától. A műtét utáni fájdalom esetén érthető módon meg kell jegyezni, hogy a betegek nagy részét altatták opioidokkal, és a további adagolás csak fokozhatta az opioidok negatív hatásait. Ha az anesztézia során beadott opioidokat antagonizálják, az opioid fájdalomcsillapítók beadása a posztoperatív periódusban nem jár hatással - és természetesen az opioidok biológiai felezési idejének különbsége miatt és veszélyes.
Epidurális adagolás (ketoprofen)
Noha gyulladáscsökkentő hatását (a prosztaglandinszintézis gátlása) nem tudjuk teljes mértékben kihasználni az epidurális alkalmazás során, a ketoprofen fájdalomcsillapító hatását, nevezetesen a központi fájdalomcsillapító hatás által közvetített fájdalomcsillapítást alkalmazzuk.
A ketoprofen központi fájdalomcsillapító hatása nem magyarázható a prosztaglandinok gátlásával (subarachnoid vagy epidurális alkalmazással, amikor a perifériás nociceptorokra gyakorolt hatás kizárt). Az epidurális fájdalomcsillapító előnye az orális beadással szemben az, hogy az orálisan beadott fájdalomcsillapítónak magas vérszintet kell elérnie a kívánt fájdalomcsillapító hatás elérése érdekében. A magas plazmafehérje-kötődés miatt farmakokinetikai kölcsönhatás léphet fel egy másik, magas kötődésű anyaggal, amely jelentősen növelheti bármely anyag toxicitását. Ez a határozott mellékhatás minimálisra csökken a Ketonal epidurális alkalmazásával. A nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel történő orális kezelés során viszonylag gyakran figyelhető meg a gyógyszer fájdalomcsillapító hatása iránti tolerancia gyors fejlődése, valamint a gyógyszer dózisának aránytalan növelése. Ennek a jelenségnek az egyik magyarázata az, hogy a gyógyszer gyorsított lebomlásával indukálja a mikroszómás pecsét enzimeket. Mivel az epidurális beadást követően a vérszint minimális, ez a mellékhatás lényegében nem létezik, és a gyógyszer sem okoz krónikus gyomor-bélrendszeri irritációt (2, 3). .
NSAID-ok magas COX-2 szelektivitással
Klinikai tapasztalataink.
Meloxicam (Movalis Boehrineg Ingelheim) és Nimesullid (Aulin Medicom)
A Boehringer Ingelheim meloxicamja, amelyet szintén Szlovákiában regisztráltak Movalis néven, az enolsavak származéka, az Aulin a nem szteroid gyulladáscsökkentők új csoportjának képviselője, új kémiai szerkezettel (szulfonanilid) és specifikus a cselekvés mechanizmusa. Mindkettő (mint már említettük) azon anyagok csoportjába tartozik, amelyek előnyösen gátolják a ciklooxigenáz 2-t, de mind a nociceptor, mind a thalamocorticalis szinten befolyásolják a fájdalmat (2,3). Úgy tűnik, hogy a leukotriének gátlásával, a lipoxigenáz aktivitás blokkolásával csökkenthetik a nociceptor szenzibilizációját is. Talamokortikális szinten úgy gondolják, hogy depresszív hatásuk van a szerotoninra és a katekolaminokra, valamint gátló hatásuk van a prosztaglandinok termelésére a központi idegrendszerben.
Betegpopuláció és eredmények
Movalis
A fájdalmat és a fájdalomkezelés hatását a betegek szubjektív értékelése alapján értékeltük a hatás skáláján: kiváló, elégséges, elégtelen.
| Betegcsoport jellemzői | ||
| (rosszindulatú daganat) | ||
| A betegek száma | 20 | |
| A betegek életkora | 21 -72 | |
| Férfi nő | 8/12 | |
| A fájdalom értékelése | A betegek száma |
| Kiváló | 10. |
| Elegendő | 8. |
| Elégtelen | 2 |
Néhány jelzés a nem rosszindulatú eredetű fájdalomra vonatkozó algeziológiai gyakorlat előkészítéséről, valamint eredményeinket a 3. és a 3. táblázat tartalmazza. 4.
| Betegcsoport jellemzői | ||
| (jóindulatú betegségek) | ||
| A betegek száma | 20 | |
| A betegek életkora | 28 - 79 | |
| Férfi nő | 9/11 | |
| Rheumatoid arthritis | 11. | |
| Elfajzott. gerincbetegségek | 7 | |
| Reflexív szimpatikus dystrophia | 2 | |
| A fájdalom értékelése | A betegek száma |
| Kiváló | 7 |
| Elegendő | 10. |
| Elégtelen | 3 |
Aulin
| Betegcsoport jellemzői | ||
| A betegek száma | 20 | |
| A betegek életkora | 21 - 65 | |
| Férfi nő | 10/10 | |
| Rheumatoid arthritis | 10. | |
| Elfajzott. gerincbetegségek | 9. | |
| Reflexív szimpatikus dystrophia | 1 | |
| A fájdalom értékelése | A betegek száma |
| Kiváló | 7 |
| Elegendő | 11. |
| Elégtelen | 2 |
Vita
A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) státusa szilárdan gyökerezik a WHO háromlépcsős sémájában, amely útmutató a rosszindulatú daganatok fájdalmának kezelésében:
WHO rendszer
A különféle dózis formájú NSAID-ok egyre jelentősebbé válnak azoknál a betegeknél, akiknél az eredetileg főleg zsigeri fájdalom a betegség előrehaladásának hatására domináns betegségben szenvedő domináns neurózisos fájdalommá változott.
Amint az ilyen neuropátiás fájdalom kezelésével kapcsolatos tapasztalatok azt mutatják, ez csak nagyon rosszul reagál az opiát fájdalomcsillapítókra, és ha igen, akkor csak viszonylag nagy dózisokra. Az akut fájdalom kezelésére szolgáló nagy mennyiségű opiátok, amikor a szervezetnek általában már van egy adag opiátja depó formájában, több mint problémás (fennáll a légzési depresszió veszélye). Nem mindig vagyunk képesek invazív eljárás végrehajtására (idegduzzanat, lízis vagy gerinckatéter behelyezése). Ezek a technikák természetesen nagyon speciális eljárások, és megfelelő technikai és személyzeti felszerelést igényelnek a munkahelyen. Ebben a helyzetben az NSAID-k hatékony fájdalomcsillapító hatásuk miatt nagyon sikeresek voltak.
KÖVETKEZTETÉS
A nem szteroid gyulladáscsökkentők olyan gyógyszerek, amelyekkel minden orvos szinte naponta találkozik.
Mindazonáltal minden orvosnak tisztában kell lennie a termék kombinálásának a kölcsönös interakciókból eredő lehetséges szövődményeivel, valamint a polimorbikus és az idősebb organizmusok fiziológiai változásaival is.
Ide tartozik az NSAID-ok által kiváltott gastropathia és egyéb vesekárosodás, nátrium-visszatartás, ödéma és szív dekompenzációja (2, 4). Jelentős farmakokinetikai változások fordulhatnak elő, amelyek lassítják anyagcseréjüket a májban, különösen akkor, ha megváltozik a funkciója (áttétek, időskor, fertőzés). Különösen azonban gyakran (az alapbetegség és az életkor lassú progressziója) megfigyeljük az NSAID-k lassított kiválasztódását a vesében (2, 4). Ezért körültekintően kell eljárni, ha olyan hosszú távú NSAID-kat adnak be, amelyek felhalmozódhatnak és túladagolhatnak.
Ezért meg kell tartani néhány óvintézkedést:
a/válasszon egy NSAID-ot, amelyről ismert, hogy jó GIT-toleranciával rendelkezik,
b/fel kell mérni az idős beteg polimorbiditását, további gyógyszeres kezelését és eseményét. gyógyszerkölcsönhatások,
c/ne kezdje azonnal teljes adaggal, inkább növelje a táptalajt, és csak a beteg ellenőrzése után növelje,
d/gyakrabban ellenőrizze ezeket a betegeket klinikailag és a laboratóriumban (vérkép, széklet rendben van), és így időben megtudja a vérzés lehetőségét.
e/a gyógyszer alkalmazásához különböző dózisformákat használnak - a parenterális megközelítések orális és rektális vagy helyi alkalmazással történő váltakozása jelentősen minimalizálhatja a mellékhatásokat.
Megállapítják, hogy a háziorvosi rendelőben a betegek körülbelül 60-70% -a van, akiket különböző etiológiájú fájdalmak hoznak oda. Az orvosi és a megelőző ellátás egyre növekvő mértékben a járóbeteg-szakterületre történő áttérésével szükséges, hogy a hatásos nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek eljussanak azokhoz a kezekhez, akik teljes körűen tájékozottak az előnyeikről, de az alkalmazásuk nehézségeiről is.