Összegzés

horizont

A terhességi artériás hipertónia az anyák, a magzatok és az újszülöttek morbiditásának és halálozásának legfőbb oka világszerte. Ennek a betegségnek az etiopatogenezisét még nem sikerült kielégítően tisztázni. A preeclampsia elméletek és hipotézisek betegsége, ez egy multisystem betegség, amelyet vazospasmus jellemez, ezt követő hipovolémiával és szövetek hipoperfúziójával.

A szervezetben sokorganikus károsodás van, és a vérnyomás emelkedése csak az egyik tünete. Számos elmélet még nem tisztázta a betegség pontos okát. Számos elméletet vizsgálunk: az endothel diszfunkció és a nitrogén-oxid (NO) termelésében bekövetkező változások szerepének elmélete, az oxidatív stressz szerepének hipotézise, ​​az oxigéngyökképződés és az antioxidáns koncentráció közötti egyensúlyhiány, prosztaglandinelmélet, a renin-angiotenzin rendszer szerepe, gyulladásos citokinek, gyulladásos citokinek genetikai elmélete, immunopatológiai elmélet, a placenta ischaemia hipotézise és a hemokoagulációs rendellenesség szerepe.

Kulcsszavak: terhességi magas vérnyomás - preeclampsia - endotheliális diszfunkció - renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer - citokinek - placenta ischaemia.

Összegzés

A terhességi artériás magas vérnyomás az anyai, magzati és újszülöttkori morbiditás és halálozás fő oka világszerte. Eddig ennek a betegségnek az etiopatogenezisét nem sikerült kielégítően megmagyarázni. A preeclampsia elméletek és hipotézisek betegsége, ez egy multisysteemi betegség, amelyet vazospasmus jellemez, ezt követő hipovolémiával és szöveti hypoperfúzióval eredményez, amely sokszervi elégtelenséget eredményez, miközben a vérnyomás emelkedése csak az egyik tünetét jelenti. Eddig egyetlen elmélet sem határozta meg a betegség kialakulásának pontos okát. Számos elméletet vettek fontolóra: elméletet az endothel diszfunkció és az átalakulás szerepéről a nitrogén-oxid (NO) termelésében, az oxidatív stressz szerepének hipotézisét, az oxigéngyökök termelése és az antioxidánsok szintje közötti egyensúlyhiányt, a prosztaglandin elméletet, a renin-angiotenzin rendszer, gyulladásos citokinek, metabolikus elmélet, genetikai elmélet, immunopatológiai elmélet, a placenta ischaemia hipotézise és a hemokoagulációs rendellenességek szerepe.

Kulcsszavak: terhességi magas vérnyomás - preeclampsia - endotheliális diszfunkció - renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer - citokinek - placenta ischaemia.

A terhességgel összefüggő artériás magas vérnyomás már az ókori Görögországban is ismert volt, de etiopatogenezise még nem tisztázott teljesen, és a konszenzus a kezelés kezelésében nem tökéletes. A terhességi artériás hipertónia továbbra is az anyák, a magzatok és az újszülöttek morbiditásának és halálozásának legfőbb oka világszerte, és az összes terhesség 7-10% -át és a diabéteszes terhesség 10% -át bonyolítja (11, 18). Az abszolút vérnyomásértékeket használják-e a magas vérnyomás diagnosztizálásához társult betegség nélküli terhesség esetén? 140/90 Hgmm vagy diasztolés nyomás? 90 Hgmm.

Egészen a közelmúltig a BP mérésekor ajánlották Korotkov IV. Fázisának (visszhangok csillapítása) és V. fázis (visszhangok eltűnése) azonosítását. A IV. Fázist nehéz kimutatni, ezért ajánlott mérni a terhesség alatt a diasztolés nyomást az V. fázis alatt; a IV. fázisban, ha Korotkov hangjai 0 Hgmm-ig tartanak (21).

Az egységes besorolás hozzájárul a magas vérnyomás releváns formáinak megfelelő kezeléséhez. A jelenlegi besorolás az Európai Társaság a magas vérnyomásért és az Európai Kardiológiai Társaság 2007-től származik. Ezek a szakmai társaságok irányelveket dolgoztak ki, amelyek meghatározzák a terhesség alatti magas vérnyomás osztályozását és kezelését.

1. Meglévő hipertónia;
2. terhességi magas vérnyomás (PIH-terhesség által kiváltott magas vérnyomás):
a) terhesség által kiváltott magas vérnyomás proteinuria nélkül,
b) preeclampsia - magas vérnyomás, amelynek jelentős proteinuria> 300 mg/l vagy> 500 mg/24 óra. A terhesség 20. hete után jelentkezik, és a születéstől számított 42 napon belül alábbhagy. Könnyű és nehéz típusúra osztjuk;
3. már meglévő magas vérnyomás, egymásra épülő magas vérnyomás és proteinuria;
4. osztályozatlan magas vérnyomás terhesség alatt (21).

A preeclampsia elméletek és hipotézisek betegsége, ez egy multisystem betegség, amelyet vazospasmus jellemez, ezt követő hipovolémiával és a szövetek hipoperfúziójával. A szervezetben sokorganikus károsodás van, és a vérnyomás emelkedése csak az egyik tünete. Számos elmélet még nem tisztázta a betegség pontos okát. Számos elméletet veszünk figyelembe:

1. az endothel diszfunkció és a nitrogén-oxid (NO) termelési rendellenesség szerepe,
2. hipotézis az oxidatív stressz szerepéről, az oxigéngyökök képződése és az antioxidánsok koncentrációja közötti egyensúlyhiányról,
3. prosztaglandin elmélet,
4. a renin-angiotenzin rendszer szerepe,
5. a gyulladásos citokinek szerepe,
6. anyagcsere-elmélet,
7. genetikai elmélet,
8. immunopatológiai elmélet,
9. a placenta ischaemia hipotézise,
10. hemokoagulációs rendellenesség.

Az anyai érrendszeri endothelium fontos célszervnek tűnik a preeclampsia kiváltó tényezői szempontjából. Az endotheliumot befolyásoló relaxációs és érszűkítő tényezők fontos szerepet játszanak az érellenállás és a vérnyomás szabályozásában. Amikor ezen tényezők kóros termelődése vagy hatása jelentkezik, az endothelium hajlamos az érszűkületre, a megnövekedett leukocita tapadásra, a megnövekedett mitogenezisre és az érfal gyulladására (10). Az endoteliális funkció károsodása megelőzi a morfológiai változásokat, és ez lehet az érelmeszesedés folyamatának első szakasza. Az endothel diszfunkció (ED) markerei a preeclampsia előrejelzőjeként szolgálhatnak, mivel sokuk több héttel a klinikai megnyilvánulása előtt megemelkedik.

Az endothel diszfunkció (ED) lehetséges mediátorai

A NO preeclampsiaban betöltött szerepével kapcsolatos ismeretek sokfélék. A NO rendszer aktivitását placenta ischaemiában állatokon vizsgálták. A terhes patkányok placentás iszkémiája nem volt hatással a vizelet nitrit/nitrát kiválasztására a vemhes patkányok kontrollcsoportjához képest (1 Ezzel szemben Orshal és Khalil nemrégiben végzett tanulmánya az endothel NO-jának közvetítésével csökkent vaszkuláris relaxációt mutatott hipertóniás vemhes patkányokban IL-6 gyulladásos citokinek infúziója után (12).

Endothelin. Az érszűkítő endothelin-1 (ET-1) egy másik tényező, amely befolyásolja az endotheliumot. Fontos szerepet játszhat a preeclampsiában. Bár egyes tanulmányok a keringő ET-1 koncentrációk jelentéktelen változásairól számoltak be enyhe preeclampsia alatt, az ET-1 parakrin vagy autokrin szerként bekövetkező valószínű szerepét a preeclampsia során továbbra is figyelembe kell venni. Az ET-1 lokális szintézisét preeklamptusos nőknél tanulmányozták, és a preproendothelin mRNS koncentrációja megnőtt a különböző szövetekben. A szelektív ET típusú A receptor antagonisták alkalmazása terhes nőknél korlátozott a klinikai vizsgálatokban, ezért a helyi endotelin termelés szerepe a preeclampsia patofiziológiájában továbbra sem tisztázott (7). Az állatmodell-vizsgálatok azonban azt mutatják, hogy az ET-1 fő szerepet játszik a vemhes patkányokban a méh perfúziójának krónikus csökkentése által kiváltott magas vérnyomásban (10).

Azokban a betegségekben, ahol az oxidatív stressz szerepet játszik, a prooxidatív és antioxidáns erők egyensúlyhiánya endothel diszfunkciót eredményez, akár közvetlenül az ereket érintve, akár vazoaktív mediátorok révén. A preeclampsia során az oxidatív stressz az anyai komponensek közötti kölcsönhatás eredménye lehet, mint pl. az elhízás, a cukorbetegség és a hiperlipidémia, vagy a placenta komponensei fontos szerepet játszanak, pl. a lipid-peroxidok szekréciója. Az oxidatív stressz közvetítheti az endothelsejtek diszfunkcióját, és hozzájárulhat a preeclampsia patofiziológiájához, amit a prooxidatív aktivitás növekedése és a preeclampsia antioxidáns védelmének csökkenése bizonyít (23).

Néhány fontos antioxidáns, például a C-, A-, E-vitamin, β-karotin, glutation a preeclampsiaban szenvedő nők anyai keringésében jelentősen csökken az élettani terhességhez képest (23). A jelenlegi multicentrikus klinikai vizsgálatok azonban azt sugallják, hogy a C- és E-vitamin antioxidáns kiegészítés a terhesség alatt nem csökkenti a mellbimbók preeclampsia, illetve az intrauterin növekedés vagy a halál késleltetésének kockázatát.

Az arachidonsav metabolitok jelentősége. Preeclampsia-ban szenvedő nőknél jelentős egyensúlyhiányt találtak a prosztaciklin/tromboxán termelés egyensúlyában, ami megerősítette az arachidonsav-metabolitok jelentőségét e betegség patofiziológiájában. Ezt megerősítik a placenta ischaemiában szenvedő állatokon végzett kísérleti vizsgálatok is. Vemhes szukáknál emelkedett a szisztémás artériás vérnyomás az akut placenta ischaemia esetén. Az akut placenta ischaemia által kiváltott szisztémás artériás vérnyomás emelkedését tromboxán receptor antagonisták adásával lehet megakadályozni (24).

Fiziológiai terhesség alatt a plazma renin koncentrációja, a renin aktivitása és az angiotenzin II (AII) megemelkedik, de az AII vaszkuláris válasza elnyomott. Ezzel szemben a preeclampsia során az AII iránti érzékenység nő. Mindkét mechanizmus nincs teljesen tisztázva, és még vizsgálják őket. Egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy a szövet diszregulációja és a keringő renin-angiotenzin rendszer (RAS) szerepet játszik a preeclampsia patofiziológiájában. A preeklamptusos nőkön végzett jelenlegi vizsgálatok azt mutatják, hogy a keringő agonista autoantitest koncentrációja megnő az angiotenzin receptorokkal (AT1-AA) szemben. Ezenkívül ezek a megemelkedett koncentrációk a preeklamptusos nők szülés utáni időszakában is megtalálhatók. Hubel és együttműködés. jelzi, hogy az AT1-AA nem csökken teljesen a szülés után, és hogy az AT1-AA növekedése korrelál az inzulinrezisztenciával. Ezen nők növekvő kardiovaszkuláris kockázatával be kell mutatni az AT1-AA jelentőségét a preeclampsia legyőzése után (25). A csökkent placenta perfúzió fontos stimulusnak tűnik az AT1-AA termelésben, de az a tény, hogy az AT1-AA olyan betegeknél fordul elő, akiknek a méh artériáinak Doppler-vizsgálata patológiás eredménnyel jár a preeclampsiától függetlenül, arra utal, hogy az AT1-AA nem a preeclampsia elsődleges oka (20).

Egyes kutatók szerint a gyulladásos citokinek potenciális szerepet játszhatnak a preeclampsia etiológiájában is. Freeman és mtsai. vizsgálták a gyulladásos markerek terhesség alatti változásait azoknál a nőknél, akiknél preeklampszia alakult ki, és egyidejűleg változtak a gyulladásos citokinek azoknál a nőknél, akiknek terhességét 20 évvel ezelőtt bonyolította a preeclampsia, összehasonlítva a kontrollokkal (5).

A preeclampsia során fokozott érzékenységet találtak a különböző gyulladásos folyamatokra, az aldoszteron jelentős szerepet kapott. Armanini és Calo rámutat, hogy az aldoszteron fontos szerepet játszhat a preeclampsia gyulladásos folyamatokra való fokozott érzékenységének kialakulásában, beleértve az olyan tényezők növekedését, mint az elhízás, a cukorbetegség és a placenta ischaemia (2). Bár a gyulladásos citokinek, például az IL-6 és a TNF-a növekedése Preeklamptusos nőknél számos laboratórium azt vizsgálja, hogy még mindig nem világos, hogy a terhesség alatti gyulladásos citokinek enyhe és tartós növekedése okozhatja-e a vérnyomás emelkedését. Néhány jelenlegi tanulmány szerint a TNF-? vagy IL-6 vemhes patkányokban, hasonló koncentrációban, mint a preeklamptikus nőstényekben, a vérnyomás emelkedését és a plazma veseáramlás csökkenését okozza a glomeruláris filtráció csökkenésével (9).

A társbetegségek, például az elhízás, a cukorbetegség, a hiperlipoproteinémia, a hiperhomociszteinémia különösen hozzájárulnak az endothel diszfunkciójához, és valószínűleg hozzájárulnak az endothel diszfunkciójához. A jelenlegi vizsgálatok összefüggést mutatnak a metabolikus szindróma komponensei között, például a szérum triacilglicerin és a szabad zsírsavak növekedése, az inzulinrezisztencia és a glükóz intolerancia, valamint a preeclampsia kialakulása között. Sok szerző szerint az inzulinrezisztencia beharangozhatja a preeclampsia megnyilvánulását (17). Noha a fiziológiás terhesség alatt a plazma lipidkoncentrációja megemelkedik, a triacil-glicerin és a nem észterezett zsírsavak plazmakoncentrációja szignifikánsan magasabb a preeclampsia-ban szenvedő nőknél, mint az egészséges terhes nőknél. A preeclampsia-ban szenvedő nőknél a plazma triacil-glicerin koncentrációjának ez a jelentős növekedése korrelál az alacsony sűrűségű lipoproteinek plazmakoncentrációjának növekedésével (16 Ezek az adatok azonban nem tulajdoníthatók egyértelműen a preeclampsia patogenezisének.

Számos klinikai tanulmány azt mutatja, hogy a terhesség korai szakaszában magas plazma homociszteinszinttel rendelkező nőknél gyakori a preeclampsia és az intrauterin növekedési retardáció (8). A homocisztein koncentrációját befolyásolja a táplálkozási hiány, részben a folsav és a B12-vitamin hiánya, ami a homocisztein koncentrációjának növekedéséhez vezethet. Patrick és társai. arról számolnak be, hogy a homocisztein és a folsav fordítottan összefügg a preeclampsiaban szenvedő fekete nőkkel (13). A folátbevitel fontosságát Torrens és munkatársai is hangsúlyozzák, akik rámutatnak, hogy a terhesség alatti folát-kiegészítés javítja a fehérje-korlátozás okozta kardiovaszkuláris diszfunkció eredményeit laboratóriumi állatokban (22).

A preeclampsia és az eclampsia általában családias. A genetikai hipotézist alátámasztják a preeclampsia 26% -os előfordulási gyakorisága a preeclampsia leküzdött lányainak és nővéreinek. A betegség kialakulását recesszív vagy domináns gén okozhatja, hiányos behatolással (3). Ennek a hipotézisnek a létezését a monozigóta ikrek konkordanciája támasztja alá.

A preeclampsia bizonyos típusú HLA antigének jelenlétével jár. A HLA-DR4-es, A23/29, B4 és DR7 haplotípusú anyáknál nagyobb a preeclampsia és a magzat intrauterin növekedési retardációjának gyakorisága, mint az ilyen haplotípus nélküli anyáknál (14). A genetikai hipotézis nem tudja teljes mértékben megmagyarázni a preeclampsia kialakulását. Ugyanakkor feltételezzük, hogy a genetikai hipotézisen belül sokfaktorikus hatások vannak, különösen a társadalmilag gyengébb csoportban előforduló megnövekedett gyakorisággal és a multi-magzati terhességekkel.

A terhesség és a preeclampsia által kiváltott magas vérnyomás eiopatogenezise továbbra is kutatás tárgyát képezi, főleg állatmodellekben. Az emberen végzett klinikai vizsgálatok etikai kérdésekkel szembesülnek, ezért még mindig korlátozott számú nagy randomizált klinikai vizsgálat van. A legtöbb vizsgálatban nem elegendő a páciensek száma, a vizsgálatok eltérő tervezésűek és időtartamuk 40 hétre korlátozódik. Ezeknek a vizsgálatoknak a végrehajtása azonban szükséges e betegség etiopatogenezisének további tisztázásához és a bizonyítékokon alapuló orvosláson alapuló egységes elvek kidolgozásához a terhességi magas vérnyomás kezelésére.