Absztrakt

láthatár

Bár a portális hipertóniával járó betegségek során a gyomor visszéréből származó vérzés nem olyan gyakori, mint a nyelőcső visszéréből történő vérzés, nagyon súlyos, és gyakran negatív hatással van a betegség további lefolyására. A portál hipertónia ezen súlyos szövődményének optimális kezelésének kérdése még mindig nyitott. Jelenleg az endoszkópos kezelést - a varikumok eltörlését szövetragasztó cianoakriláttal - tekintik a választott módszernek az akutan vérző gyomorvarikációk kezelésében. Ebben a cikkben a gyomorvarikumok epidemiológiájával, patofiziológiájával, diagnózisával és kezelésével foglalkozunk. Beszámolunk a ragasztóinjekció technikájáról és az ezzel kapcsolatos tapasztalatainkról is.

Kulcsszavak: gyomorvarikációk - portális hipertónia - endoszkópos kezelés - cianoakrilát.

Lek Obz, 59, 2010, sz. 12. o. 491–495.

Összegzés

Annak ellenére, hogy a gyomor varikációból származó vérzés ritkább, mint a nyelőcső varicusaiból származó vérzés, a gyomor varices vérzése gyakran súlyosabb és súlyos következményekkel jár a betegség klinikai lefolyása során. Ennek a feltételnek az optimális kezelése körül továbbra is ellentmondások vannak. Manapság az N-butil-ciano-akrilát szöveti ragasztó intravaricealis injekcióját sokan a választott kezelésnek tekintik a vérző gyomorvarikációk esetén. Ez az áttekintés a gyomorvarikációk epidemiológiájával és patogenezisével, valamint a gyomorvarikációval rendelkező betegek jelenlegi kezelésével és kezelésével foglalkozik. Ezenkívül a cikk gyakorlati részleteket tartalmaz a szöveti ragasztóinjekcióról és saját tapasztalatainkról ezzel a technikával kapcsolatban.

Kulcsszavak: Gyomorvarikációk, portális hipertónia, endoszkópos terápia, cianoakrilát.

Lek Obz, 59, 2010, sz. 12. o. 491–495.

A nyelőcső-gyomor visszéréből származó vérzés a portális hipertónia féltett szövődménye. A konzervatív és intervenciós kezelés előrehaladása az elmúlt években a visszeres vérzés okozta morbiditás és mortalitás csökkenéséhez vezetett (1). Mindazonáltal a gyomor varikációjának felszakadása és vérzése még mindig drámai esemény, amely gyakran negatívan befolyásolja a portál hipertóniával járó betegség további lefolyását. A gyomor varikációból származó vérzés kezelése kihívást jelent, és a portál hipertónia ezen súlyos szövődményével járó beteg optimális kezelésének kérdése még mindig vita tárgyát képezi.

A gyomorvarikációk prevalenciájára vonatkozó adatok az irodalomban jelentősen eltérnek. Kim beszámolt arról, hogy az endoszkópián átesett 1392 májcirrhosisban szenvedő beteg közül 38,7% -nak nyelőcső-varikációja volt, 6,8% -ának gyomorvarikációja volt, 18,1% -ának pedig nyelőcsődaganattal és gyomorvarikációval rendelkező betegei voltak (5). A nyelőcső visszéréből származó vérzés a visszeres vérzés összes esetének 70-80% -át teszi ki (16). A gyomor visszéréből származó vérzés ritkábban fordul elő, de gyakran súlyosabb, és nagyobb vérveszteséggel és magasabb halálozással jár, mint a nyelőcső varikákból származó vérzés (12, 13). Sarin arról is beszámol, hogy a gyomor varikuma gyakoribb azoknál a betegeknél, akiknek a portális hipertóniája vérzik, mint azoknál, akik nem véreznek (27% versus 4%) (13).

A gyomorvarikációk általánosan elfogadott osztályozása az endoszkópos osztályozás (13). Ha a gyomorvarikációk a nyelőcső-varikák folytatását jelentik, akkor ezeket gyomor-nyelőcső-varikusként (GOV) nevezzük (2. ábra). Ha csak gyomorvarikációk vannak jelen, nyelőcső-varikumok jelenléte nélkül, ezek izolált gyomorvarikációk (IGV) (3. ábra). Az egyes alcsoportokra történő további felosztást sematikusan az 1. ábra mutatja. A visszér méretét és alakját az irodalomban gyakran Hashizum által javasolt rendszer szerint osztályozzák (3). A tekercselt varikust F1-nek, a noduláris varicusokat F2-nek, a hatalmas tumor alakú varicusokat F3-nak nevezzük. A gyomor varikuma elsődleges és másodlagosra is felosztható (másodlagosak azok, amelyek másodlagosan jelentkeznek a nyelőcső varikák endoszkópos felszámolása után). Nem ismert pontosan, hogy a másodlagos gyomorvarikációk hogyan fordulnak elő, de előfordulásuk jelenségét az irodalom leírta (5).

A leggyakoribb gyomorvariák a GOV 1 visszérek, a legnagyobb vérzési kockázattal járó visszérek az IGV 1 visszérek (13). Kim jelentése szerint a májcirrhosisban szenvedő, 132 prospektív módon vizsgált betegnél a gyomor varikákból (azaz GOV 2 vagy IGV 1) származó vérzés kumulatív kockázata 16%, 36% és 44% az 1., 3. és 5. évben (5).

A gyomorvarikációk oka a portális hipertónia. Az általános portál hipertónia mellett a szegmentális portál hipertónia gyomorvariációkhoz is vezethet. Ez a stenosis vagy a lép vénájának elzáródása esetén fordul elő, amelynek leggyakoribb oka a hasnyálmirigy-gyulladás vagy a hasnyálmirigy-daganat. A szegmentális portál hipertónia gyakran izolált gyomorvarikumok kialakulásához vezet (9). Számos anatómiai és patofiziológiai különbség van a nyelőcső és a gyomor varikuma között. A gyomor varikuma a submucosa mélyén, míg a nyelőcső varices felszínesebben (a lamina propria mucosae-ban) helyezkedik el. A nyelőcső visszéréből származó vért főleg a vena azygos rendszerébe vezetik le. A gyomor fundamentumának varikációját gyakran a gastrorenalis portiszisztémás csomópontok ürítik, amelyek a legtöbb gyomor fundalis varicusban szenvedő betegnél alakulnak ki. A gasztrrorenalis kapcsolatok szintén az egyik lehetséges magyarázat arra, hogy a portoszisztémás nyomásgradiens miért alacsonyabb a gyomorvarikációban szenvedő betegeknél, mint a nyelőcső-varicusban szenvedő betegeknél (17).

A Tripathi beszámolója szerint azoknál a betegeknél, akiknek a portoszisztémás nyomásgradientse kevesebb, mint 12 Hgmm, a TIPS bevezetése csökkenti ezt a gradienst, de nem csökkenti a gyomorvarikáció vérzésének megismétlődésének kockázatát (18). A fentiekből arra lehet következtetni, hogy egyes gyomorvariációkban szenvedő betegeknél a magas portoszisztémás nyomásgradiens nem az egyetlen és döntő meghatározó a vérzés kockázatának. Az anatómia és a hemodinamika ezen különbségei magyarázatot adnak a nyelőcső és a gyomor varikációjának természetes folyamatára, valamint olyan tényezőre, amely befolyásolja a hatékonyságot és a kezelési lehetőségeket.

A gyomor varikuma a legtöbb esetben endoszkóposan diagnosztizálható. A tisztázatlan eredményeket finomítja az endoszkópos ultrahangvizsgálat és a számítógépes tomográfia (CT). A számítógépes tomográfia már teljes mértékben felváltja a klasszikus portográfiát, és lehetővé teszi a portál keringésének és a portoszisztémás biztosítékok pontos képalkotását (4).

A gyomor varikuma profilaktikus kezelése jelenleg nem ajánlott (2). A mai napig nincs megbízható bizonyíték a béta-blokkolók vagy az endoszkópos kezelés hatékonyságára a gasztrointesztinális vérzés elsődleges megelőzésében. Általánosságban a kezelési beavatkozás akkor javallt, ha a gyomor varikája aktívan vérzik, ha vérző stigmák vannak jelen (a varixhoz tapadó koagulum, mellbimbó tünet vagy erózió - 3. ábra), vagy ha klinikailag nyilvánvaló vérzésben a gyomor varikán kívül más forrást nem észlelnek endoszkóposan.vérzés a felső gyomor-bél traktusban. A ballon tamponád hatékonyan ideiglenesen szabályozza a vérzést, de nagy a megismétlődés és a szövődmények kockázata. Ezért ez csak a visszerek végleges kezelésének lehetőségét áthidaló kezelés.

Hevesen vérző gyomorvarikációk esetén a választott módszer a ragasztóval történő megsemmisítés (2, 15). A szövetoptimális n-butil-2-cianoakrilát intravarix injekciója a vérző varixba az endoszkópos vizsgálat során a legoptimálisabb módszernek tűnik. Vérrel érintkezve a ragasztó körülbelül 20 másodpercen belül polimerizálódik, kitölti a varicus lumenét, trombusképződést vált ki és ezáltal gyors vérzéscsillapításhoz vezet (4., 5. ábra). Néhány héten vagy hónapon belül a nyálkahártya elválik az elpusztult varix felett, a polimerizált ragasztóanyag tömege fokozatosan elválik a gyomor lumenjébe, a nyálkahártya hibája újratelepül és heg képződik (6. ábra). A szükséges felszerelést és a szokásos ragasztófecskendezési technikát az 1. táblázat ismerteti.

A szöveti ragasztó cianoakrilátot Soehendra és munkatársai használták először a gyomor-bélrendszeri vérzés kezelésében. már r-ben. 1986. Azóta a cianoakrilátot használják a gasztrointesztinális vérzés endoszkópos kezelésére Európában és az Egyesült Államokon kívüli országokban, ahol a cianoakrilátot még nem engedélyezték endoszkópos felhasználásra. A Szlovák Köztársaságban a cianoakrilátot endoszkópos felhasználásra is szánják (Glubran®; GEM, Viareggio, Olaszország). A szöveti ragasztó által a szövetragasztóval végzett obliteráció hatékonysága magas (a legtöbb vizsgálatban több mint 90%). A vérzés korai megismétlődésének kockázata jelentősen változik az egyes csoportokban, 7,4-34,4% tartományban jelentettek (14).

Rengeteg tudományos bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a szöveti ragasztó használata a vérző gyomorvarikációk kezelésében hatékonyabb és biztonságosabb, mint a különféle szklerotizáló szerek alkalmazása (általában nyelőcső-varikumokból származó vérzés kezelésére használják). A szklerózis után fellépő fekélyek vérzésének nagy kockázata miatt (egyes vizsgálatokban akár 90% is lehet) a gyomor varikájának szklerózisa veszélyesnek tekinthető, és nem ajánlott. A szklerotizáló szerek nem képesek a varix teljes trombózisát olyan gyorsan kiváltani, mint a ragasztó, és a hiányosan trombotikus varix területén fellépő fekélyek okozzák a gyakran masszív és kontrollálhatatlan vérzést.

A szklerózissal ellentétben egy vagy több szekció használható egy vagy több szekcióban a gyomorvarikációk teljes elpusztításának elérésére (átlagosan 1-3 szekció egyedi szettekben) (13). A visszerek megsemmisülését a visszér műszeres tapintásával értékelik az endoszkópia során (kemény kontra lágy visszerek) vagy endoszkópos ultrahangvizsgálattal. Néhány betegnél a teljesen megsemmisített varikumok több hónapig láthatók, ezért nem a felszámolás, hanem a visszerek teljes felszámolása a klinikai gyakorlatban a kezelés céljának jele. Lee dokumentálta, hogy az ismételt ragasztóinjekciókkal elért gyomorvarikációk teljes megsemmisítése a vérzés megismétlődésének csökkent kockázatával jár (6).

A standard a ragasztó ismételt injektálása különböző időintervallumokban (az egyes központok szerint 4 naptól 2 hétig) a varikumok teljes kitörléséig és azok későbbi rendszeres endoszkópos megfigyeléséig a későbbi kiújulások kizárása érdekében. A ragasztóinjekció bizonyos, bár nem gyakori szövődményekkel is jár (11). Feljegyeztük a ragasztó tüdőbe, lépbe, májba és agyba történő embolizációját, a gyomor falának perforációját, fistulák képződését és hőmérsékletét, ami azonban nem mindig jelezheti a fertőzés jelenlétét, és általában 48 órán belül spontán eltűnik. Az endoszkóp károsodásával járó szövődmények (például a ragasztó polimerizációja az endoszkóp munkacsatornájában vagy az endoszkóp szállítócső disztális részének károsodása ragasztóval) nem szokványosak a szokásos eljárások szerint. A legsúlyosabb szövődmény kockázata, amely a ragasztó embolizációja, megnő annak túlzott hígításával és injekciónként nagyobb mennyiségű ragasztó injekciójával.

Injekciónként a ragasztó maximális mennyisége nem haladhatja meg az 1 ml-t. Ígéretes, de még nem szokásos hemosztatikus módszer a trombin injekció (szarvasmarha vagy emberi) és a fibrin injekció vérzéses varixba (17). Előnyük elsősorban az akut vérzés elleni hatékony kezelés, a szöveti toxicitás hiánya, az egyszerű alkalmazás. A fő hátrány az ár, de a fertőzések átadásának korlátozott elérhetősége és potenciális kockázata is. Mechanikus hemosztatikus módszerek a gyomorvarikációból származó vérzés szabályozásában: a varikumok gumiszalaggal történő ligálása, hemosztatikus hurokkal történő összekötése és ezek kombinációja. A vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy a mechanikus hemosztatikus módszerek önmagukban nem képesek kiváltani a gyakran nagy gyomorvarikációk teljes trombózisát. A randomizált prospektív vizsgálatokban az egyes módszerek közvetlen összehasonlítása elegendő pácienssel az etikai szempontból valószínűleg nem is lehetséges. Két olyan prospektív és randomizált vizsgálat eredményei, amelyek összehasonlították a gyomorvarikumok obliterációját a ligációval, nem cáfolják ezt a feltételezést; mindkét csoportban a ligálás a vérzés megismétlődésének magasabb kockázatával járt (7, 16).

A vérzés megismétlődésének kockázata különösen magas, ha a gyomor fundamentális varikációinak lekötését ligálással kezelik (16). Sem a ligálás, sem más mechanikus módszerek általában nem ajánlottak a gyomorvarikáció vérzésének kezelésében (15). Ha azonban valamilyen oknál fogva nem lehetséges szöveti ragasztóval kezelni a vérzést (tapasztalat vagy technikai felszereltség hiánya miatt), akkor csak ideiglenes megoldásként lehetséges a vérző varix lekötése, majd a varikációk teljes megszüntetése szövetekkel ragasztó.

Abban az esetben, ha a gyomor-bél vérzést farmakológiai és endoszkópos kezeléssel nem lehet ellenőrizni, mentési módszerként transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás sönt (TIPS) ajánlott (10, 14). Az akut vérzés kezelésében a TIPS viszonylag hatékony, mint szövetragasztó. Egyes tanulmányok még azt is beszámolják, hogy a szöveti ragasztóhoz képest alacsonyabb a TIPS-hez kapcsolódó kiújulás kockázata (8). Mindenesetre, de nem az univerzális hozzáférhetőség, a máj encephalopathia kockázata, az idő múlásával gyakori stent elzáródás, valamint alacsonyabb hatékonyság a vérzés szabályozásában alacsony portoszisztémás nyomásgradiensű betegeknél (amelyet a gastrorenalis shunt hoz létre) korlátozzák ezt a módszert.

A műtéti kezelés (söntműtétek) előrehaladott májbetegségben szenvedő betegek magas perioperatív mortalitásával jár, különösen, ha az eljárást sürgős körülmények között végzik. Csak jól kompenzált májcirrhosisban szenvedő betegek számára alkalmas. A lép artéria splenectomia vagy szelektív embolizációja alternatív megoldás a szegmentális portál hipertóniában szenvedő betegeknél.

Néhány újabb invazív radiológiai módszer, mint például a BRTO (ballon elzáródott retrográd transzvenos obliteráció), szintén hatékony modalitásnak tűnik a gastricenalis shunt okozta gyomorvariációban szenvedő betegeknél (10). A bal vese vénáját a femorális vénán keresztül katéterezik, venográfiát végeznek, és a gasztrorenalis sönt lokalizálódik. A sönt a léggömb felfújásával blokkolják, és fluoroszkópiai ellenőrzés alatt nagyobb mennyiségű szklerotizálószert injektálnak a gyomor varikájába. Az ürítő sönt blokkolásával a szklerotizálószert a gyomor varikációiban elegendő koncentrációban tartják fenn, hogy teljes visszér trombózist indukáljon. A vizsgálatok, bár eddig csak kis számú beteggel írták le, a BRTO-t hatékony, biztonságos és technikailag olcsó módszerként írják le.

Munkahelyünkön rendszeresen kezeljük a gyomor varikációból származó vérzést azáltal, hogy szöveti ragasztót injektálunk belőle 2008. Először Lipiodollal hígított Histoacryl ragasztót használtunk 0,5 ml: 0,8 ml arányban, az utóbbi két évben kizárólag Glubran ragasztót, amelyet nem hígítottunk. Szigorúan követjük az 1. táblázatban bemutatott szendvics technikát. Az említett időszakban a vérzés kiújulásán kívül nem észleltünk súlyos szövődményeket vagy endokópiás károsodásokat a betegeknél.

Gyomorvarikációk

Branislav KUNČÁK, Juraj ĎURINA, Martin WINTER
(II. Belgyógyászati ​​Klinikáról. FNsP Nové Zámky, vezető doc. MUDr. M. Zima, PhD.)