Összegzés

orvosi

Kiindulópont: A profilaxis pajzsmirigy eltávolításának időzítésére vonatkozó ajánlások familiáris medulláris pajzsmirigyrákban (FMTC) szenvedő betegeknél a RET proto - onkogén mutációk négy kockázati csoportba sorolásán alapulnak a genotípus - fenotípus viszony szerint. A családi medulláris pajzsmirigyrák a korai megelőzés és kezelés egyedülálló modelljét képviseli az onkológiában, valamint a diagnózis súlyosságának rétegződése a különböző mutációk hordozóiban. A vizsgálat célja a betegség lefolyásának meghatározása volt az FMTC-ben szenvedő betegeknél, akiket a jelenlegi irányelvek által ajánlottnál később operáltak.

Betegek és módszerek: a betegség státuszának és lefolyásának retrospektív elemzése a pajzsmirigy eltávolítása után RET mutációk 34 hordozójában, 8 családban, családos medulláris pajzsmirigyrákban (FMTC).

Az eredmények: A medulláris pajzsmirigyrák mind a 23 betegnél megerősítést nyert, magas kockázatú mutációval a 634 kodonnál, amelyet az ajánlott időtartam után műtöttek. Harminc százalékuknak továbbra is tartós betegsége volt. A felnőttkorban alacsony kockázatú mutációval kezelt betegeknél a betegség remisszióját a kilenc esetből nyolcban sikerült elérni.

Következtetések: Eredményeink megerősítik annak szükségességét, hogy a 634-es kodonban a kockázatos mutációk hordozóiban 5 éves korig tartsák tiszteletben a megelőző pajzsmirigy-eltávolítás időzítését, míg kevésbé kockázatos mutációk esetén a műtét elhalasztható, amíg a stimulációs tesztek kóros eredményét el nem érik. megtalált.

Kulcsszavak: családi medullaris pajzsmirigyrák - RET proto-onkogén mutációk - kockázat mértéke - profilaktikus thyreoidectomia.

Lek Obz, 59, 2010, sz. 11. o. 432 - 435.

A megelőző pajzsmirigy eltávolításának időzítése familiáris medulláris pajzsmirigyrákban szenvedő betegeknél

Összegzés

Háttér: A familiáris medulláris pajzsmirigyrákban (FMTC) szenvedő betegek profilaktikus pajzsmirigy-eltávolításának időzítésére vonatkozó ajánlások a RET-mutációk négy kockázati szintre történő osztályozásán alapulnak a genotípus - fenotípus összefüggések szerint. Az FMTC egyedülálló modellt kínál a rák korai megelőzéséhez és gyógyításához, valamint a hordozók mutációalapú diagnózisának rétegzett szerepéhez. Tanulmányoztuk az FMTC betegek klinikai lefolyását, akik nem teljesítették a pajzsmirigy eltávolításának javasolt időzítését, és később műtötték őket.

Betegek és módszerek: A pajzsmirigy eltávolítása utáni klinikai lefolyás retrospektív elemzése 34 RET mutációs hordozóban, 8 FMTC családból.

Eredmények: Mind a 23 magas kockázatú mutációban szenvedő betegnél (634 kodon) operálták az ajánlott időkorlát után az MTC-t megerősítették. Harminc százalékuk tartósan betegségben szenvedett tovább. A felnőttkorban operált, alacsony kockázatú mutációkkal kezelt kilenc betegből a betegség remisszióba került.

Következtetés: Adataink megerősítik annak szükségességét, hogy a kockázatos mutációk esetén 5 éves korban megelőzzék a pajzsmirigy-eltávolítást (634 kodon), míg alacsony kockázatú mutációkban a hordozók műtéte elhalasztható, amíg abnormális stimulációs teszt eredményt nem észlelnek.

Kulcsszavak: Családi medulláris pajzsmirigyrák, RET protoonkogén mutációk, kockázati szint, profilaktikus pajzsmirigy eltávolítás.

Lek Obz, 59., 2010., 11., o. 432 - 435.

A medulláris carcinoma (MTC) a pajzsmirigyrák viszonylag ritka típusa. Ez a rosszindulatú daganat kevesebb mint 10% -át képviseli. A differenciált karcinómához képest nagyobb áttétes potenciállal rendelkezik, és rosszabb a prognózisa. Az egyetlen kezelési mód, amely el tudja érni a betegség remisszióját, a kellően radikális műtét korai stádiumban. Távoli áttétek esetén a betegség biztosítható, és minden terápiás eljárásnak csak palliatív jellege van (6, 8–11).

Ezért genetikai szűrést végeznek a 2. típusú multiplex endokrin neoplazia szindrómában szenvedő családokban (MEN 2), amelyek kötelező klinikai megnyilvánulása a familiáris medulláris carcinoma (FMTC), és a mutált RET gén tünetmentes hordozóit megelőző pajzsmirigy-eltávolításra küldik malignus állapot előtt. betegség. 8, 10).

A molekuláris biológia fejlődése lehetővé tette a RET gén (genotípus) specifikus mutációi és a származási kor közötti összefüggések, valamint az FMTC agresszivitásának (fenotípus) azonosítását. A 918 kodonban a MEN 2B-t okozó mutációk nagy kockázatot jelentenek az agresszív FMTC-re, amely kora gyermekkorban fordul elő és gyorsan áttétet ad (4, 6, 7). Másrészt mutációk, amelyek pl. a 791 kodon alacsony agresszív malignitási kockázatot jelent. Ebben az esetben a családi medullaris carcinoma viszonylag későn nyilvánul meg, lassan halad és jó prognózissal rendelkezik (2, 3, 5). A genotípus-fenotípus kapcsolatok ismerete a profilaktikus pajzsmirigy eltávolítási tervezési stratégiák alapjává vált (4, 6, 7).

A RET gén különböző kodonjait érintő mutációkat 4 kockázati csoportra osztottuk az általuk okozott rák súlyossága és agresszivitása szerint (1. táblázat). A MEN 2B-t okozó legkockázatosabb mutációk hordozóinak (918. és 883. kodon) hordozóinak megelőző teljes pajzsmirigy-eltávolítását a gyermek első évében el kell végezni, a 634-es kodonban magas kockázatú mutáció okozva a MEN 2A-szindrómát 5 éven belül (6, 7 ). Más kevésbé kockázatos mutációk esetén a műveletet el lehet halasztani 5-10 évre (7), vagy egy későbbi életkorra a gyermek szoros figyelemmel kísérésével (4, 6). A legújabb és legrészletesebb MTC kezelési irányelveket az Amerikai Pajzsmirigy Társaság (ATA) dolgozta ki 2009 (6).

Különböző objektív és szubjektív okokból a legtöbb FMTC-ben szenvedő beteget sokkal később diagnosztizálják, gyakran évtizedekkel a műtét után. Ennek az állapotnak a leggyakoribb oka, hogy az FMTC család első diagnosztizált beteget csak középkorban diagnosztizálják, felnőtt gyermekeikkel, ha a kóros gént hordozzák, későn működnek az ajánlott időpontokhoz képest. Csak unokáknál lehet valóban megelőző pajzsmirigy-eltávolítás jelezni.

Munkánk célja a betegség lefolyásának és állapotának meghatározása volt azoknál a betegeknél, akiket az irányelvek által ajánlottnál későbbi okokból műtöttek.

8 FMTC-vel és MEN 2A-val rendelkező család betegeit OUSA endokrinológiai klinikákon kezelik. A mutált RET gén 34 hordozóját műtötték meg. Retrospektíven elemeztük egészségi állapotukat és betegségük alakulását a pajzsmirigy eltávolítása után.

A 634 kodonban magas kockázatú mutációval rendelkező 25 beteg közül csak 2 gyermek (harmadik generáció) hajtott végre megelőző pajzsmirigy-eltávolítást a határidőn belül. A többieket 13-48 évesen műtötték. Mindezekben az esetekben az MTC szövettanilag megerősítést nyert, a betegek 90% -ánál már preoperatív (még több) noduláris golyva volt kimutatható, ami a rák jelenlétére utal. Tíz betegnél, akiket 19 éves korig műtöttek, a betegség remisszióját 80% -ban, ugyanannyi 20–39 éves korosztályban 70% -ban érték el. A 40 éves kor felett megoperált 5 betegből álló csoportban három (60%) remissziót ért el. Az ismételt műtétek és a radioterápia ellenére az egyik beteg 6 év után távozott, egy másiknak pedig két új műtéten kellett átesnie az FMTC megismétlődése miatt. Az eredmények azt mutatják, hogy a pajzsmirigy eltávolításának késése miatt a 634 kodon mutációjában szenvedő betegeknél a malignitás továbbra is fennáll és jelentős részüknél előrehalad - 30%.

Négy 2818 és 42 év közötti 618 kodon mutációt szenvedő betegnél preoperatív medullaris pajzsmirigyrák volt. Három érte el a posztoperatív remissziót. A 620 kodon mutációval rendelkező család három tagjának preoperatív (27-51 éves) MTC-je volt. Mindenki elérte a műtét utáni remissziót. A 61 évesen operált 791-es kodon mutációval rendelkező beteg remisszióban van. Fiában, akit negyven évesen pajzsmirigy-eltávolításra küldtek a stimulált CT emelkedése miatt, a műtét valóban megelőző eljárás volt.

A többszörös endokrin neoplazia 2 a megelőzés vagy a korai kezelés egyedülálló modelljét képviseli az onkológiában, valamint a RET-gén különböző fenotípusokat okozó különböző mutációinak hordozóival való rétegzett megközelítés modelljét.

A molekuláris biológia és a genetika fejlődése óriási előrelépést hozott az FMTC-s betegek kezelésében, ill. FÉRFI 2. Minden MTC-vel diagnosztizált beteget genetikailag tesztelnek. Ha a MEN 2-hez kapcsolódó RET génben mutációt mutatnak, annak első fokú rokonait vizsgálják. A patológiás gén hordozóit pajzsmirigy-eltávolításra küldik. Megfelelően időzítve és az általánosan elfogadott irányelvek szerint végrehajtva ez egy profilaktikus eljárás. A RET génmutációval nem rendelkező rokonok nem rendelkeznek a MEN 2 kockázatával, nem igényelnek további vizsgálatot vagy diszpensarizációt.

Genetikai vizsgálatok nélkül az elmúlt időszakban nem sikerült meghatározni, hogy mely FMTC-ben szenvedő betegek is részesülnek feokromocitómában vagy primer hyperparathyreosisban (MEN 2A). Nem maradt más hátra, mint elvégezni a vizelet katekolamin hulladékának és a plazma metanephrin mindegyikének ciklikus vizsgálatát. Ma ezek a tesztek azoknak a mutációknak a hordozóira korlátozódnak, amelyek a MEN 2B és a MEN 2A okozói (918 és 634 kodonok, ritkábban a 609, 611, 618 és 620 kodonok).

A genetikai szűrés jelentősen leegyszerűsítette a helyzetet. Lehetővé tette az egyének megkülönböztetését az FMTC genetikai kockázata nélkül, amelyeket nem kell tovább ellenőrizni, a mutált gének hordozóitól. A genotípus és a fenotípus közötti összefüggések ismerete lehetővé tette e betegek differenciált megközelítését. Magas kockázatú mutációkkal rendelkező gyermekeknél korán, az első (MEN 2B) és az ötödik évig (MEN 2A) valóban megelőző pajzsmirigy-eltávolítást kell végezni. Másrészt alacsony kockázatú mutációk esetén a műtét elhalasztható olyan korig, amikor a pajzsmirigy-eltávolítás kisebb kockázatot jelent a gyermek számára. Ezekben az esetekben stimulációs teszteket lehet alkalmazni a pajzsmirigy eltávolításának megtervezésekor, és a gyermek vagy fiatal felnőtt csak akkor küldhető műtétre, ha a teszt pozitív (4, 6, 7). A többi exon- és intronmutáció és génpolimorfizmus jelentőségét az MTC/FMTC kialakulásában és ezeknek a rákoknak a biológiai természetére gyakorolt ​​hatását tanulmányozták (1).

Mintánk eredményei megerősítik, hogy a nagy kockázatú mutációk hordozóinak drasztikus megközelítése indokolt. Minden olyan beteget, akinek a 634-es kodonban mutációja volt, az időkorlát után műtötték, az MTC már kialakult, 30% -uk tartós betegségben szenved a műtét ellenére. Előrejelzésük bizonytalan, fennáll a rák előrehaladásának veszélye. Az élet második évtizedében a minimális késéssel műtött betegek 20% -a is állandóan a bizonytalanság és a tartós rosszindulatú daganattól való félelem alatt él.

Másrészt a kevésbé kockázatos mutációk hordozóinak késése a legtöbb esetben nem volt negatív hatással a posztoperatív remisszió elérésére. Ezek a daganatok lokálisan kevésbé előrehaladottak voltak, áttétek nélkül.

Hangsúlyozni kell azonban, hogy még a műtét utáni remissziós kritériumok teljesítése sem feltétlenül jelent állandó remissziót. Ismétlődés akár sok év után is előfordulhat. Ezért fontos, hogy a pajzsmirigy-eltávolítást a betegség megjelenése előtt végezzük, és valódi megelőzést jelent. A klinikai genetika ismereteinek endokrinológiai gyakorlatban történő következetes alkalmazásával várható, hogy a közeljövőben minden szlovákiai MEN 2-szindrómás családot elkapnak. Ez azt feltételezi, hogy a műtéteket a következő generációkban az irányelvek szerint hajtják végre, és ez a családi medulláris pajzsmirigyrák tényleges megelőzését jelenti.

Fájlunk eredményei megerősítik:

1. genetikai szűrés elvégzésének szükségessége minden MTC-vel diagnosztizált betegben és FMTC-ben szenvedő családban,
2. a kockázati mutációkban szenvedő betegeknél a profilaktikus pajzsmirigy-eltávolítás időzítésére vonatkozó nemzetközi irányelvek betartásának szükségessége,
3. a műtét utáni lehetőség kevésbé kockázatos mutációk hordozóiban e betegek szoros figyelemmel kísérése mellett. A pajzsmirigy-eltávolítást akkor kell jelezni, ha a CT emelkedik az stimulációs tesztben.

Ján PODOBA, PODOBOVÁ Mária, GRIGEROVÁ Marianna, WEISMANOVÁ Éva és ZÁVODNÁ Katarína