Összegzés
A májfibrózis értékelésének nem invazív lehetőségei közül a legígéretesebb módszer a tranziens elasztográfia (TE). Ez egy speciális ultrahang módszer, amely a máj parenchyma rugalmasságának értékelésén alapul. Ez a krónikus májbetegség fibrózisának mértékével arányosan növekszik. Előnye az előrehaladott fibrózis és a hiányzó májfibrózis megkülönböztetésének képessége. Jelentős cirrhosis azonosítható (a máj parenchyma 13 - 75 kPa rugalmasságának értékei alapján). Előnyei az idő és a viszonylagos pénzügyi egyszerűség, a jó reprodukálhatóság, az ismétlés lehetősége és a betegek kiváló megfelelése. A korlátozás az elhízás, az ascites és a keskeny bordaközi tér. A TE előnye a gyakorlatban történő fokozatos megvalósítással és a májbiopszia váltakozásával várható a krónikus vírusos hepatitis vírusellenes kezelésének indikációjában, valamint a krónikus hepatitis, alkoholos, alkoholmentes steatohepatitis és cirrhosis progressziójának értékelésében. A szerzők idő algoritmust javasolnak a TE alkalmazására az egyes krónikus májbetegségek progressziójának értékelésében. A szükséges előfeltétel a vizsgáztató tapasztalata, valamint a klinikai és laboratóriumi képpel való összefüggés.
Kulcsszavak: átmeneti elasztográfia - májfibrózis és cirrhosis - májbiopszia.
Lek Obz, 59, 2010, sz. 7–8., 304-307
Összegzés
Az átmeneti elasztográfia (TE) a leginkább perspektivikus neminvazív módszer a májfibrózis mérésére. Ez egy speciális ultrahang technika, amely a máj merevségét méri. A rugalmasság a májfibrózis bizonyos fokával arányosan növekszik. A módszer előnye az előrehaladott májfibrózis és a hiányzó májfibrózis megkülönböztetésének képessége. Jelentős cirrhosist képes bizonyítani (a cirrhosis jelenlétét 13 - 75 kPa-os határérték határozza meg). További előnyök az idő és a pénzügyi takarékosság, a jó reprodukálhatóság, az ismétlés lehetősége és a beteg kiváló megfelelése. A vizsgálat korlátozása elhízást, ascitist és keskeny bordaközi teret mutat. Feltételezzük, hogy az átmeneti elasztográfia előnyökkel jár, miközben megvalósítása az orvosi gyakorlatban, különösen a májbiopsziával váltakozva, amelyet krónikus vírusos hepatitisben antivirális kezelés megkezdésére javasolnak, vagy krónikus hepatitis, alkoholos vagy alkoholmentes steatohepatitis és cirrhosis előrehaladása céljából. Egyes szerzők a TE alkalmazásának időalgoritmust javasolnak az adott májbetegség progressziójának értékelésére. Szükséges feltételezés egy szakképzett vizsgáló és összefüggés a klinikai képpel és a laboratóriumi vizsgálatokkal.
Kulcsszavak: átmeneti elasztográfia - májfibrózis és cirrhosis - májbiopszia.
Lek Obz, 59, 2010, 7-8, p. 304-307
A krónikus májbetegség kialakulásában a figyelem középpontjában a fibrózis diagnózisa vagy fokának szorosabb meghatározása áll. A kérdés számos szempontból történő intenzív vizsgálata közelebb visz a fibrózis nem invazív megbecsülésének egyre pontosabb lehetőségeihez. Ennek ellenére a májbiopszia továbbra is arany színvonalú. A májbiopszia invazivitásából eredő kockázatok, a beteg kórházi kezelésének szükségessége, valamint az eljárástól való félelme volt a lendület a nemfazonos módszerek felkutatásához a máj fibrózisának és cirrózisának meghatározására. A nem invazív módszerek széles skálája közül a tranziens elasztográfia (fibroscan, TE) a legbeszédesebb módszer. Ez egy egyszerű és nem invazív módszer, azonnali eredménnyel és jó reprodukálhatósággal.
A Fibroscan egy specifikus ultrahang módszer, amely a máj parenchymán keresztüli mechanikus hullámok átmenetének jellemzőinek vizualizálásán és számítógépes értékelésén alapul, amely lehetővé teszi a májszövet rugalmasságának közvetett értékelését (5). Körülbelül 7 évvel ezelőtt használták először Franciaországban. 2009 júniusa óta alkalmazzák Szlovákiában, eddig 422 beteget vizsgáltak meg a krónikus hepatitis kezelésével foglalkozó Nemzeti Referencia Központban (NRCCH) (1, 2).
Az ultrahangos szonda alacsony frekvenciájú (50 MHz) és alacsony amplitúdójú rezgéshullámokat továbbít a májszövetbe. A májszövet eltérő rugalmassága vagy merevsége miatt a gyapjú visszapattan és megfogja az eszköz. A visszavert hullám sebessége közvetlenül függ a szövet rugalmasságától. Minél nagyobb a sebesség, annál merevebb a máj parenchyma. A vizsgálat eredménye a máj parenchima rugalmasságának értéke kilopascalban (kPa).
A mérést 1 cm széles és 4 cm hosszú hengeres mintavételi térfogatban, a bőrfelszín alatt 2,5 cm és 6,5 cm-es szakaszban végezzük. A mért minta térfogata százszor nagyobb, mint a normál biopszia során vett minta. A vizsgálat sikerességét a sikeres mérések számának és az összes kapott érték arányának adja (4). A vizsgálat során ajánlott legalább 10 mérést végrehajtani különböző mintavételi térfogatokban. Az eredmény a fenti mérések átlagos értéke, amely minimalizálja a mérési hibát.
A vizsgálatot ágyon végzik. A beteg a hátán fekszik, jobb keze a feje alatt nyugszik (2. ábra). A vizsgáztató ultrahang-szondára alkalmazza a gélt, amelyet a máj jobb lebenyének bordaközi térébe helyez be. Az optimálisan kiválasztott helyen (legalább 6 cm vastagsággal), anélkül, hogy nagyobb érrendszer lenne jelen, a mérést műszer segítségével hajtják végre. A vibrációs hullámokat a készülék szoftver rögzíti és feldolgozza. A hibás mérések automatikusan törlődnek. A vizsgálat időtakarékos (kb. 5 - 10 perc), kényelmes és fájdalommentes.
Az eredmények pontossága két paramétertől függ. Az első az interkvartilis tartomány (IQR), amely a helyes mérések változékonyságát tükrözi, amely nem haladhatja meg a mediánérték 20-30% -át. A második a sikeres mérések aránya a teljes méréshez viszonyítva, amely meghaladja a 60% -ot (11). Az eredmények kiértékelését egy művelt orvos végzi, összhangban a laboratóriumi eredményekkel és a klinikai képpel. Az eredményeket a betegség etiológiájának figyelembevételével kell értékelni (1. táblázat).
Az eszköz által adott májrugalmasság tartománya 2,5 - 75 kPa között van. A normál egészséges májszövet 5,5 ± 1,6 kPa (6). A 30 kg/m2-nél nagyobb BMI-vel és metabolikus szindrómával rendelkező férfiak és egyének magasabb értékekkel rendelkeznek a nőkhöz képest (5,8 ± 1,5 v.z. 5,2 ± 1,6 kPa). Az életkor nem befolyásolja a szövetek merevségét. A módszer az esetek 2,4–9,4% -ában nem meggyőző. A korlátozás olyan elhízott betegeknél van, akiknél az intraabdominális zsír elnyomja a rugalmas hullámokat, és lehetetlenné teszi a mérést. Hasonlóképpen, az ascites, mivel a rezgéshullámok nem jutnak át a folyadékon, a keskeny bordaközi megközelítés a tranziens elestográfia korlátja.
A tünetek a májbetegség korai szakaszában gyakran hiányoznak. A máj laboratóriumi tesztjeinek és a rutin ultrahangnak alacsony a prediktív értéke a fibrózis megerősítésében. A TE módszer lehetővé teszi a májfibrózis mértékének megbecsülését krónikus májbetegségben 70% -os érzékenységgel és 84% -os specificitással 95% pozitív prediktív és 95% negatív prediktív érték mellett (12).
Franciaországban a TE a vírusellenes kezelés megkezdése előtt elfogadott módszer a krónikus hepatitis C májfibrózisának meghatározására és annak hatékonyságának ellenőrzésére. A vizsgálatok eredményei megerősítették a korrelációt a TE fibrózis mértékének értékelése és a fibrózis mértékének szövettani értékelésében alkalmazott METAVIR pontozási rendszer között. A máj rugalmasságát mérő prospektív vizsgálat a hepatitis C kezelés előtt és után megerősítette a kezelés által kiváltott májmerevség csökkenést (13).
Az átmeneti elasztográfiát arra is használják, hogy folyamatosan értékeljék a krónikus hepatitis C progresszióját a májtranszplantáció után. A szignifikáns fibrózis meghatározására szolgáló értékek a 6,9–8,5 kPa tartományban vannak, 83% -os érzékenységgel, 70% -os specificitással, 85% pozitív prediktív értékkel és 68% negatív prediktív értékkel az első értékre, sőt 90% -os érzékenység, 81% specifitás, 92% pozitív prediktív értéknél és 79% negatív prediktív értéknél a második értékhez (3, 8). A májcirrhosis meghatározásának küszöbértéke 11,9 és 14,5 kPa között van, 82% -os érzékenységgel, 96% -os specificitással, 86% pozitív prediktív értékkel és 94% negatív prediktív értékkel.
Krónikus hepatitis B-ben szenvedő betegeknél a fibrózis mértékének meghatározására vonatkozó küszöbérték hasonló volt a krónikus hepatitis C-ben szenvedőkéihez. A jelentős fibrózis meghatározásának küszöbértéke a hepatitis B-ben 7,2 kPa, 70% -os érzékenységgel, 83% -os specificitással, 80% prediktív pozitív és 73% negatív prediktív érték (7). Az átmeneti elasztográfia szintén alkalmazható a kolesztatikus májbetegségek prognosztikai értékelésében. A fibrózis mértékének meghatározására vonatkozó küszöbértékek azonban magasabbak, mint a kolesztázis miatt a hepatitis C esetében.
Májcirrózisban a TE 87% -os érzékenységet ért el 91% -os specificitással, 95% pozitív prediktív értékkel és 95% negatív prediktív értékkel
(12) A máj parenchymás merevségének értéke a szignifikáns májcirrhosisban 13 és 75 kPa között mozog. A májcirrózis mértékének meghatározása összefügg a Child-Pugh pontszámmal, a laboratóriumi eredményekkel és a kép klinikai jellemzőivel. A májmerevség mértéke összefügg a nyelőcső-varikumok és a portális hipertónia előfordulásával is. A 6 mm Hg-t meghaladó portohepatikus nyomásgradiens küszöbértéke 8 kPa, amelyet tranziens elasztográfia határoz meg.
A TE alkalmazását hemochromatosisban szenvedő betegeknél nem értékelték. Akut hepatitis esetén a TE nem előnyös. Időalgoritmust merünk megtervezni krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél a májbetegség kialakulásának átfogó értékelése szempontjából (1. ábra). A vizsgálatot a teljes értékelés részeként kell tekinteni, összefüggésben a klinikai, laboratóriumi állapot, ultrahangvizsgálat vagy más képalkotó módszerekkel.
A májbiopszia standard módszer a hepatitis osztályozásának és stádiumának meghatározására. A TE-hez képest a biopszia invazív módszer, amely kockázatokat és szövődményeket tartalmaz az eljárás alatt és után. A biopsziás fóbiáról a betegek 5 - 20% -a számol be, a szövődmények pedig 0,3 - 0,5% -ban fordulnak elő. A biopsziával kapcsolatos mortalitás az irodalomban 1: 10 000-nél szerepel (6). A TE-hez hasonlóan a májbiopsziának is megvannak a maga korlátai. Megterheli a szubjektivitás és az azt követő inter- és intravaribilitás a megfigyelés során. A biopszia másik korlátja a nem reprezentatív minta vétele, mivel a májpunktus nagyon kicsi a teljes térfogatához képest, és a májban a betegség folyamata általában egyenetlen az egész térfogatában (10). A szövettan váratlan etiológia esetén adhat információt. Ugyanakkor a nem invazív módszerek érzékenységének és specifikusságának értékeléséhez szükséges arany standard (10).
Az átmeneti elasztográfia, mint nem invazív, gyors és olcsó módszertan alkalmas módszer a májfibrózis mértékének meghatározására a klinikai és laboratóriumi kép összefüggésével. A módszer érvényessége magasabb az előrehaladott és a hiányzó májfibrózis felbontása esetén, a fibrózis kezdeti szakaszainak felbontása kissé kevésbé megbízható (12). A fibrózis minden fokának küszöbértékét a betegség etiológiájához kell optimalizálni. Ha az eredmények nem egyeznek, ajánlott megismételni a vizsgálatot, és nem megfelelőség esetén májbiopszia lehetséges.
Az átmeneti elasztográfia több mint egy éve elérhető Szlovákiában (NRCCH, Pozsony), ahol nemcsak a vírusos hepatitis, hanem az anyagcsere-májbetegségek és a májmorfológia ellenjavallatának vagy a máj elutasításának ellenjavallatában is meghatározzák a fibrózis mértékét. biopszia a betegek által. Ígéretes előny a betegség kialakulásának prognosztikai becslése és a megfelelő kezelés optimális időzítése (pl. Májtranszplantáció).
A TE gyakorlati alkalmazásának kilátásai viszonylagos egyszerűsége és nem invazivitása miatt nagyok. A krónikus vírusos hepatitis vírusellenes kezelésének megkezdése előtt várhatóan helyettesíti a májbiopsziát. A metabolikus szindróma globális járványának, a NAFLD kezelésében a NASH lehet a standard módszer a betegség kialakulásának felmérésére 45 éves korig, a betegség lassan előrehaladtával és később.
Irodalom
Az átmeneti elasztográfia (Fibroscan) helye a skála májvizsgálati tesztekben
Zuzana PETRAKOVIČOVÁ, SZÁNTOVÁ Mária
(A Comenius Egyetem Orvostudományi Karának 3. belső klinikájáról, az egyetemi kórház és egy pozsonyi poliklinikával, Kramáre, professzor, professzor V. Bada vezető, CSc.)