A pyelonephritis egy gyulladásos betegség, amelyet leggyakrabban bakteriális eredetű fertőzés okoz. A tubulointerstitialis nephritis csoportjába tartozik. Az akut pyelonephritis egy gyorsan kialakuló és viszonylag intenzív megnyilvánulásokkal járó betegség, amelyet a costovertebrális régióban intenzív fájdalom ural. A betegség kockázati tényezői a vesekövek, az immunrendszer legyengülése vagy a prosztata megnagyobbodása. A nők, a húgyúti megbetegedésekben szenvedő egyének és a visszatérő húgyúti fertőzésekben szenvedők nagyobb kockázatot jelentenek.
A diabéteszes nephropathia után a pyelonephritis a második leggyakoribb diagnózis a nephrológiai klinikákon, és a harmadik leggyakoribb oka a terminális vesebetegségnek, ami a vesefunkció helyettesítésére szolgáló kezelés szükségességéhez vezet. 2017. december 31-én a Szlovák Köztársaságban összesen 190 641 beteget kezeltek, ebből 43 161 gyermek és 147 480 felnőtt. Gyermekeknél 8337 beteget diagnosztizáltak pyelonephritisben (784,4/100 000 lakos). Felnőttkorban 17 593 betegnél diagnosztizáltak pyelonephritist (701,6/100 000 lakos). 2017. december 31-én 4500 beteget regisztráltak rendszeres dialízis kezelésben, közülük 593-nál diagnosztizáltak pyelonephritist, ami 13,2% -ot jelent. Európán belül van egy ERA-EDTA nyilvántartásunk, amely a legfrissebb 2016-os adatokkal rendelkezik, amikor 2016. december 31-ig 564 638 beteget (823/1 000 000 lakos) regisztráltak a dialízis központokban, amelyek 8% -ánál pyelonephritis diagnosztizálódott. 2016 folyamán 83 311 beteget (121/1 000 000 lakos) vontak be vesepótló kezelésbe, amelyek 6% -ánál pyelonephritist diagnosztizáltak.
Etiológia
Az akut pyelonephritist fokális, gyakran kétoldalú, pyogén vesefertőzés jellemzi. Az éves előfordulás körülbelül 16 eset/100 000 lakos. Az akut pyelonephritis oka fertőző ágensek (baktériumok, vírusok, paraziták). Az interstitialis károsodás a vese fertőzésének következménye lehet:
- az alsó húgyutak közvetlen felemelkedése,
- haemogenikus út septicémiában, erősen virulens mikroorganizmusokban és/vagy immunhiányos egyénekben, ritkábban limfogén.
A vese parenchymába való közvetlen bakteriális behatolást gyakran folytatják az alsó húgyutakból, különösen anatómiai rendellenességek esetén. A medencére terjed, onnan pedig a papillákon át a parenchymába. A fulmináns kúra során többszörös tályogok képződhetnek a vese parenchymában, a folyamat kiterjedhet a vesén túlra, és perirenalis - pararenalis tályog léphet fel.
A húgyúti fertőzések leggyakoribb oka az Escherichia coli (80-90%), amelyet a Proteus sp. (2 - 10%), Klebsiela sp. (1 - 8%), Enterobacter sp. és Enterococcus sp. (1-3%). A húgyúti traktusban és vizeletkatéteres betegeknél végzett műszeres eljárások után leggyakrabban a Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp. és a Serratia sp. A Staphylococcus aureus a cukorbetegek körében is gyakoribb. A Staphylococcus epidermidis a szexuálisan aktív nőknél is gyakori ok. A tuberkulózis növekvő előfordulása miatt figyelembe kell venni a Mycobacterium tuberculosis specifikus etiológiájának lehetőségét is. Negatív tenyészvizsgálat során olyan atipikus fertőző ágensekre is gondolnunk kell, amelyek többnyire nemi érintkezés útján terjednek, mint például Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Herpes simplex, Candida fajok, Trichomonas vaginalis.
Klinikai kép
Az akut bakteriális pyelonephritist a teljes egészségi állapot gyors kezdete jellemzi: hidegrázás, hidegrázás, 39 ° C feletti láz, tompa oldalsó fájdalom (nephralgia), hányinger, hányás és hasmenés. A betegek csak körülbelül egyharmadának vannak olyan jelei az alsó húgyúti fertőzéseknek, mint például a pollakiuria és a dysuria. A has megérintésekor a hasfal feszült, pozitív tapottement az érintett oldalon, a has tapintása esetén megnagyobbodott, fájdalmas vese érezhető. Ha 72 órán át tartó megfelelő antibiotikum-kezelés után is fennállnak a nehézségek, akkor olyan bonyolult kezelést kell fontolóra venni, mint például a tályogüregek kialakulása.
Diagnosztika
Anamnézisen, tipikus klinikai képen, laboratóriumi diagnosztikán és képalkotó vizsgálatokon alapul.
Történelem
Mikcia
A vizeletürítés változásai különféle állapotokra figyelmeztethetnek bennünket, amelyek pyelonephritist okozhatnak, és jelezhetik annak esetleges bonyolult lefolyását. Ha a beteg nem vizel ki szabadon, akkor meg kell várnia a vizelés kezdetét és nyomást kell gyakorolnia, a vizelés megszakad, megnagyobbodott prosztatára gyanakszunk. A kényszeres, sürgős vizeletet (polakisuria) általában a húgyúti vagy idegen test fertőzése okozza. Fájdalmas vizeletet égés vagy vágás formájában vizeléskor (dysuria) a húgyhólyag vagy a húgycső nyakának irritációja okoz a húgyúti fertőzés során, amikor kő vagy idegen test távozik. A vizeletinkontinencia húgyúti fertőzésekkel súlyosbodik, nőknél vesicovaginalis fistulákkal, szülés közben húgycső károsodással, hólyagműködési zavarral, Pneumaturia (gázszivárgás a vizeletbe) fistulákkal jelentkezik a hólyag és a vastagbél között.
Vizelet mennyisége
A poliuria (2500 ml/nap feletti vizeletmennyiség) károsodott vesekoncentrációban fordul elő, különösen a tubulusok károsodása esetén. Az oliguria (kevesebb mint 500 ml vizelet naponta) és anuria (kevesebb mint 250-100 ml/nap) jelezheti a pyelonephritis bonyolult lefolyását, akut veseelégtelenséggel vagy húgyúti obstrukcióval.
Fájdalom
A vese parenchyma nem innervált és a fájdalmat csak a vese kapszulára gyakorolt nyomás okozza - pl. gyulladásban. Ezek a fájdalmak unalmasak, tartósak, fokozatosan jelentkeznek, a hátsó costovertebrális csomópontba sugároznak, soha nem a hasba. Fájdalmas a csont feletti csomópont találkozásának területe. A fájdalmat a húgyutak elzáródása is okozhatja, intenzív, spasztikus, hirtelen keletkezik, az intenzitás változik, az ureter mentén lévő ágyéki régióból sugárzik a külső nemi szervekbe. A vizeletürítés során jelentkező súlyos ágyéki fájdalom a vesicoureteralis reflux jele lehet.
Vizeletvizsgálat
A vizelet félkvantitatív vizsgálata csík módszerrel
A tesztcsíkok viszonylag nagy érzékenységűek, 1 µl vizeletben megbízhatóan 5-10 eritrocitát detektálnak, 100 mg/l koncentrációban detektálják az albumint. Amikor a vizeletben lévő alapanalitákat és elemeket tesztcsíkokkal detektálják, bizonyos százalékban hamis pozitív és hamis negatív eredmények fordulnak elő. Ha összehasonlítjuk a kapott eredményeket a vizsgálati papírokkal a vizelet objektív megállapításával, akkor 10% -ban hamis negatívumokat találtunk a nitritek, a leukociták és a bilirubin esetében, a tesztcsíkokkal vizsgálva hamis pozitív eredmények csak az eritrociták és a leukociták esetében haladták meg az 5% -ot. A tesztcsíkok legfőbb előnye az egyszerű és gyors felhasználás, de további vizsgálatokkal objektiválást igényel. A vizelet pH-ja 4,8 és 8,0 között mozog. A tartósan lúgos pH gyakori a vesetubuláris acidózisban és a húgyúti fertőzésekben, amelyeket a karbamidot lebontó baktériumok okoznak. TBC esetén a vizelet savas reakcióval rendelkezik.
Vizelet üledék
Natív vizelet üledék
Centrifugálás után friss vizeletet vizsgálunk, 1 csepp vizelet üledéket nézünk mikroszkóp alatt, megszámolva a látómezőben lévő elemek számát, miközben értékeljük a hengerek (típusuk), hámsejtek, kristályok, mikroorganizmusok, spermiumok, amorf sók jelenlétét, mucin rostok és egyéb összetevők, például lipidek és hasonlók.
Stansfield és Webb szerint vizelet üledék
Ez a hígítatlan friss vizelet kvantitatív morfológiai vizsgálata, információt kapunk a leukociták, eritrociták és hengerek számáról. Kis mennyiségű vizelet előállítására szolgál, amely nem elegendő a natív vizelet üledékéhez.
A proteinuria vizsgálata
A proteinuria vizsgálatához az összegyűjtött 24 vagy 12 órás vizelet kvantitatív vizsgálatát használhatjuk, a járóbeteg-gyakorlatban lehetőség van a második reggeli vizelet mintájának felhasználására - abból a fehérjék (g/l) és a kreatinin (umol/l). A protein-u/kreatinin-u arány 0,1 megegyezik 1 g/d mennyiségi proteinuria-val. Proteinuria akut vagy krónikus pyelonephritisben általában nem haladja meg az 1 g/nap értéket.
A proteinuria kvalitatív vizsgálatát alig alkalmazzák, a tubulus károsodására utaló fehérjék közé tartozik a béta-2-mikroglobulin, az N-acetil-béta-D-glükózaminidáz (NAG), a retinolt kötő fehérje vagy az alfa-1-mikroglobulin (ez a tubulus károsodásának jellemzője) vesico-ureteralis refluxban vagy kismedencei elzáródásban), cinkkötő fehérje, lizozim, fibrin lebomlási termékek (FDP), hormonok (inzulin, STH), enzimek (alanin-aminopeptidáz, béta-glutamil-peptidáz).
Vizeletkultúra-vizsgálat
A középső vizeletáramot a külső nemi szervek megtisztítása után vizsgálják, a gyűjtést steril, széles nyakú csőben végzik. A 104/ml-nél kisebb baktériumleleteket jelentéktelen bakteriuriának, a 104-105/ml-et határvonalbeli bakteriuriának, a 105/ml feletti eredményeket jelentős bakteriuriának tekintik. A húgyhólyag szuprububus szúrásával nyert vizeletnek sterilnek kell lennie. Tbc gyanúja esetén a saválló pálcák jelenléte a vizeletben mikroszkópos vizsgálattal megvizsgálható, vagy a vizeletet termesztésre kell küldeni egy speciális munkahelyre. A kvantitatív bakteriuria (CVD) teszt kiegészíthető antibiotikum-érzékenységi tesztekkel és minimális gátló koncentrációval (MIC). A vizelet termesztése céljából történő vizeletgyűjtés nem ajánlott. A tartósan behelyezett állandó katéterrel rendelkező betegeknél a katéter cseréje után vizeletkultúra-vizsgálat ajánlott.
A vér biokémiai és hematológiai vizsgálata
Az akut pyelonephritis alapvizsgálatai közé tartoznak a vér és a differenciál vérvizsgálatok, FW, CRP, karbamid, kreatin, húgysav, ásványi anyagok.
Differenciáldiagnosztika
A pyelonephritis akut és krónikus formáiban a tubulointerstitialis nephritis más formái is hasonló klinikai képet mutatnak, de nem fertőző eredetűek.
Meg kell különböztetni a differenciáldiagnosztikát:
- toxoallergiás gyógyszerkárosodás,
- károsodás szisztémás fertőzéseknél,
- anyagcserezavarok (hypercalcaemia, hypokalaemia, hyperuricaemia),
- obstruktív uropathia és rosszindulatú daganatok,
- immunallergiás reakciók (transzplantátum kilökődés).
Következtetés
Az akut pyelonephritis gyakori betegség a nephrológiai és urológiai klinikákon. Gondolni kell az ágyéki régió fájdalom differenciáldiagnózisában, a hőmérsékleti viszonyok differenciáldiagnózisában. A megfelelő diagnózis és kezelés megakadályozza az átmenetet a krónikus stádiumba. A krónikus pyelonephritis a második leggyakoribb betegség, amely terminális veseelégtelenséghez vezet, helyettesítő terápia szükségességével.