ritka

  • absztrakt
  • bevezetés
  • Anyagok és metódusok
  • az eredmény
  • 6. beteg
  • 14. beteg
  • 15. beteg
  • vita

absztrakt

Cél A baleseti fejsérülés jellemző megállapításai a koponya lineáris töréséből, epidurális hematomából, lokalizált subduralis hematomából vagy kortikális zúzódásokból állnak, lineáris vagy transzlációs ütőerő következtében. A retina vérzése, bár ritkábban fordul elő, véletlenszerű fejsérülést okoz.

Módszerek Retrospektív vizsgálatot végeztünk 24 egymást követő esetben esés okozta súlyos fejsérüléssel járó gyermekek esetében. A felvételi kritériumok a koponyatörések és/vagy koponyaűri vérzések voltak, amelyeket számítógépes tomográfia dokumentált. Valamennyi betegnél a felvételt követő első 48 órán belül alapos szemvizsgálaton esett át, beleértve a kitágult indirekt fundoszkópiát is.

Eredmények Azoknál a betegeknél, akiknél baleset valószínű, nem találtak retina vérzést, és a fizikai és képi eredmények kompatibilisek voltak a jelentett kórelőzményekkel. Túlzott bilaterális retina vérzést csak három, a megrendült gyermek szindróma tipikus tüneteivel rendelkező gyermeknél találtak. Nyolc gyermeknél a trauma az orbitális tető töréséhez vezetett.

Következtetések A hálózati sérülést a fejsérülés súlyossága ellenére sem észlelték véletlenül sérült betegeknél. Ezért további bizonyítékokkal egészítjük ki, hogy nagy különbségek vannak a véletlen transzlációs trauma és a baleseti trauma áldozatainak súlyos áldozatai közötti szemkárosodás között. Az esések okozta sérüléseknél nagyon alacsony a retina vérzésének kockázata.

A gyermekkorban a trauma a leggyakoribb halálok. A véletlen fejsérülés jellegzetes megállapításai a koponya és az epidurális hematoma lineáris töréséből, lokalizált subduralis hematomából vagy a lineáris vagy transzlációs ütőerő miatti kérgi zúzódásokból állnak. Még nagyobb ütőerők lépnek fel a magasságból történő zuhanások során, amelyek a koponyatörések összenyomódásához vagy összezúzódásához, subarachnoidális vérzéshez vagy a kortikális töréshez vezetnek. 1 Olyan helyzetben, amikor a fej kis felületi területet üt meg, a rövid esések a koponya törésének csökkenését is eredményezhetik. 2

Intraokuláris érintettség, azaz retina vérzés ritkán fordulhat elő véletlen fejsérülés esetén. Számos bizonyíték van azonban arra, hogy a kisebb fejsérülés miatt bekövetkező súlyos koponyaűri károsodás és/vagy retina vérzés rendkívül ritka. A retina vérzése szinte mindig súlyos sérüléseket igényel, amelyek életveszélyesek lehetnek. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 Gyakran viszonylag enyheek, a hátsó pólustól elszigeteltek és egyoldalúak.

A véletlenszerű fejsérüléssel járó retina vérzés alacsony előfordulási gyakoriságával szemben a megrázott gyermek szindróma körülbelül 83% -ában fordulnak elő. A véletlenszerű traumáknál megfigyelt retina vérzés súlyosabb. Az ory serratáig terjedő kiterjedt többrétegű vérzések nagyon specifikusak a megrendült csecsemőszindrómára, bár egyoldalúak. 10, 14, 15 A szülés mechanikus vérzést okozhat a retina miatt. 16.

A gyermekek retinális vérzésének differenciáldiagnózisa magában foglalja a koagulopathiát (beleértve a hemofíliát és a K-vitamin-hiány hipoprotrombinémiáját), a leukémiát, a tartósan hiperplasztikus primer üvegtestet, a retina fertőzéseit, a Coat-kórt, a koraszülött retinopathiát és a magas vérnyomást. 17 A retina vérzése kisebb trauma után is előfordulhat, ha olyan alapbetegség áll fenn, mint például az I. típusú osteogenesis imperfecta. 18 A retina kiterjedt vérzését nem kardiopulmonális újraélesztés, hányás, köhögés vagy apnoe okozza. 19.

Ennek a retrospektív vizsgálatnak az volt a célja, hogy meghatározza a retina vérzésének gyakoriságát és súlyosságát olyan gyermekgyógyászati ​​betegeknél, akiknél véletlenül transzlációs fejsérülés esés következtében történt.

Anyagok és metódusok

Visszacsatolással visszamenőleges felülvizsgálatot végeztek a Zürichi Egyetemi Gyermekkórház gyermekintenzív osztályán 2003 januárja és 2008 májusa között megfigyelt, súlyos fejsérüléssel járó, esés okozta gyermekek esetének visszamenőleges felülvizsgálatáról. A vizsgálatba történő felvétel kritériumai a koponyatörések és/vagy koponyaűri vérzések voltak, amelyeket komputertomográfia (CT) dokumentált.

Összesen 24 gyermek teljesítette ezeket a kritériumokat. Az átlagéletkor 31 hónap volt (tartomány: 1 - 124 hónap). A gyermekek ezen korosztálya és kiterjedése eltér a fiatalabb gyermekek életkorától, akik általában sérülés nélkül szenvednek sérülést. A fiúk 17-gyel (71%) meghaladták a lányok számát 7-re (29%). A vezetés 16 esetben tanúskodott az irányíthatatlanságról (67%).

Minden beteget szemészeti vizsgálatnak vetettek alá, beleértve a dilatált indirekt oftalmoszkópiát is, a felvételt követő első 48 órán belül. Szemvizsgálatot minden esetben szemész végzett. Laboratóriumi vizsgálatokat, például teljes vérképet és koagulációs vizsgálatokat (protrombin és parciális tromboplasztin idő), minden gyermektől kaptak. Az adatokat gyűjtöttük és elemeztük a Microsoft Excel 7.0 (Redmond, WA, USA) adatelemző moduljával.

az eredmény

Az egyes betegek klinikai adatait az 1. táblázat foglalja össze.

Asztal teljes méretben

Az itt felsorolt ​​betegek esési magassága 0,4 és 4,0 m között mozgott (az átlagos zuhanás magassága 1,5 m volt).

A fundoszkópia három gyermek retina vérzését tárta fel. Az ápolók arról számoltak be, hogy valamennyien a földre estek. Ezen balesetek egyike sem volt tanúja a rendszergazdán kívül. Minden esetben alapos megfontolás után a megrázott gyermek-szindróma erős gyanúja megnőtt a megállapítások tipikus konstellációja miatt. Multidiszciplináris gyermekvédelmi csoportot aktiváltak és felállították a nem szándékos trauma diagnózisát. Ezzel a váddal szembesülve az elkövetők két esetben vallottak be. Az alábbiakban mindhárom retina vérzésben szenvedő beteget részletezzük.

6. beteg

Az anya élettársa arról tájékoztatott, hogy az öt hónapos fiú leesett a pelenkáról. 1 óra múlva rohamot szenvedett, amelyet rövid eszméletvesztés követett. A gyermekintenzív osztályra való felvételt követően fontanel duzzanatot és hipotermiát észleltek. Alapos vizsgálat után a fiú testén több zúzódás volt. A CT és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) többféle életkorú koponyatörést és kétoldali frontális higromákat mutatott. A cerebrospinális folyadékot leeresztettük. A páciens visszatérő rohamokat szenvedett.

A fundusvizsgálat kiterjedt kétoldali retina vérzést és predetinalis vérzést mutatott, különböző korúak. A vérzés többnyire a hátsó pólusban volt, de az ora serratába is belenyúlt. Ezenkívül kétoldali papilloedemát, vaszkuláris ereket és vénás fúziót is találtak. A jobb fundust jobban befolyásolta a szubretinális vérzés és a makula ödéma (1. ábra).

Kép a megrázott gyermek-szindrómás 6. beteg jobb hátterén. Súlyos haemorrhagiás retinopathia, amely súlyos intra- és preretinalis vérzést, valamint szubretinális vérzést és makulaödémát mutat. Papilloedema és vénás torlódás is megfigyelhető.

Teljes méretű kép

A megrázott gyermek szindróma diagnosztizálását fundoszkópos és képi eredmények, valamint fizikai sérülések (hipotermia és többféle zúzódás) kombinációja alapján állapították meg.

14. beteg

A korábban egészséges, 3 hónapos rohamokkal járó fiút gyermek intenzív osztályra helyezték át. Egy apa megtalálta fiát a pelenkázó előtt. A beteget 3 napig intubáltuk és szokásos módon szellőztettük. Klinikai és CT/MRI vizsgálat során kiderült a falx cerebri és a tentorium cerebri subduralis vérzése, a kétoldali frontális higromák, a szemi hemorrhagiás kortikális infarktus és a nyaki haematoma.

A szemfenék vizsgálata kétoldalú, többrétegű lángvérzést mutatott ki láng formájában. Diffúz prae/intraretinalis és subhyaloid vérzéseket találtak túlnyomórészt a hátsó pólusban, de elterjedtek az ora serratára is.

Apja beismerő vallomása beérkezett.

15. beteg

A két hónapos kislányt rendszertelen légzés miatt a gyermekintenzív osztályra vitték. Felvételkor nem volt szégyenteljes és nem reagált fájdalmas ingerlésre. Az anya szerint a lánya kiesett a kezéből. Kardiopulmonalis újraélesztést kell végezni. A gyermeket 4 napig intubálták és hagyományos módon szellőztették. A CT és az MRI a falx agy és a tentoria agy különböző korú és agyi ödéma subduralis haematomáit mutatta. A lány ismételt rohamokat szenvedett.

Ezenkívül a szemfenék vizsgálata hátsó pólus alakú retina vérzést mutatott, valamint számos izolált és összefolyó vérzést mutatott a központi perifériás retina ora serratáig terjedő pontjától (2. ábra). A megrendült gyermek-szindróma diagnózisának gyanúját a fundoszkópos és a CT-eredmények kombinációja alapján határozták meg. Amikor ezzel a gyanúval szembesültek, megszerezték az anya vallomását.

Remegett gyermek szindrómában szenvedő 15 beteg bal szemének háttérképe. Kiterjedt intraretinalis vérzés hátsó pólus formában és vérzés összefüggő preretinalis pontokba.

Teljes méretű kép

Az összes többi baleset hiteles volt, és az eredmények összhangban voltak a történelemmel. A fennmaradó 21 gyermek közül 16-ban a rendszergazdától eltérő személy tanúskodott a balesetekről. A másik öt gyermek egyike sem szenvedett balesetnek megfelelő fizikai sérülést. Ezenkívül a multidiszciplináris gyermekvédelmi csoport nem talált jelet fejsérülésre.

Nyolc gyermeknél a trauma az orbitális tető töréséhez vezetett. Csak egy páciens észlelte a vertikális diplopiát a megnövekedett hiány miatt. Orbitális rekonstrukciót hajtottak végre.

A vörösvérsejt transzfúziót a 10. betegnél kellett elvégezni, mert egy vérvizsgálattal vérszegénységet tártak fel. A 21. páciensnek kórtörténetében ismert volt hidrocefalikus roham és roham. A vérvizsgálat thrombocytopeniát mutatott ki a valproát epilepszia elleni nagy dózisának köszönhetően. Az összes fennmaradó beteg vérvizsgálata normális volt.

vita

A traumás agykárosodás olyan erőkből származik, amelyek a fejbőr, a koponya és az agy nyomását (alakváltozás/egység hossza) vagy feszültséget (erő/eredeti keresztmetszet) eredményezik. 8, 20 Az esések során a sérülések súlyosságát meghatározó tényezők a zuhanás magassága, a leszállási terület és az esés helyzete. A zuhanásokat tekintik túlnyomórészt transzlációs gyorsulásnak, amely főleg fokális agykárosodást okoz. 8, 15, 20 Ezzel szemben a szöggyorsítási erők primer diffúz agykárosodást okoznak. A zuhanás hatásának hirtelen lassulása azonban leginkább egy szögvektorhoz kapcsolódik, és a koponya deformációját subduralis kavitáció kíséri, amely tangenciálisan befolyásolja az alkalmazott erőt.

Az irodalomban széles körű egyetértés van abban, hogy a kisebb fejsérülés nagyon ritkán okoz súlyos koponyaűri károsodást vagy retina vérzést. Két japán jelentés a subduralis és a retina vérzéséről kisebb trauma után ellentmond a szakirodalom számos bizonyítékának. 21, 22 E dilemma kapcsán kiderült, hogy a gyermekbántalmazást nem lehet megfelelően kizárni abban az időben, amikor a megrendült gyermek-szindrómát a világirodalom sem nem írja le, sem nem fogadta el általánosan. 23

Nyolc gyermeknél orbitális tetőtörés történt. Amikor kizárták a megrendült gyermek szindrómában szenvedő gyermekeket, ezek a sérülések a betegek 38% -ában fordultak elő. Az orbitális tetőtörések, mint a koponyatörés fajtája, főleg fiatalabb gyermekeknél fordulnak elő arányosan nagyobb koponya és nem pneumatikus frontális üregek miatt. 24 A legtöbb izolált törést csak néhány láb magassága vagy egy lépcsőfok okozhatja.

A véletlen fejsérülés esetén az intraokuláris részvétel nem korlátozódik a retina vérzésére. A végzetes forgatókönyvek magukban foglalhatják az üvegtéri vérzést, a retina leválását, a látóideg avulzióját és az enuccklúziót. Valójában nyilvánvaló és okkult traumák (megrendült gyermek-szindróma és vajúdási trauma) bizonyultak a leggyakoribb etiológiának a gyermekek üvegtestvérzésében. 25 A traumás okok, mint például a nem behatoló trauma, a behatoló trauma, a megrázott gyermek szindróma, a posztokuláris műtét és a szülészeti trauma az összes üvegtestes vérzéses gyermekbeteg közel háromnegyedét tették ki.

Mindhárom jelentett gyermeknek nem szándékos fejsérülései voltak, és mindegyikük mélységes fokú bilaterális retinás vérzést talált. A retina vérzése gyakori a megrázott gyermekeknél. 10, 14, 15 Ezt a diagnózist erőteljesen alátámasztják az ora serratáig terjedő, többrétegű vérzések (a pácienseinknél láthatók), a perimakuláris redők és a vérzéses makula retinoschisis. 14, 15, 26

A retina vérzésének előfordulási gyakorisága és súlyossága közötti különbségek nem az egyetlen olyan tulajdonság, amely figyelmet érdemel a baleseti sérülés és a sértés megkülönböztetésében. Kétséges traumatikus fejsérülések esetén a CT-értelmezés segít megkülönböztetni a véletlen és a véletlen okokat. Úgy tűnik, hogy a véletlen fejsérülésnél a homogén hiperdenzív subduralis haematoma, míg a véletlen fejsérülésnél a kevert sűrűségű subduralis haematoma fordul elő. A fejsérüléstől számított 48 órán belül azonban vegyes sűrűségű szuburális hematoma figyelhető meg. Statisztikai szempontból nem volt szignifikáns különbség az arctörések, az epidurális haematoma, a subarachnoidális vérzés, az agyi véraláfutások vagy az interhemisphericus subduralis haematoma előfordulási gyakoriságában véletlen és véletlen traumával rendelkező gyermekek között. 27 Az interhemisphericus subduralis haematoma azonban maga az agyrázkódás vagy az út hatásának sajátos jellemzője. 15, 28 A megrázott gyermekek szindrómájában szenvedő gyermekek közül kettőnek interhemisphericus subduralis haematoma volt. Összehasonlításképpen, véletlen traumával rendelkező betegek közül egyikben sem alakult ki interhemisphericus subduralis haematoma. Ezzel szemben négynél találtak tipikus hipertenzív subduralis haematomát.

Összefoglalva: véletlenszerű fejsérülést szenvedő betegek közül egyiknél sem találtak retina vérzést. Ezért további bizonyítékokkal egészíthetnénk ki, hogy erős eltérések vannak a retina véletlenszerű transzlációs trauma és a baleseti trauma áldozatai megállapításai között. Az esés okozta sérülések a retina vérzésének nagyon alacsony kockázatával járnak, kivéve, ha nyírási erők vannak jelen a gyorsuláshoz - lassulás, rotációs (ostorszerű) vektoros erők vagy nagy statikus terhelés. Ezek a mechanizmusok inkább a közlekedési balesetekhez és az összetörő sérülésekhez kapcsolódnak. És akkor is retina vérzés vagy akár retinoschisia vagy retina redők ritkán fordulnak elő véletlenszerű fejsérülés után, egy nagyon súlyos vagy végzetes forgatókönyv részeként.