A Sjögren-szindróma a kötőszövet szisztémás gyulladásos betegsége, amely elsősorban az exokrin mirigyeket érinti. A gyulladásos limfocita infiltrációk fokozatosan elpusztítják a könny- és nyálmirigyek funkcionális hámját, a szerkezeti változások ezt követően a könny és a nyál termelésének csökkenésével nyilvánulnak meg. A mirigyes megnyilvánulásokon kívül extraglanduláris tünetek is jelen lehetnek. A leggyakoribb extraglanduláris megnyilvánulások az arthralgia és az arthritis, a bőr vasculitisei, a Raynaud-jelenség és a funkcionális vesebetegségek. A betegség diagnosztizálása és kezelése reumatológus, szemész és otorinolaryngológus együttműködését igényli. A kezelés lényege a helyi szem- és orális terápia, az extraglanduláris tünetek általában betegségmódosító gyógyszerekkel (DMARD), súlyos formákkal és glükokortikoidokkal történő kezelést igényelnek.
Meghatározás
A Sjögren-szindróma a kötőszövet szisztémás gyulladásos betegsége, amely elsősorban az exokrin mirigyeket érinti. A gyulladásos limfocita infiltrációk fokozatosan elpusztítják a könny- és nyálmirigyek funkcionális hámját, a szerkezeti változások ezt követően a könny és a nyál termelésének csökkenésével nyilvánulnak meg. A mirigyes megnyilvánulásokon kívül extraglanduláris tünetek is jelen lehetnek.
A betegség előfordulhat önmagában primer Sjögren-szindrómaként vagy más gyulladásos reumatikus betegségekkel, például másodlagos Sjögren-szindrómával együtt. A másodlagos Sjögren-szindróma által leggyakrabban előforduló betegségek a rheumatoid arthritis, a szisztémás lupus erythematosus, a dermatomyositis és a Sharp-szindróma.
Történelem
A keratitis, a szájszárazság és a nyálmirigyek megnagyobbodásának első leírása Haddenből származik, és a XIX. . A parotid nyálmirigyek tipikus limfocita infiltrátumainak leírása 1953-ból származik, Morgan és Castelman (3).
Járványtan
A Sjögren-szindróma bármely életkorban előfordulhat, de a leggyakoribb az élet negyedik és ötödik évtizedében. A nőket kilencszer gyakrabban érintik, mint a férfiakat. Noha a betegség gyakorisága magas, és egyes területeken eléri az 1-3% -ot is, a betegség tüneteit az orvosok gyakran észre sem veszik, ezért alul diagnosztizálják őket. Az előfordulás éves szinten 3,9/100 000 (4).
Etiológia és patogenezis
A legtöbb szisztémás gyulladásos betegséghez hasonlóan a betegség pontos etiológiája sem ismeretes Sjögren-szindrómában. Várható a hormonális változások és az immunrendszer aktivációjában bekövetkező változások, a genetikailag hajlamos egyének bizonyos típusú vírusokkal való fertőzése együttes hatása. A vírusok közül valószínűleg a legforróbb jelöltek a citomegalovírus, a HIV vagy a HTLV-1 vírus, valamint a hepatitis C vírus. A krónikus gyulladás ezt követően exokrin mirigy károsodásához vezet.
Klinikai megnyilvánulások
A betegség klinikai tünetei mirigyes és extraglandulárisra oszthatók.
Mirigyes tünetek az exokrin mirigy érintettségének eredményeként jelentkeznek, a szem- és orális tünetek a domináns tünetek.
Szemtünetek a funkcionális könnyhámnak a könnytermelés csökkenésének - száraz keratokonjunktivitisz - megnyilvánulásainak eredményeként merülhetnek fel. Az objektív eredmények közé tartozik a kötőhártya-permetezés, a nyálkahártya váladékának felhalmozódása a szem belső sarkában, és néha a könnymirigyek megnagyobbodása. A betegek égő szemekre, homokra és fényérzékenységre panaszkodnak. Az xeroftalmia objektiválásának tesztjei közé tartozik Schirmer-teszt vagy bengáli vörös vagy fluoreszceinnel történő festés (5).
Szájüregi tünetek a nyálmirigyek limfocita infiltrációja következtében keletkeznek, későbbi pusztulásukkal és funkcionális elégtelenségükkel. A xerostomia objektív tünetei a száraz, sima, vörös nyelv és gyakran szuvas fogak. A betegek panaszkodnak a fokozott fogszuvasodásról, a nyelv égéséről és a száraz étel lenyelésével kapcsolatos problémákról. Egyszerű módszer a szájszárazság tüneteinek objektiválására a stimulálatlan szialometriai teszt. További lehetséges módszerek a szialográfia, a nyálmirigyek szcintigráfiája, a nyálmirigyek szonográfiája vagy mágneses rezonancia képalkotása, de egyértelműen a legkényesebb az alsó ajakból származó kis nyálmirigy biopsziája (6).
Egyéb mirigyes tünetek azok, amelyek az exokrin mirigyek belégzéséből erednek a légzőrendszerbe, a hasnyálmirigybe, az orr és a hüvely nyálkahártyájába, de a bőrbe is.
Extraglanduláris tünetek a szisztémás tünetek mellett, mint a fokozott fáradtság, subfebrility, myalgia, a különböző szervek limfocita infiltrációjából eredő tünetek is vannak (7).
Ízületi tünetek, mint például az arthralgia, a reggeli merevség, az epizodikus ízületi gyulladás, néha a krónikus ízületi gyulladás és a Jaccoud-féle arthropathia, a Sjögren-szindróma gyakori klinikai megnyilvánulása. Míg az epizodikus ízületi gyulladás a betegek 50% -ánál tapasztalható, addig az epizodikus arthralgia a betegek akár 75% -ánál is jelen van. Az ízületi gyulladásnak nincs összefüggése a röntgenképen.
Bőrbetegségek a vaszkuláris purpura jellegzetessége lehet a leukocytoclasticus vasculitis szövettani eredményeivel, de a Raynaud-jelenség vagy a kifejezetten száraz bőr is gyakori bőrmegnyilvánulás.
A xerotrachea mellett, amelyet a mirigyek fogyatékossága okoz, mi belül is légzéskárosodás Sjögren-szindrómában az interstitialis tüdőbetegség kialakulása is jelentős limfocita infiltrációval fordul elő (8).
Diszfágia, amely ritka gyomor-bélrendszeri tünet, mind a nyál hiánya, mind az oesophagealis hypomotility okozza (9). Az émelygés és a dyspepsia a gyomor-bélrendszeri rendellenességek egyéb tünete (8). Tipikus szövettani tünet az atrófiás gasztritisz, markáns limfocita infiltrátummal. Ennek eredményeként achlorhydria és káros anaemia alakulhat ki. Sjögren-szindrómában és emelkedett májenzimben szenvedő betegeknél figyelembe kell venni a gyakran egybeeső primer biliaris cirrhosist antimitochondriális antitest pozitivitással (10).
Vesekárosodás, ami a betegek kb. 15-25% -ában fordul elő, leggyakrabban enyhe proteinuria és a tubularis diszfunkció, a vese tubuláris acidózis vagy a polyuria nephrogén diabetes insipidus esetén (11). Tipikus szövettani lelet a limfocita infiltráció tubuláris atrófiával és esetenként fibrózissal.
Klinikai tünetek neurológiai fogyatékosság a motoros neuropathia érzékeny hnutí a perifériás idegrendszerben, a vasa nervorum következményeként a kisérerek vasculitisében. Csak ritkán jelentkeznek olyan tünetek a központi idegrendszerben, amelyek utánozhatják a sclerosis multiplexet (12).
Érdekes egybeesés a betegek legfeljebb 1/3-án fordul elő autoimmun pajzsmirigy-gyulladás, Pajzsmirigy-antitestek a primer Sjögren-szindrómában szenvedő betegek akár 50% -ában is megtalálhatók (13). Ellentétes szempontból igazolható az elsődleges Sjögren-szindróma jelenléte az autoimmun pajzsmirigy-gyulladásban szenvedő betegek legfeljebb 10% -ánál (14).
A szomorú statisztika az, hogy az elsődleges Sjögren-szindrómában szenvedő betegek 44-szeresére növelik a fejlődés kockázatát limfómák az általános népességhez képest (15). Ezek a limfómák többnyire B-sejtes limfómák. A parotid mirigyek egy- vagy kétoldalú megnagyobbodása, splenomegalia, lymphadenopathia, alacsony C4-komplement és kevert monoklonális cryoglobulinemia II betegek fokozottan veszélyeztetettek. típus (16).
Laboratóriumi eredmények
A krónikus betegségek enyhe vérszegénysége és a leukopenia anti-leukocita antitestek jelenlétével a vérképben gyakran előfordul. A thrombocytopenia nem gyakori.
A vörösvértestek fokozott ülepedése normál CRP-szinten a betegek körülbelül 80% -ánál figyelhető meg.
A hipergammaglobulinémia olyan laboratóriumi eredmény, amelyet az elsődleges Sjögren-szindrómában szenvedő betegek 80% -ánál észlelnek (3).
Anti-Ro/SS-A és/vagy anti-La/SS-B antitestek lehetnek jelen, pontosabban anti-La/SS-B antitestek, amelyek fontos szerepet játszanak a veleszületett szívblokk kialakulásában gyermekeknél. Sjögren-szindrómás betegek (17). Egyéb antitestek, például rheumatoid faktor vagy antinukleáris antitestek vannak jelen, de nem specifikusak a Sjögren-szindrómára.
Differenciáldiagnosztika
A primer Sjögren-szindróma tüneteit utánzó betegségek széles skálája létezik. A differenciáldiagnózis során figyelembe kell vennünk a szarkoidózist (18), a Mikulicz-kórt, a graft-versus-host betegséget, az amiloidózist, a HIV-fertőzést (19), a HTLV-1-et vagy a hepatitis C-t (20). A szövettani eredmények és a specifikus anti-Ro/SSA és anti-La/SSB antitestek hiánya gyakran hasznos a differenciáldiagnózisban.
Osztályozási kritériumok
Bár a betegség elterjedtsége magas, a felnőtt lakosságban eléri az 1-3% -ot, a Sjögren-szindróma azon betegségek csoportjába tartozik, amelyeket az orvosok gyakran alul diagnosztizálnak. Ennek feltétele lehet az is, hogy interdiszciplináris együttműködésre van szükség egy reumatológus, egy szemész és egy fül-orr-gégész orvos vagy egy fogorvos között.
Egy másik hátrány maga a betegség osztályozása. A betegségek osztályozásában a vizsgálatok helyes megválasztásának problémáját világosan bizonyítja az 1965 és 2012 között kidolgozott 12 különböző osztályozási kritérium. A specifitás és érzékenység növelése érdekében a diagnosztikai eszközök kiválasztásában felmerült nézeteltérések a SICCA és az EULAR munkacsoportokhoz vezettek 2012-ben. Ennek a találkozónak az eredménye az Amerikai Reumatológiai Főiskola/az Európai Liga a Reuma ellen az elsődleges Sjögren-szindróma osztályozási kritériumai, amelyek az előző kritériumok tesztjeit egyesítik (1. táblázat) (21).
Kezelés
Több szerv és szervrendszer bevonásának lehetősége multidiszciplinaritást igényel nemcsak a diagnózis felállításában, de különösen ennek a krónikus autoimmun betegségnek a kezelésében. A szemtüneteket szemorvos, szájorvosi fogorvos vagy fül-orr-gégész, mozgásszervi tünetek, reumatológus, tüdőbetegség, tüdőgyógyász és gyakran társuló depresszió és fibromyalgia jelei, valamint pszichiáterek kezelik. A Sjögren-szindróma Alapítvány (SSF) ajánlásokat dolgozott ki a Sjögren-szindróma kezelésére.
Ajánlások a szem fogyatékosságához
A szem érintettségének kezelése a szem érintettségének mértékétől és attól függ, hogy a Meibom mirigyei érintettek-e vagy sem. A kezelés első pillére a szemész által oktatott beteg életmódbeli változásokról és a szisztémás gyógyszerek alkalmazásának megszüntetéséről, amely elősegíti a száraz szem kialakulását. A következő lépés a mesterséges könnyek, gélek vagy kenőcsök alkalmazása, ha a meibomi mirigy érintett, a lipidkomponensek tartalmával is. Ha ez a kezelés kudarcot vall, a szemész kiterjeszti kezelését a secretogogákra (pilokarpin, cevimelin), a ciklosporin helyi alkalmazására, az autológ szérumra, a hirtelen glükokortikoidokra, a kontaktlencsékre, de a kisebb műtéti eljárásokra is, például a könnycső punctalis elzáródására. Ha ezek az eljárások szintén hatástalanok, akkor fontolóra kell venni a szisztémás kezelés, a szemhéj műtét vagy a meibomi mirigy felszabadításának szükségességét is (26, 27, 28, 29).
Ajánlások az orális fogyatékosságra
A fogorvosok és az orális orvosok egy csoportja ajánlásokat dolgozott ki a fogszuvasodás megelőzésére Sjögren-szindrómás betegeknél. Az ajánlásokat 4 csoportra osztották - fluorid alkalmazása, nyálstimuláció, antimikrobiális terápia és nem-fluoridos remineralizáció. A helyileg alkalmazott fluoridnak, amely hatékonynak tűnik a fogszuvasodás megelőzésében, egyértelműen a legmagasabb az ajánlási erő. A nyáltermelést tovább lehet elősegíteni a rágógumi és cukrok rágásstimulálásával cukor, xilit, mannit nélkül, valamint pilokarpint és cevimelint tartalmazó gyógyszerek felírásával. A festék, gél vagy öblítő vagy klorid nélküli mineralizáció formájában alkalmazott klórhexidin jelentős karies képződésű betegeknél megfontolható (26, 30, 31, 32).
Ajánlások a szisztémás megnyilvánulásokhoz
Mivel a Sjögren-szindróma súlyos szisztémás megnyilvánulásainak kezelésére vonatkozó korábbi ajánlások csak „kölcsönzött” ajánlások voltak, amelyeket a szisztémás lupus erythematosus vagy a reumás ízületi gyulladás kezelésében használtak, a reumatológusok egy csoportja új, konkrétabb ajánlásokat dolgozott ki a szisztémás lupus gyulladásos izom-csontrendszeri fájdalmának kezelésére. erythematosus biológiai gyógyszerek.
Betegséget módosító antireumás gyógyszerek (DMARD-ok)
Az elsődleges vonal a DMARD egyértelműen a hidroxi-klórokin volt, amely számos vizsgálatban képes volt csökkenteni a gyulladásos izom-csontrendszeri fájdalmat és csökkenteni a gyulladás markereinek szintjét (26, 33, 34, 35, 36). A második sorban más betegségmódosító gyógyszerek (DMARD-ok) is szóba jöhetnek, mint például a metotrexát, azatioprin, vagy ciklosporin vagy leflunomid (26, 37, 38, 39). A glükokortikoidokkal történő kezelés rövid ideig megfontolható.
Fáradtság
A fáradtságot a testmozgás befolyásolja leghatékonyabban (40). Ezzel szemben a dehidroepiandroszteron-kezelés nem ajánlott (26, 41, 42). A hidroxi-klorokin-kezelés bizonyos esetekben megfontolható (26).
Biológiai kezelés
A rituximabbal (a CD20 B-limfocitákra specifikus kiméra monoklonális antitest) végzett biológiai kezelés egyre nagyobb hangsúlyt kap a Sjögren-szindróma kezelésében, ahol a konzervatív terápia kudarcot vallott olyan súlyos szervi megnyilvánulások kezelésében, mint a krioglobulinémia vasculitisszel és a gyújtogatással járó vasculitis. vagy perifériás mononeuritis (26, 43, 44, 45, 46, 47, 48). Ugyanakkor a rituximabbal történő kezelés előtt egyértelműen meg kell vizsgálni annak kockázatait, például az infúziós reakciókat, a fertőzéseket, a hepatitis vagy gombás fertőzések reaktiválódását vagy a progresszív multifokális leukoencephalopathiát.
A szakemberek viszont egyértelműen egyetértettek abban az ajánlásban, miszerint a TNF-α inhibitorokat nem szabad alkalmazni a Sjögren-szindróma sicca-megnyilvánulásainak kezelésében (26, 49, 50). Természetesen ez a korlátozás nem érvényes, ha a reumatológus a Sjögren-szindrómától eltérő reumatikus betegség kezelésében jelzi a TNF-α inhibitorokat.
A primer Sjögren-szindróma kezelésére vonatkozó új ajánlások a történelem során először egyesültek, és hangsúlyozták az interdiszciplináris együttműködés szükségességét nemcsak a diagnózisban, hanem a primer Sjögren-szindróma kezelésében is, meghatározták az egyes szakemberek kompetenciáit és aláhúzták a terápia komplexitását.
Következtetés
A Sjögren-szindróma a kötőszövet szisztémás betegségei közé tartozik, amelyet gyakori előfordulása ellenére az orvosok gyakran megvizsgálnak. Bár a xerostomia és a xeroftalmia a fő tünet, az extraglanduláris tünetek gyakran vezető megnyilvánulások lehetnek. Mivel a Sjögren-szindróma multisystem kötőszöveti betegség, diagnosztizálása és kezelése multidiszciplináris megközelítést igényel szemésztől, otorinolaryngolinnal és reumatológustól, vagy más szakértőtől.