differenciáldiagnosztikája

A bőr viszketése kellemetlen érzés, amely a beteg kényszeres karcolásához vezet (1). Becslések szerint az idős betegek (> 65 év) körülbelül 60% -a enyhe vagy súlyos viszketést szenved (2). A viszketés lehet akut vagy krónikus, a bőrön megnyilvánulhat, vagy különféle belső, pszichiátriai és onkológiai betegségekkel járhat. Ebben a cikkben a viszketés differenciáldiagnózisára összpontosítunk alapvető vizsgálati eljárásokkal.

A viszketés nociceptív jel és fiziológiai jelentőséggel bír. A viszketés a bőrt, a külső nyálkahártyákat és a szaruhártyát érinti (3). A viszketés érzése mind perifériás úton közvetlenül a bőrben, mind a központi idegrendszerben jelentkezik. A viszketés bármely életkorban előfordulhat, de gyakoribb az időseknél. A gyermekeket kevésbé érinti. A viszketés nem kapcsolódik nemhez (4). Meg kell különböztetni a prurigo kifejezést, amely a különálló dermatózisok csoportja, amelynek közös jellemzője a viszketés, és a kivirágzás jellegzetes fejlődése (3).

Viszketés

A viszketés pontos előfordulása nem ismert. Becslések szerint az idős betegek (> 65 év) körülbelül 60% -a enyhe vagy súlyos viszketést szenved. A lakosság körülbelül 8-9% -a tapasztalt akut viszketést (2).
Az IFSI (International Forum on the Study of Itch) alapján a viszketés akut és krónikus (4). Az akut viszketés a bőr riasztórendszere, amely a karcolás gyors kiváltásával képes felismerni a sérülés lehetséges okát, és ezáltal képviseli a szervezet veleszületett immunitásának mechanizmusainak alapvető tulajdonságait (3). A krónikus viszketést hat hétnél tovább tartó viszketés jellemzi (5).

A viszketést a származási hely szerint négy kategóriába sorolják.

1. Pruritoceptív viszketés a bőrben fordul elő, leggyakrabban gyulladással vagy más változásokkal jár. A viszketés perifériás észlelését speciális, nemmelinizált C típusú lassú szálak közvetítik, a C-rostok a H1 és PAR-2 ​​receptorokat expresszálják és viszketik a viszketést. A szabad idegvégződések a dermoepidermális csatlakozási zónában és az epidermiszben helyezkednek el, ami elengedhetetlen a viszketés észleléséhez. A fő neurotranszmitterek a P anyag és a CGRP (kalcitonin-génnel rokon peptid). A viszketés mediátorai a hisztamin, a triptáz, a kimáz, az acetilkolin és még sok más.

2. Neurogén viszketés a központi idegrendszerben (CNS) fordul elő a keringő pruritogénekre reagálva. A μ-opioid receptorok aktivitása váltja ki.

3. Neuropátiás viszketés perifériás érzékeny idegsejt károsodása vagy a központi idegrendszer károsodása okozza.

4. Pszichogén viszketés pszichológiai vagy pszichiátriai rendellenességtől függ (6).

A viszketés az okozó ok szerint pruritus cum materia és pruritus sine materia (2). A pruritus cum materia vagy a másodlagos viszketés a bőrbetegségeket kísérő viszketés. A viszketéssel járó leggyakoribb dermatózisok az atópiás ekcéma, az urticaria, a lichen ruber planus és számos bőrfertőző betegség. Az autoimmun dermatózisok közül elsősorban dermatitis herpetiformis Duhring. A pruritus sine materia vagy az elsődleges viszketés szisztémás betegségeket, neurológiai betegségeket és pszichológiai betegségeket kísér a bőr jelenlegi patológiás lelete nélkül is (5).


A viszketéssel kísért leggyakoribb betegségek áttekintése

Pruritus cum materia

Gyulladásos betegségek

Az atópiás ekcéma - a viszketés a betegség egyik fő diagnosztikai jele, tartós (2). Gyermekeknél gyakran előfordul egy hajlamosító helyen előforduló általános viszketés vagy viszketés. Felnőttkorban a viszketés korlátozott. A hisztamin mellett a viszketés mediátorai neuropeptidek, acetilkolin és még sokan mások (6).

A csalánkiütést számos indukáló tényező okozza. Az immunológiai alapú csalánkiütést I. típusú túlérzékenységben az IgE típusú immunglobulinok közvetítik. A nem immunológiai csalánkiütést a hisztamin és a hisztaminoliberátorok váltják ki. A fizikai csalánkiütést a hideg, a hő és a nyomás okozza (6). A viszketés általában általános (4).

A bőr mastocytosisát (urticaria pigmentosa) a hízósejtek szaporodása okozza a bőrben. Anaphylactoid reakció fordulhat elő, ha nagy mennyiségű hisztamint öblítenek ki (6).

A Lichen ruber planus ismeretlen etiológiájú krónikus viszkető dermatosis. Lila, sokszögű, lapos, viszkető papulák jellemzik (2).

A seborrheás dermatitis gyermekek és felnőttek bőrének nem allergiás gyulladásos betegsége, jellegzetes klinikai képpel, korlátozott eritematómás laphámképződések kialakulásával és zsíros sárga pikkelyekkel a felszínen. A viszketés főleg az arcot és a hajat érinti, és részt vesz a Pityrosporum ovale élesztőben (7).

A szenilis viszketés az idős, száraz bőrű betegeket érinti. Egyrészt az öregedő bőr csökkent gátló képessége és a nem megfelelő higiénia, hanem erős mosószerek használata is okozza. Általában idiopátiás, gyakoribb éjszaka és forró fürdés után (8).

Autoimmun betegség

Dermatitis herpetiformis Duhring gyakran érinti a fiatalabb korosztályokat. A viszketés tartós. A glutén étrendből való kihagyásakor (glutén intolerancia esetén) a viszketés kiigazításra kerül (6).

A bullous pemphigoid az idősebb korosztályok betegsége, amely különösen a prodromális fázisban (megelőzi a vezikulák és a kidudorodások kialakulását) súlyos viszketéstől a bőr égéséig jár (5).

Fertőző bőrbetegségek

A rüh egy dermatózis, amelyet a rüh atka (Sarcoptes) okoz. A viszketés kóros változásai hajlamosak azokra a területekre, ahol a bőr puha, meleg és vékony (interdigitalis terek, areola körüli terület, genitális terület) (2). A hőségben, gyakran egész éjjel, állandó viszketés különösen jellemző a rühre, és kizár egy személyt a mindennapi tevékenységekből (9).

A pedikulózis a tetvek által okozott kóros elváltozásokra utal a bőrön. A leggyakoribbak a fejtetvek (Pediculus humanus capitis) gyermekcsoportokban és a ruhatetvek (Pediculus humanus var. Corporis), különösen a társadalmilag gyenge csoportokban. Az ektoparazita csípése utáni helyen a bőr intenzíven viszket és a beteg karcolódik. Ennek eredményeként másodlagos fertőzött eróziók jelentkeznek (2).

Az élesztő mikózisok és dermatofitózisok markánsan lokalizált viszkető betegségek a tipikus helyeken (genitális, végbélnyílás, interdigitalis) (9).

Genetikai betegségek

A Darier-kór (dyskeratosis follicularis) egy örökletes dermatosis, amelyet szarvzavar jellemez. A viszketés általában nagyon hangsúlyos, és mechanikai irritáció, UV-sugárzás és meleg környezetben hangsúlyozza (2).

Az Ichthyosis örökletes betegségcsoport, tartósan túlzott bőrradírozással. A viszketés enyhe és általános (2).

Neoplasia

A mycosis fungoides egy T-sejtes lymphoma, amely a bőrön kívül a nyirokcsomókat, későbbi szakaszokban a belső szerveket is érinti. A viszketés tartós (8).

Anyag nélküli viszketés

Pruritus krónikus veseelégtelenségben

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek 70-80% -a és a hemodialízisben részesülő betegek körülbelül 80% -a szenved generalizált viszketéstől. A pruritogenezist a hiperfoszfatémia, az urémia és a bőr xerosis uralja (8).

Kolesztatikus viszketés

Magas epesavszintekkel társul, különböző etiológiájú hepatopathiákban fordul elő. A hepatitis C fontos oka az intenzív kolesztatikus viszketésnek (8). Jelzi a magzati károsodás lehetőségét terhesség alatt (10).

Hematológiai viszketés

A vashiány okozza a sideropeniás vérszegénységet, amely súlyos viszketéssel jár. A pruritogenezisben a vas szerepét számos enzimatikus reakcióban vizsgálják (4).

Pruritus endokrin betegségekben

A pajzsmirigy-túlműködésben fellépő viszketést a tiroxin-kininek, valamint a viszodilatációban és a megemelkedett bőrhőmérsékleten fellépő viszketés küszöbének csökkentése befolyásolja. A hypothyreosis viszketését a száraz bőr befolyásolja (4).

A diabetes mellitus gyakran intenzív egész test viszketéssel jár, amelyet diabéteszes neuropathia okozhat. Ugyanakkor gyógyszerek vagy kapcsolódó élesztőfertőzések is okozhatják az anogenitális területen (10).

Pruritus rosszindulatú betegségekben

A viszketést, mint paraneoplasztikus megnyilvánulást, számos rosszindulatú daganatban jelentették. Az etiopatogenezis során számos rosszindulatú sejt által termelt toxint veszünk figyelembe. A viszketésről főként hemoblastosis, nasopharyngealis, prosztata, gyomor és vastagbél karcinómák esetében számoltak be (4). A viszketést okozó polycythemia verában szenvedő betegek több mint 50% -ának megemelkedik a hisztaminszintje. Tipikus az aquagenicus viszketés (bőrviszketés zuhanyozás után) (10).

A Hodgkin-kór szoros kapcsolatban áll a viszketéssel, amely gyakran több évig megelőzi a betegség megnyilvánulását. A viszketés intenzívebb a lábakon és az éjszakán. A viszketés oka a leukopeptidáz és a bradikinin szintjének emelkedése lehet (4).

Pruritus fertőző betegségekben

A HIV-fertőzés viszketése a betegség egyik első tünete, és a betegség korai diagnózisához vezethet. A viszketést papulosquamous vetés kísérheti (10).

Neurogén és neuropátiás viszketés

A Notalgia parestetica a gerincvelői ideg neuropátiáján alapuló betegség, leggyakrabban a mellkasi régióban. A bőr megvastagodása és pigmentációja fordul elő az intenzív viszketés helyén (6).

A sclerosis multiplexet paroxizmális viszketés jellemzi, a gerincvelő hátsó sarkainak károsodásával (6).

Pszichogén viszketés

Ez funkcionális viszkető rendellenesség lokalizált és generalizált formában egyaránt. Ez krónikus viszketés egyértelmű ok nélkül. A karcolás utáni excorációk elérhető helyeken helyezkednek el, leggyakrabban a végtagokon. A betegek gyakran szenvednek pszichiátriai rendellenességektől (rögeszmés-kényszeres rendellenesség, depresszió és téveszmés hallucinózis) (8).

Kábítószer okozta viszketés

A viszketés számos gyógyszer gyakori mellékhatása. Az opiát kezelés (kodein, fentanil, morfin) tipikusan viszketéssel jár. Ezenkívül az antihipertenzív terápia (ACE-gátlók, diuretikumok, béta-blokkolók), antidiabetikumok, antiphlogisztikák és maláriaellenes szerek gyakran társulnak a viszketéssel (6).

Viszketés a betegek meghatározott csoportjaiban

Az idős emberek krónikus viszketése több nőt érint, mint férfit. A 85 évesnél idősebb betegeket érinti leginkább. Télen a viszketés nagyobb gyakoriságát figyelték meg. Az idős betegek kóros fiziológiai bőrelváltozásait befolyásolja a sarokréteg funkciójának csökkenése, a bőr xerosis, a társbetegségek és a számos gyógyszerrel kombinált terápia (4). Gyermekeknél az atópiás dermatitisben a bőr viszketése dominál. A vizsgálatok megerősítik a viszketés intenzitásának és az AD súlyosságának az álmatlansággal való összefüggését. Ezenkívül a gyermekek viszketése genetikai betegségekkel (policisztás vesék, epeúti atresia, familiáris hiperbilirubinémia) társul. A gyermekek hosszú távú viszketése mentális rendellenességekkel és a koncentráció hiányával jár (4). A viszketés a terhes nők leggyakoribb dermatológiai tünete (kb. 18%). A viszketés a terhességi dermatózisok legfontosabb tünete (PUPPP, terhesség atópiás kitörése, terhességi intrahepatikus kolesztázis, pemphigoides gestationis) (1).

Pruritusos beteg kezelése

Nem könnyű azonosítani a krónikus viszketés okait egy betegben.

Teljes anamnézis

A teljes kórtörténet és a pácienssel végzett alapos interjú az összes vizsgálat alapja. Összpontosítunk a viszketés kialakulásának körülményeire, időtartamára, maximális nehézségekkel járó napszakra, étrendi hibákra és teljes étrendre. Fontosak a kórtörténet és az újonnan bevezetett kezeléssel kapcsolatos információk, a személyes történelem, a transzfúziós kórelőzmények, más betegségek jelenléte, a házi állattartás, a természetben vagy a külföldön való esetleges tartózkodás. Kifejezetten a többi családtag hasonló problémáiról kérdezzük a betegség atópiás személyes vagy családi alapjait (1, 4, 5, 6, 8).

A viszketés helye és formája

A viszketés helye és formája segít diagnosztizálni az esetleges kapcsolódó szisztémás betegségeket. A viszketés általánosítható vagy lokalizálható. Veseelégtelenségben átmeneti és tartós 24 órás viszketéssel is találkozunk (5). A betegek körülbelül fele naponta viszketést szenved, súlyosbodásai főként éjszaka, a dialízis alatt vagy röviddel azután következnek be (4). A kolesztatikus viszketés általában általános és lokalizálódik a karok és lábak területére (5). Hematológiai betegeknél a viszketés meglehetősen általános (10). A viszketés a diabetes mellitusban az anogenitális területre korlátozódik, ahol a candida fertőzés gyakran lokalizálódik (5).

Amikor több családtagot érint, figyelembe vesszük a rühet vagy más parazitózist (6). Fontos a viszketés és a speciális tevékenység kapcsolata. A fizikai aktivitás alatti viszketést kolinerg viszketésnek tekintik, amely atópiás dermatitisben fordul elő. A polycythemia verára jellemzően az aquagenicus viszketés (meleg vízben történő fürdés után). Az általános fáradtsággal, állapotváltozással, fogyással és lázzal járó éjszakai generalizált viszketés a Hodgkin-kórra jellemző. A szomatoform viszketés ritkán zavarja az alvást. A szezonális viszketést gyakran télen mutatják be (4).

Fizikai vizsgálatok

A fizikai vizsgálatok a részletesen leírt részletes lokális állapotból, a bőr állapotából és a dermográfiából állnak. A nyirokcsomók, a nyálkahártyák, a körmök, a haj és az anogenitális terület vizsgálatát be kell fejezni. Meg kell jegyezni az általános betegség lehetséges jeleit, mivel ezek nem kevésbé fontos tényezők a viszketés okainak diagnosztizálásában. Ha feltételezzük a viszketés máj okozta okát, észleljük a sárgaság, a pókhálószerű nevus, az ascites és a gynecomastia jelenlétét is. A hyperthyreosisban szenvedő betegeknél exophthalmos és tachycardia, míg a hypothyreosisban szenvedőknél a bőr száraz és szivárgó lehet. A veseelégtelenségben a száraz bőr is dominál. A hematológiai betegek sápadt bőrűek, a polycythemia verára jellemző szögletes cheilitissel (1, 2, 4, 6, 8).

Alapvető laboratóriumi vizsgálatok

A laboratóriumi alapvizsgálatok magukban foglalják a vérképeket, a differenciális leukocita számokat, az eritrocita szedimentációs teszteket, a gyulladásos paramétereket (CRP, prokalcitonin, IL-6) és a reumatoid faktor teszteket, a veseparaméterek és a májenzimek vizsgálatát, az ionogramot és a glikémiát (5).

Speciális laboratóriumi vizsgálatok

A speciális laboratóriumi vizsgálatokat kiegészítjük pajzsmirigyhormon-vizsgálatokkal, okkult vérzéssel kapcsolatos székletvizsgálatokkal, paraziták, élesztők és Helicobacter pylori vizsgálatokkal, valamint vizelettenyésztési vizsgálatokkal. Vitaminok és mineralogramok vizsgálata - D-, A-, B12-vitamin és ferritin. Ezenkívül teljes szerológiai vizsgálatok szükségesek a venomológiai betegségek (anti HIV1, 2, anti HCV, HBsAg, RPR, TPHA) és a vírusos betegségek (EBV, CMV) szempontjából. Rendszeresen gyűjtünk szisztémás antitesteket (ANA, ANCA) is. A bőrbiopszia bőrgyógyász vagy sebész általi gyűjtését egy vizsgálóbizottság egészíti ki (1, 4, 6, 8). Emellett alkalmazunk egy atópiás blokkot, a teljes IgE-t a lehetséges atópiás alap megerősítésére, a lisztérzékenység blokkolását a glutén esetleges intoleranciájának vagy gyulladásos bélbetegségek kizárására.

Interdiszciplináris együttműködés

Az interdiszciplináris együttműködés és vizsgálatok magukban foglalják a mellkas röntgenfelvételét, a csontvelő mintavételét (haemato-onkológiai betegség gyanúja áll fenn), a lép, a has, a mellkas, az agy és a hasi ultrahang CT és MR vizsgálatát. A betegség megnyilvánulásai szerint kiegészítjük a pszichiátriai és pszichológiai vizsgálatot, fogorvosi vizsgálatot, nőgyógyászati ​​és urológiai vizsgálatot (1, 4, 6, 8).

A viszketés kezelése és megelőző intézkedések

Viszketés kezelése

A viszketés kezelése összetett. Az elsődleges, oksági kezelés az alapbetegség kezelésére összpontosul. A betegek számára a tüneti kezelés a legfontosabb, enyhíti a kellemetlen és bosszantó érzéseket (5).

A kezelés első lépése a bőr alapos kenése bőrpuhító szerekkel, kenőolaj és paraffinos fürdők használata. Gyenge vagy mérsékelt helyi kortikoszteroidok működnek az ekcéma és az urticaria kezelésében. Kiválasztott lerakódások esetén, esetleges másodlagos impetiginizációval járó eróziók előfordulásával, helyi antiszeptikumokkal és antibiotikumokkal egészítjük ki. Előnyös a topikális kezelés kombinációja UVA vagy UVB fényterápiával (4). A viszketés tüneti kezelése magában foglalja az antihisztaminokat, különösen az újabb és nem nyugtató gyógyszereket, amelyek rendkívül hatékonyak, alacsony költségűek és a mellékhatások gyakorisága alacsonyabb (3). A viszketés kezelésének következő lépése a központi idegrendszert megcélzó gyógyszerek, beleértve a görcsoldókat, az opioid agonistákat vagy antagonistákat és az antidepresszánsokat (10).

Rendszerintézkedések

A rezsimintézkedések magukban foglalják a kémiai tényezők (különösen az alkohol, a koffein) kiküszöbölését, a mechanikai tényezőket (inkább a laza légruhákat, lehetőleg pamutot, inkább halványabb fehérneműt és ágyneműt, a bőr túlzott súrlódását kerüljék), a termikus tényezőket (kerüljék a túlmelegedést, a helyiség szellőztetését). Fontos a megfelelő életmód, a megfelelő hidratálás, az étrendi intézkedések vagy az alacsony hisztamin tartalmú étrend. Ugyanilyen fontos a betegek pszichohigiénéje és a stresszes helyzetek elkerülése (8).

Következtetés

A viszketés olyan fő probléma, amely jelentősen csökkenti a betegek életminőségét, és gyakran hosszú távú mentális egészségi problémákhoz vezet. A viszketést szenvedő beteg kezelése multidiszciplináris, többek között magában foglalja a bőrgyógyász, belgyógyász és pszichológus együttműködését, a beteg alapos oktatását, kezelését és hosszú távú monitorozását.