betegség

  • absztrakt
  • A fő
  • AZ EREDMÉNYEK
  • ESETJELENTÉSEK
  • 1. eset
  • 2. eset
  • 3. eset
  • VITA

absztrakt

Cél: A III. Típusú glikogén raktározási betegség, más néven deionizációs hiány vagy Cori-betegség, autoszomális recesszív rendellenesség, amelyet máj- és izom-megnyilvánulásai miatt ismernek el. A III-as típusú glikogén betegség neuromuszkuláris megnyilvánulásai nincsenek jól jellemezve. Ebben a tanulmányban megpróbáljuk jobban meghatározni a rendellenességet.

Módszerek: 40, a Duke Egyetemen 1990-2009-ben megfigyelt, III. Típusú glikogén betegségben szenvedő beteg orvosi dokumentációját tekintették át. Felülvizsgálták az összes idegvezetési és/vagy elektromiográfiai vizsgálattal rendelkező beteg kórlapját.

Eredmények: Tizenkét III-as típusú glikogén-tárolási betegségben szenvedő betegnél (5-55 évesek) idegvezetési és elektromiográfiai vizsgálatokat végeztek. Ezek közül három részletes. Kilenc betegnél volt IIIa típusú glikogén tárolási betegség, két betegnél IIIb típusú glikogén tárolási betegség volt, és egy beteg klinikai altípusa nem volt ismert. Mindegyiknek megvolt az idegvezetési vizsgálata, és a tesztelt idegek esetében a mérsékelt motoros válasz rendellenességei voltak a leggyakoribbak, amelyek megfelelnek a kezek korábban leírt belső gyengeségének. Nyolc betegnél végeztek elektromiográfiát, hat egyénnél voltak myopathiás leletek. A kóros elektrodiagnosztikai eredmények gyakoribbak voltak idős betegeknél. Két IIIb típusú glikogén betegségben szenvedő beteg elektrodiagnosztikai bizonyítékokkal rendelkezett idegkapcsolatról, kis myopathiás leletek mellett.

Következtetések: A III. Típusú glikogénbetegség neuromuszkuláris megnyilvánulásai közé tartozik a myopathia és a neuropathia, és nagyobb valószínűséggel fordulnak elő az életkor növekedésével, még azoknál is, akiknél diagnosztizálták a IIIb. Típusú glikogénbetegséget. A karizmok belső gyengeségét valószínűleg az ideg és az izom diszfunkciójának kombinációja okozza, amely kihatással lehet a kezelésre.

A fő

A III. Típusú glikogén raktározási betegség (GSD III), más néven deprivációs hiány vagy Cori-betegség, elsősorban a máj megnyilvánulásai miatt ismert. Ez egy autoszomális recesszív rendellenesség, amely az 1p21 kromoszómán található glikogénszekretáló enzim hiányából származik. A rendellenesség általában gyermekkorban fordul elő hypoglykaemia, hepatomegalia és görcsrohamok esetén. 2 A GSD III neuromuszkuláris megnyilvánulásairól számoltak be, amelyek nincsenek pontosan meghatározva. Ez a tanulmány 12 betegben írja le a GSD III neuromuszkuláris megnyilvánulásait.

AZ EREDMÉNYEK

1990 és 2009 között 12 GSD III beteget azonosítottak, akik NCS ± EMG-n estek át a Duke Egyetem Orvosi Központjában. A páciens jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze. Valamennyi páciensnek eltérő mértékű volt a májkárosodása, míg 12 betegből csak 4-nél jelentkezett szívbetegség. A szívbetegség transzplantációt eredményezett a 8. betegnél, de más betegeknél tünetmentes enyhe bal kamrai hipertrófia volt. Ebben a mintában nem volt közvetlen összefüggés a szív rendellenességei és a neuromuszkuláris diszfunkció között. A CPK szint 12 betegből 11-nél volt elérhető, és mindegyikük megemelkedett, kivéve a 12. beteget, akinek GSD IIIb volt.

Asztal teljes méretben

A 2. táblázat részletesen leírja e betegek fizikai vizsgálatát és elektrodiagnosztikai eredményeit. Úgy tűnik, hogy az idős betegeknél több változás mutatkozott az NCS-ben és az EMG-ben. Ezenkívül úgy tűnik, hogy az átlagos motoros válasz aránytalanul szerepel a modellben, ami nem mindig felel meg az egyszerű carpalis alagút szindrómának. Például a 3., 10. és 11. betegnél mérsékelt motoros válaszban rendellenességek voltak, az átlagos érzékszervi funkció változása nélkül. A carpalis alagút szindrómában szinte mindig először az érzékszervi válaszok érintettek. Egy másik váratlan megállapítás az elégtelen spontán EMG-aktivitás volt (nyolc betegből csak három), amelyet korábban szignifikánsan észleltek más GSD III-ban szenvedő betegeknél. 9, 10, 11, 16, 18

Asztal teljes méretben

ESETJELENTÉSEK

A következő három esettanulmányt nyújtjuk a GSD III neuromuszkuláris megnyilvánulásainak jobb bemutatására, ideértve a neuromuszkuláris betegségek kimutatását a GSD IIIb-vel diagnosztizált betegben.

1. eset

A 11. beteg egy kaukázusi nő volt, akiről a gyermek vizsgálatakor eredetileg hepatomegáliát állapítottak meg, amelynek a gyermekre jó hatása volt, csak egy évvel a GSD III eredeti leírása után. Nem kapott gondot, amelynek középpontjában az alapbetegség állt, és kissé késett a fejlődési mérföldkövekben. Társaival szemben az erőnlét is csökkent. 18 éves korában májbiopsziával diagnosztizálták a GSD III-at.

Az 1920-as és 1930-as években enyhe transzaminitisz és fokozott izomgyengeség volt. 39 éves korában orvosi segítséget kért és megkezdte az étrend módosítását. Az izombiopszia 42 éves korában megemelkedett glikogén-tartalmat és a degradációs enzim hiányát tárta fel, ami megerősítette a GSD IIIa diagnózisát. 53 éves korában kerekes székkel mozgott, és nem tudta megmosni a fogát vagy a haját anélkül, hogy a karját támasztotta volna. Fájdalmas paresztéziákat is észlelt a lábain és a disztális lábakon. A klinikai vizsgálat a proximális felső végtagok negyedik és a proximális alsó végtagok erejének háromötödét mutatta. Az alsó végtag disztális ereje négyötöd volt. A belső karizom némi elvesztéséről számoltak be. A CPK szintje 1959 - 2209 U/l volt (referenciaérték, 20-200). A transtoracalis echokardiográfia normális volt.

Az NCS kimutatta, hogy hiányzik a perifériás motorválasz és az 1,1 mV (általában> 2,8 mV) csökkent sípcsonti motorválasz. A szenzoros válasz normális volt. A medián motoros válasz elhúzódó disztális látenciája 5,6 milliszekundum (normál 4,2 mV) volt. A medián érzékszervi válaszok kissé meghosszabbították a normális amplitúdójú disztális látenciákat. Az ultrahangos szenzoros válaszok elhúzódó disztális latenciákat és csökkent amplitúdókat mutattak. Az elülső sípcsontízület EMG-je egy rövid időtartamú és korai toborzású motoros egység komplex potenciálját mutatta, amely a myopathiával összhangban álló minta. Spontán aktivitást nem figyeltek meg.

2. eset

A 8. beteg egy 45 éves kaukázusi férfi volt, akit születése során GSD I diagnosztizáltak a máj megnyilvánulásai alapján, valamint három idősebb testvére közül kettő. Gyermekkorában ismert volt arról, hogy késlelteti a motoros mérföldköveket, és 5 éves koráig nem sétált. 12 éves korában izombiopszián esett át, és diagnózisa GSD IIIa-ra változott. 16 éves korában szívproblémái vannak, és pacemakert ültetnek be beteg sinus szindróma miatt. Az évek során máj- és szívbetegségei voltak, másodlagos veseelégtelensége alakult ki. 40 évesen máj-, szív- és vesetranszplantációt kapott.

45 éves korában a 8. beteget neuromuszkuláris klinikára küldték a progresszív gyengeség felmérésére. Abban az időben az értékelés nem tudta kinyitni a csészéket, vagy járni több mint 1, 5 várostömböt. A vizsgálat kimutatta a kéz jobb> bal belső izmainak sorvadását, valamint a felső és az alsó végtagok izomzatának csökkenését. Az erőt a proximális és a disztális felső és alsó végén négyötödére osztották, míg az arc erő normális volt. Sétált Trendelenburgtól, és felemelte a kezét az üléséről. A CPK szint 1747 U/l volt, az aszpartát-transzamináz enyhe emelkedésével 69 U/l-re (normál, 15–41 U/l).

A felső és az alsó végtagok NCS-je normális volt, kivéve az átlagos motorválasz csökkent amplitúdóját (3,4 mV). Az EMG nem mutatott spontán aktivitást, de a deltoid, elágazó lateralisban és az extensor digitorum communisban a motoros egységek mitopátiás kialakulási potenciálját figyelték meg.

Ez az eset azt jelzi, hogy a májtranszplantáció a GSD IIIa-ban nem gyógyító jellegű, és nem feltétlenül állíthatja le a kapcsolódó neuromuszkuláris betegség progresszióját.

3. eset

A 9. beteg egy 45 éves férfi, akinél diagnosztizálták a GSD III-ot, akit májbiopsziával igazoltak 4 éves korában, miután kiderült, hogy hepatomegalia van. A GSD III altípust abban az időben nem jellemezték tovább. Magas volt a korához képest, de megállapították, hogy enyhe motoros késéssel jár, és körülbelül 20 hónapig sétált. Sikerült kezelnie az étrend kiigazítását, és gyermekkorában nem okozott nehézségeket. Tizenévesen amerikai futballt játszott, és továbbra is kollégiumi szinten játszott.

Felnőttként az építőiparban dolgozott, és kemény fizikai munkát végzett. 35 évesen megerőltetése után az alsó végtag és az alkar görcsös enyhe érzéstelenítését kezdte tapasztalni. A következő években észrevette a proximális lábainak gyengeségét a lépcsőn való felmászáskor és a tapadás elvesztését. A paresztézia megmaradt a lábában, és kezdte észrevenni az ujjbegyének szakaszos páncélját.

A klinikai vizsgálat egy izmos egyedet mutatott ki, a gyengeség jelei nélkül. A reflexek és az érzések normálisak voltak. A CPK szintje mindkét esetben kissé megemelkedett; 292 és 392 U/l (általában 30-220 U/L) értéken ellenőrizték, és enyhe transzaminitis fordult elő. Az echokardiográfia normális volt.

Az NCS szignifikáns csökkenést mutatott ki a szájüregi motor amplitúdójában (0,8 mV), 41 m/s (általában> 41 m/s) marginális lassulás mellett. A medián motoros válasz kissé meghosszabbodott, 5,0 milliszekundumos disztális késleltetéssel járt (normális. 28). A tanulmány a gyermekek májmegnyilvánulásaira összpontosított. Megújult az érdeklődés a GSD III hosszú távú szövődményei iránt, nemcsak a májcirrózis és a rák, hanem a rendellenesség neuromuscularis működésre gyakorolt ​​hatásában.

A GSD III neuromuszkuláris megnyilvánulásaira vonatkozó szakirodalom a mai napig korlátozott. Az 1970-es évek óta vannak szétszórt esettanulmányok és esetsorok, de átfogó tanulmányt nem végeztek. 2, 9–11, 22–27 Ez valószínűleg másodlagos, mivel az enyhe gyengeség a legtöbb gyermeknél észrevétlen maradt. Még kevesebb adat áll rendelkezésre a GSD III elektrodiagnosztikai értékeléséről. Az NCS/EMG GSD III eredményeinek lényeges részleteit tartalmazó korábbi jelentések összefoglalását a 3. táblázat tartalmazza.

Asztal teljes méretben

Ezekben a korábbi tanulmányokban megjegyezték, hogy a jelentett 61 eset közül 13-ban (21%) volt bizonyos mértékű NCS-lassulás. Vizsgálatunkban a betegek 50% -át lassú vezetési sebességgel vagy elhúzódó disztális késéssel jelentették. Ezenkívül 12 betegből 3-nak alacsony amplitúdójúnak bizonyult (motoros és érzékszervi károsodásban szenvedő három betegből kettő). A korábban nem közölt megállapítás az axonok elvesztésére utalhat. Az EMG eredményeit nehezebb közvetlenül összehasonlítani, mert jelentős különbségek vannak a laboratóriumok között a minták és a jelentési módszerek között. Például 15 történelmi esetben vegyes miopátiás és neuropátiás mintáról számoltak be. A "neuropátiás" és a "neurogén" pontos meghatározása nem világos, és nem ismert, hogy ez spontán izomhártya-aktivitás jelenlétét jelenti-e, vagy egyszerűen leírja a motoros egységek morfológiáját és toborzását. Azonban, amint azt mások és mások adatai is mutatják, úgy tűnik, hogy az életkor előrehaladtával gyakrabban fordulnak elő gyengülő és elektrodiagnosztikai rendellenességek. 9-11

Az itt összegyűjtött információk új információkat nyújtanak a GSD III-ról és annak idegekre és izmokra gyakorolt ​​hatásairól. Korábbi publikációk nem találtak ilyen erős kapcsolatot az életkor előrehaladása és a neuromuszkuláris diszfunkció között. Betegsorozatunkban az öt GSD IIIa-os gyermekbeteg közül csak kettőnél (1. és 3. páciens) volt rendellenesség a klinikai vagy elektrodiagnosztikai vizsgálatok során. A rendellenesség mindkét betegben az egyetlen motoros válasz enyhe lassulását jelentette. Annak ellenére, hogy öt, 18 évnél fiatalabb betegnél megemelkedett a CPK szint, a gyengeség és az EMG károsodása nem volt jelen. Ez a korlátozott minta azt sugallja, hogy a CPK növekedése nem korrelál a gyengeségekkel vagy a gyermekek elektrodiagnosztikai rendellenességeivel, bár további tanulmányokra van szükség. Ezenkívül az a tudat, hogy az életkor előrehaladtával valószínűleg előfordulhat gyengeség, arra utal, hogy a soros neurológiai és elektrodiagnosztikai vizsgálatok megfelelőek lehetnek, mivel e rendellenességek korai felismerése kihatással lehet a kezelésre. Például a myopathia kimutatása tünetmentes betegnél kihívást jelentene az agresszívebb étrendi terápia elősegítésére. Alternatív magyarázat eredményeinkre az, hogy a gyermekkorú betegek esetleg nem kaptak olyan kiterjedt elektrodiagnosztikai értékelést, mint a felnőtt betegek a kohorszban.

Egy másik, ezekre az adatokra jellemző megállapítás a jelentős kézsérülés. A GSD-k általában myopathiát okoznak, ami általában a végtagi öv gyengeségének eloszlásához vezet. Noha a korábbi jelentések disztális izomsorvadást és ujjgyengeséget említettek a GSD III-ban, a belső kézizmok érintettségéről nincsenek részletes feljegyzések, és az etiológiát nehéz meghatározni. 10, 11, 26, 27 Vizsgálatunkban 12 betegből 3-nál a vizsgálat idején a karizmok belső gyengesége mutatkozott, míg 12-ből 7 esetben rendellenességek voltak a medián vagy ulnáris NCS-ben, vagy neuropátiás változások voltak az abductor pollicis EMG-jében. brevis. Ezek a megállapítások másodlagosnak tűnnek a neuropathia és a myopathia kombinációja szempontjából. Bár a carpalis alagút szindróma felelős lehet a 9. beteg néhány rendellenességéért, ez nem magyarázza a myopathiás motoros potenciál előfordulását az abductor pollicis brevisben (7. és 8. páciens) vagy alacsony amplitúdójú mérsékelt motoros válaszokat mérsékelt hiányában. érzékszervi rendellenességek. (8. beteg). Nagyobb betegcsoportra lesz szükség a belső kézgyengeség etiológiájának jobb meghatározásához a GSD III-ban. Ennek a gyengeségnek az azonosítása és kezelése fontos a betegek működéséhez és életminőségéhez.

Adataink további bizonyítékokkal szolgálnak annak alátámasztására, hogy a GSD III szenzimotoros polineuropathiát okozhat. Ezt GSD III-ban szenvedő gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt beszámolták, és úgy gondolják, hogy ez másodlagos a glikogén axonokban történő tárolása szempontjából, bár a demyelinizáció jeleiről is beszámoltak. 17, 18 Hat itt értékelt betegnél volt NCS-rendellenesség. Bár ezek a rendellenességek gyakrabban fordultak elő motoros reakciókban, a retardáció jelenléte nem magyarázható myopathiával. Az elektrodiagnosztikai vizsgálat során csak egy betegnél volt klinikai bizonyíték az érzékszervi veszteségre és a szenzomotoros polyneuropathiának megfelelő tulajdonságokra. Meg kell jegyezni, hogy ez az egyén volt a legidősebb, GSD IIIa-val vizsgált beteg (11, 53 éves beteg). A myopathiához hasonlóan a szenzoros ideg érintettségének valószínűsége is előfordulhat az életkor előrehaladtával.

A tanulmány fő hiányosságai annak retrospektív jellegéből fakadnak. A GSD III-ban szenvedő betegek csak kis részén esett át elektrodiagnosztikai vizsgálat (40-ből 12). Ez szelektív elfogultsághoz vezethet azoknál a betegeknél, akiknél nagyobb valószínűséggel alakul ki a betegség neuromuszkuláris megnyilvánulása. A második gyengeség a szabványosított protokoll hiánya volt a GSD III értékeléséhez. Az elmúlt években vizsgált betegek részletesebb értékelést kaptak, amely valószínűleg a betegségről kialakult ismereteinket tükrözi. Végül, mivel ezeket a betegeket csaknem két évtizede figyelték meg, nem valószínű, hogy mindegyiket a jelenlegi megfelelési irányelvek szerint kezelik. A megfelelő GSD III kezelésnek a neuromuszkuláris betegség kialakulására gyakorolt ​​hatása nem ismert.

Jelenleg további erőfeszítések folynak a központunkban lévő összes GSD III-os beteg tanulmányozására standardizált idegvezetési vizsgálat/EMG protokoll alkalmazásával. A tervezés az itt bemutatott adatokon alapul, és mind a miopátiás, mind a neuropátiás büntetésre összpontosít. Ez lehetővé teszi a jobb összehasonlítást és szélesebb mintaválasztékot nyújt a GSD III populációnkból. Ezenkívül longitudinális információt nyújt erről a rendellenességről az itt felsorolt ​​betegek közül soknál. A GSD III-ban szenvedő betegek kis száma miatt más központokkal való együttműködésre lehet szükség a debrancher-hiány neuromuszkuláris hatásainak teljes felderítéséhez és a korai azonosítás kezelésre és prognózisra gyakorolt ​​hatásának értékeléséhez. Ezenkívül további munkára van szükség annak megállapítására, hogy az ideg- és izomzavarok gyakoriak-e a GSD IIIb-ben.