vérnyomás

  • elemeket
  • absztrakt
  • bevezetés
  • Betegek és módszerek
  • beállítás
  • Népességi tanulmány
  • A program leírása
  • Az ellátás és a nyomon követés egységes eljárásai
  • Adatgyűjtés
  • Statisztikai analízis
  • az eredmény
  • A beteg jellemzői
  • Kezelés és nyomon követés
  • Koherens eredmények
  • BP vezérlés
  • Az LTFU kockázati tényezői
  • vita

elemeket

  • Drog terápia
  • magas nyomású
  • Kutatási eredmények

absztrakt

2005-ben az Egészségügyi Világszervezet (WHO) hangsúlyozta a krónikus betegségek fontosságát, mint elhanyagolt globális egészségügyi problémát. 1 A legtöbb országban a legszegényebb lakosságnak van a legnagyobb kockázata a krónikus betegségek kialakulásában, és a legkevésbé képesek megbirkózni az ebből fakadó pénzügyi következményekkel. 2 A krónikus betegségterhet nemrégiben 23 kiválasztott alacsony és közepes jövedelmű országban értékelték, és kimutatták, hogy a 2005-ös teljes betegségteher 50% -áért felelős. Ezenkívül az értékelés azt mutatta, hogy a becsült krónikus betegségek halálozási aránya magasabb volt az alacsony és közepes jövedelmű országokban, mint a magas jövedelmű országokban. 3

A magas vérnyomás a szív- és érrendszeri betegségek egyik leggyakoribb kockázati tényezője, és világszerte az egyik legmagasabb halálozási kockázattal jár. 4, 5 A legtöbb klinikai körülmények között a magas vérnyomás-kontroll gyenge, annak ellenére, hogy számos nemzeti és nemzetközi irányelv létezik a diagnózishoz és a kezeléshez. Például egy tanulmányban az iparosodott országokban a magas vérnyomásban szenvedő betegek fele számolt be vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kezeléséről, de csak egyharmaduknál szabályozták a vérnyomást (BP) a 7. ajánlott cél érdekében. gyakran (de nem mindig) nem kielégítően alacsony. 8., 9., 10. Az információ minősége ebben a kontextusban sajnos alacsony, mivel a legtöbb publikált tanulmány keresztmetszeti felmérés, és nem számol be a kezelés eredményéről az idő múlásával, és nem írja le a kezelési programokat.

Kambodzsában a legújabb felmérések váratlanul magas arteriás hipertónia előfordulást mutattak még viszonylag szegény és hagyományos vidéki közösségekben is. 11 A magas vérnyomás prevalenciája 12% volt a vidéki közösségekben (Siem Reap) és 25% a külvárosi közösségekben (Kampong Cham), míg a legtöbb egészségügyi intézményben ez az állapot elérhető és még mindig nem elérhető.,

2002-ben a Médecins Sans Frontières Belgium a kambodzsai egészségügyi minisztériummal együttműködve elindított egy programot magas vérnyomásban és cukorbetegségben szenvedő betegek ellátására két vidéki környezetben, Siem Reap és Takeo tartományokban. Ezen krónikus állapotok és a HIV/AIDS közötti hasonlóság két krónikus betegség klinika létrehozásához vezetett, amelyek HIV/AIDS ellátást nyújtanak, beleértve az antiretrovirális kezelést, valamint a cukorbetegséget és a magas vérnyomást, valamint számos más krónikus állapotot (asztma, epilepszia, ízületi gyulladás stb.)). Ez az ellátási modell bebizonyította a krónikus betegségellátás és a HIV/AIDS integrálásának megvalósíthatóságát, és kiváló klinikai és immunológiai eredményeket eredményezett az antiretrovirális kezelésben részesülő AIDS-es betegeknél és biztató eredményeket a cukorbetegeknél. 12., 13. A hipertónia kezelésének hatékonyságát azonban még nem értékelték teljes mértékben. Ez a dokumentum egyedülálló a magas vérnyomásban szenvedő betegek időbeli kezelésének eredményeinek beszámolásában, valamint az ellátási modell leírásában. E jelentés célja a magas vérnyomás-kezelési program eredményeinek és kihívásainak ismertetése két kambodzsai vidéki klinikán.

Betegek és módszerek

beállítás

A magas vérnyomás-ellátási program 2002 márciusában kezdődött Siem Reap tartományban (700 000 lakos), egy évvel később pedig a kambodzsai Takeo tartományban (800 000 lakos). Az ellátást a járóbeteg-szakrendelésen végezték. A klinikák nyilvános beutaló kórházakban helyezkedtek el, és mindkét helyen hasonlóan működtek.

Népességi tanulmány

A 2002. március és 2008. június között magas vérnyomásban diagnosztizált felnőtt betegeket felvették a Takeo Klinikára és a Siem Reap Krónikus Betegség Klinikákra. Csak azokat a betegeket tekintették "beíratottnak" a programba, akik az első konzultáció után legalább egyszer visszatértek, és bekerültek a vizsgálatba. Az első két látogatás mindegyikén két BP-mérést végeztek és rögzítettek a beteg nyilvántartásában, de csak a regisztráció során (a második látogatás során) szereplő BP-értékeket tekintették kiindulási BP-értékeknek. A betegek befogadása 2007-ben a magas terhelés miatt némileg korlátozott volt.

A program leírása

Integrált ellátást nyújtottunk cukorbetegségben szenvedő és cukorbetegségben szenvedő magas vérnyomásban szenvedő betegek számára ugyanabban a klinikában, amely HIV-pozitív betegségben szenvedő betegeket gondozott, az előzőekben leírtak szerint. 12 A magas vérnyomásban szenvedő betegek vagy önállóak voltak, vagy az állami vagy magán egészségügyi szolgáltatókra támaszkodtak. A krónikus betegségekkel foglalkozó klinika munkatársai között voltak háziorvosok, nővérek, drogoktatók, betartási tanácsadók, recepciósok és kisegítő személyzet a betegek áramlásának megkönnyítése érdekében. Minden alkalmazott képzett volt magas vérnyomás és cukorbetegség kezelésében. Az MSF támogatta az ellátást, hogy a betegek kötelesek legyenek fizetni az első regisztrációért (1 USD), a vérnyomáscsökkentő és a diabéteszes gyógyszerekért 2005 közepéig (támogatott áron) és a szállításért. 2005 közepe óta azonban minden gyógyszer ingyenes. A program soha nem fedezte a betegek szállításának költségeit.

Az ellátás és a nyomon követés egységes eljárásai

A glükózszinteket glükométerrel (OneTouch; LifeScan Inc., Milpitas, CA, USA) mértük kapilláris vért használva minden beteg számára az első konzultáció során és a következő látogatások során a cukorbetegség klinikai gyanúja esetén. A cukorbetegeknél a glikált hemoglobin (HbA1c) szisztematikus mérését a kiindulási és a negyedéves alapon 2007 májusa után hajtották végre (nagy teljesítményű folyadékkromatográfia; Bio-Rad D-10, Hercules, CA, USA). A WHO ázsiai népességre vonatkozó referenciapontjait használták a testtömeg-indexhez (BMI): 23-27,5 kg m − 2, mint „túlsúlyos”, és 27,5 kg m − 2, vagy több, mint „elhízás”. 14

Az orvosok a program kezdetén (2005-ig), majd tanácsadóikkal kaptak tanácsot a testmozgással, a dohányzásról való leszokással, az alacsony sótartalommal és az egyének megfelelő táplálkozásával kapcsolatban. A célszerv károsodása nélküli betegeket nem farmakológiailag kezelték. A célszervi károsodásban szenvedő betegek monoterápiát kezdtek el, és bioterápiára és troterápiára léptek, ha a BP célját nem sikerült elérni monoterápiával. Az előírt anyagok a következő gyógyszercsoportok generikus készítményei voltak: tiazid diuretikumok, β-blokkolók, angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok és Ca + blokkolók. A BP célpontjai -2, glibenklamid pedig, ha a BMI -2 vagy a metformin ellenjavallat. Két cukorbetegség elleni gyógyszert használtak olyan betegeknél, akiknek önmagukban nem volt glükózkontrollja. Az inzulinkezelés mérsékelt vagy súlyos vesekárosodásban szenvedő betegekre korlátozódik.

A nem farmakológiai betegeket kéthavonta követték nyomon. A farmakoterápiában részesülő betegeket kezdetben kéthetente, majd 1-3 havonta követték nyomon a WHO mértéke, a meglévő kísérő betegségek és a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezői szerint. A diabéteszes betegek BP-jét, súlyát/BMI-jét és a vércukorszintjét minden egyes következő látogatás során figyelték; a kezelés elfogadását, toleranciáját és betartását nyitott kérdések ellenőrizték; és komplikációértékelést végeztek. A gyógyszerek betartását külön jelentették. A korlátozott források miatt nem tudtunk olyan elektronikus gyógyszerfigyelő rendszert bevezetni, amely objektívebb megfelelőségi méréseket tudna nyújtani. Ha a gyógyszerbevitel szabálytalan volt, a betegek tanácsadást és támogatást kaptak a klinika tanácsadóitól és ápolóitól.

Adatgyűjtés

A klinikai információkat szisztematikusan rögzítették szabványosított klinikai fájlokban, amelyeket kifejezetten erre a programra terveztek. Az információkat előretekintően gyűjtötték, és bevezették őket egy, kifejezetten krónikus betegségekre kifejlesztett, helyben fejlesztett alkalmazásba. A kiképzett munkatársak minden nap kivonták a klinikai, kezelési és laboratóriumi adatokat az egyes betegek nyilvántartásaiból, és adatbázishoz vezették őket. A teljes munkaidőben dolgozó adatkezelő rutinszerűen ellenőrizte az adatbevitel pontosságát és teljességét.

Statisztikai analízis

Az elemzések minden olyan felnőtt beteg adatait felhasználták, akiknek magas vérnyomása volt diagnosztizálva 2002. március és 2008. június között, és beiratkoztak a Takeo és a Siem Reap krónikus betegség klinikákra. Az első konzultáció után a betegeknek legalább egyszer vissza kellett térniük, hogy mérlegeljék őket a programba történő felvételükre. Ezen elemzés céljából a diabéteszes hipertóniás betegek felvételének időpontja megegyezett a magas vérnyomás diagnosztizálásának idejével, függetlenül attól, hogy mikor következtek be a cukorbetegség kezelésében.

A beteg felvételi jellemzőit és állapotát a vizsgálati időszak végén leíró statisztikák segítségével összegeztük. Kiértékeltük a kezelés alatt az átlagos SBP-t és DBP-t külön a nem cukorbeteg és a diabéteszes hipertóniás betegek esetében. Egy párosított t-tesztet használtunk az alapérték és az azt követő párosított BP-értékek összehasonlításához.

A különböző tényezőknek a BP csökkenésére gyakorolt ​​hatásának elemzéséhez lineáris regressziót végeztünk a BP különbségére a 12 hónapos követés során, különösen az SBP és a DBP esetében. Magyarázó változók a kiindulási BP, korcsoport, nem és az utolsó konzultáció relevanciája, cukorbetegség, BMI és a kezelés típusa.

A beteget úgy határozták meg, hogy elveszett a nyomon követés során, ha több mint 3 hónappal elmulasztotta a tervezett időpontot, és nem ismert, hogy meghalt vagy nem szállították át. Csak azok a betegek vettek részt az LTFU kockázati tényező elemzésében, akik legalább két konzultáción vettek részt. Az LTFU lehetséges kockázati tényezőit, beleértve a nemet, az életkort, a cukorbetegséget, a felvételi évet, a földrajzi származást, az utolsó SBP-t és a DBP-t, valamint az utolsó konzultációt (későn vagy későn) értékelték a Cox regressziós modell alkalmazásával.

Az adatokat Excel és STATA 8, 2 (STATA Corp., College Station, TX, USA) segítségével elemeztük. A vizsgálati protokollt a Kambodzsa Országos Egészségkutatási Etikai Bizottsága és a Határok nélküli Orvosok Etikai Felülvizsgálati Bizottsága hagyta jóvá 2009 januárjában.

az eredmény

A beteg jellemzői

2002. március és 2008. június között 2858 magas vérnyomással diagnosztizált járóbeteget irattak be mindkét klinikára. A betegek többsége önfüggő volt, és köztük magas a vérnyomása. Az első konzultáció során a betegek jellemzőit az 1. táblázat mutatja. A betegek túlnyomórészt nők voltak (69,2%), és több mint 60% ~ 55 évesek voltak. A felvétel után az átlagos SBP-k 162 és 94 Hgmm voltak, míg a betegek 91,2% -ánál emelkedett SBP volt, 76,7% -ánál pedig megemelkedett a DBP. Ugyanakkor a betegek 62% -a volt túlsúlyos és 22% -a elhízott.

Asztal teljes méretben

A II. Típusú cukorbetegségben szenvedő betegek közül 931-nél két klinikán diagnosztizáltak magas vérnyomást, és bekerültek az elemzésbe. A diabéteszes hipertóniás betegek első konzultációjának jellemzői hasonlóak voltak a nem cukorbeteg hipertóniás betegekéhez (1. táblázat). A cukorbetegeknél az első véletlenszerű vércukorszint-mérés mediánja 257 mg dl, az első glikált hemoglobin mediánja pedig 11,4% volt.

Kezelés és nyomon követés

A medián követési idő betegenként 600 nap volt. A nyomon követés hosszabb volt a cukorbetegeknél, mint a nem cukorbetegeknél (medián 21 versus 19 hónap). A betegek körülbelül 57 és 14% -a kapott két vagy három vagy több orális vérnyomáscsökkentőt az utolsó konzultáció során. A leggyakrabban tiazid diuretikumokat (1506), β-blokkolókat (1283), angiotenzin konvertáló enzim inhibitorokat (1083), míg a Ca + blokkolókat (366) többnyire a program utolsó évében írták fel.

Koherens eredmények

A megfigyelési időszak végén (2008. december) 1642 (57,5%) beteg élt és 8 (0, 3%) halt meg az életellátásban, 1208 (42, 3%) pedig elveszett nyomon követés céljából (1. ábra) . Az LTFU többsége (73,2%) a regisztrációt követő első évben történt.

A 2002. március - 2008. június között diagnosztizált magas vérnyomásban szenvedő betegek folyamatábrája a vizsgálati időszak végén.

Teljes méretű kép

BP vezérlés

Az összes beteg 36,5% -a és a nem cukorbeteg hipertóniás betegek 49,3% -a érte el a cél BP-t 24 hónap után. A nem cukorbeteg betegek közül a nők 51,4% -a és a 24 hónapos betegek 58,9% -a

Az átlagos (sd) BP alakulása magas vérnyomásban szenvedő betegeknél a diabéteszes komorbiditás szerint. BP, vérnyomás.

Teljes méretű kép

Az összes tényező figyelembevétele után egy többváltozós lineáris regressziós elemzés pozitív kapcsolatot mutatott ki az alapszintű SBP és SBP csökkenés között a 12. hónapban, valamint a negatív összefüggés között a korcsoport, a BMI, a cukorbetegség és az SBP csökkenése között a 12. hónapban. A 12 hónapos kezelés után az SBP csökkenése pozitívan korrelált a kiindulási SBP növekedésével, a fiatalabb korcsoporttal, a csökkent BMI-vel és a cukorbetegség hiányával (2a. És b. Táblázat). Nem, az utolsó konzultáció relevanciája és a vérnyomáscsökkentők száma az utolsó konzultáción nem mutatott lineáris kapcsolatot az SBP-vel vagy a DBP-vel 12 hónapon belül.

Asztal teljes méretben

Asztal teljes méretben

Az LTFU kockázati tényezői

2002 és 2008 között összesen 2778 hipertóniás beteget vontak be az LTFU kockázati tényező elemzésébe, és legalább két klinikai konzultáción vettek részt. Valamennyi tényező, amelynek P értéke 64 év), a legutóbbi konzultáció során kontrollálatlan DBP (90 Hgmm) és későn érkezett az utolsó konzultációra, jelentősen összefüggésben volt az LTFU-val. A cukorbetegség társbetegsége fontos védelmi tényező volt a fenntartás szempontjából. A cukorbetegek nélküli betegek 1,5-szer nagyobb eséllyel buktak, mint a cukorbetegek (95% CI: 1, 3–1, 7).

Asztal teljes méretben

vita

Az eredeti tanulmányok a magas vérnyomás-kontroll és a nem közötti kapcsolatról ellentmondásosak voltak. Számos tanulmány arról számol be, hogy a férfiak jobb kontrollt értek el, mások azt mutatták, hogy a női nem a kezelés sikerének előrejelzője, és egyesek nem azonosították a nemek közötti különbségeket. 34, 35, 36, 37, 38 Vizsgálatunk során idővel nem találtunk szignifikáns különbséget a BP kontrollban a kezelt férfiak és nők között. Betegeink 70% -a nő volt, és ez a megállapítás összhangban áll egy szisztematikus felülvizsgálattal, amely kimutatta, hogy a fejlődő országokban a nők általában jobban tudatában voltak magas vérnyomásuknak, és nagyobb valószínűséggel részesültek farmakológiai kezelésben. 10.

Az optimálisnál alacsonyabb BP kontroll eredmények több tényezőre vezethetők vissza, és magukban foglalják a gyenge gyógyszeradherenciát, a rossz súlykontrollt, az életmód felének felét és a kezelés intenzitásának hiányát. Ez utóbbit a klinikusok a hipertónia kezelésében alkalmazott alacsony agresszió és az antihipertenzív szerek új osztályainak bevezetésével járó nehézségek kombinációjának tekinthetik, amelyek vagy nem állnak rendelkezésre, vagy nem állnak rendelkezésre korlátozott erőforrás-környezetben. A betartás központi kérdés a hosszú távú vérnyomás-szabályozás szempontjából, de gyakran a betegek kevesebb, mint 50% -a vagy akár 30% -a is rendszeresen szedi gyógyszerét. Csoportunkban a betegek egyharmada cukorbeteg volt, és a BP kontroll közöttük rosszabb volt a nem cukorbetegeknél. Ez a különbség részben magyarázható a hipertóniában szenvedő cukorbetegek szigorúbb kezelési céljaival (130/80 vs. 140/90). Továbbá köztudott, hogy a cukorbetegség kezelésében nehéz elérni a hatékony cukorbetegség-szabályozást. 17.

Betegeink többsége túlsúlyos vagy elhízott volt az első konzultáción. A súlykontroll eredményei csoportunkban gyengék voltak, különös tekintettel a cukorbetegségre (az adatokat nem közöljük), és ez részben a betegek elégtelen és elégtelen oktatásának tudható be. Ismert, hogy az életmódbeli változásokat, amelyek a viselkedés és a környezet megváltozását jelentik, klinikai körülmények között nehéz hatékonyan elősegíteni. Ráadásul összefüggéseinkben nem zárhattuk ki a fogyás kulturális vonakodását, mivel ebben az országban nincsenek diétás ajánlások vagy a testmozgás népszerűsítése.

A körülményeink között szigorúan korlátozódtunk a magas vérnyomás, különösen a szív- és érrendszeri betegségek súlyos szövődményeinek szűrésére és kezelésére. A tapasztalt orvosok hiánya és a megfelelő diagnózishoz való hozzáférés hiánya súlyos hiányosságokat eredményezhet az ilyen szövődmények diagnosztizálásában. A korlátozott pénzügyi források azt is megakadályozták, hogy szisztematikusan bevezessük a zsírcsökkentő anyagokat a protokolljainkba, mivel ezek a gyógyszerek Kambodzsában aránytalanul drágák maradtak, és általában nem állnak rendelkezésre.

Ennek a tanulmánynak voltak bizonyos korlátai. Először is, bár az adatokat szabványosított beteg űrlapokon gyűjtötték, és prospektív módon bevezették egy speciálisan tervezett szoftverbe, hibák vagy kihagyások történhettek, mivel az adatokat rutin klinikáról gyűjtötték, és nem kifejezetten kutatási célokra. Másodszor, tudomásul vesszük, hogy csak biológiai méréseket használtunk helyettesítő markerként a magas vérnyomás kezelés eredményeihez. A speciális diagnosztikához és a szövődmények ellátásához való hozzáférés hiánya, valamint a szabványosított esetdefiníciók hiánya megakadályozta, hogy információkat gyűjtsünk róluk, amint azt fentebb említettük. Harmadszor, a csoportunkban bekövetkezett haláleseteket valószínűleg alábecsülték és tévesen minősítették LTFU-nak, mivel nem volt módunk a nemteljesek ellenőrzésére. Negyedszer elismerjük, hogy az ismételt BP mérések átlagához és szokásához való regresszió hatással lehet a nyomon követés során megfigyelt BP csökkenésre. Kontroll esetek nélkül az antihipertenzív kezelés specifikus hatása nem értékelhető teljes mértékben. E korlátozások ellenére erősségeink a nagy méret, a viszonylag hosszú követés, az esetleges adatgyűjtés és a speciális szoftverek voltak.

Ennek a tanulmánynak a megállapításai arra utalnak, hogy javított BP-szabályozás érhető el esszenciális hipertóniában szenvedő egyéneknél, alacsony erőforrású környezetben. Bár a vérnyomáscsökkenés miatti vérnyomáscsökkenés pontos mértékét az idő múlásával kontrollcsoport nélkül nem lehet egyértelműen felmérni, eredményeink biztatást kínálnak a krónikus betegségek, például a magas vérnyomás ellátásának bővítésében, mert ezek a fejlődő országokban jelentős és növekvő betegségterhet jelentenek.