Orvosi szakértői cikk

ICD-10 kód

S43.0. A vállízület elmozdulása.

diszlokációjának

A karok szokásos elmozdulásának epidemiológiája

A traumát követő normális diszlokáció gyakorisága elérheti a 60% -ot. Átlagosan 22,4%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Ami a kar szokásos elmozdulását okozza?

Néha visszatérő elmozdulások fordulnak elő különösebb erőszak nélkül - csak húzza és fordítsa kifelé a karját. Például úgy, hogy megpattintja a kezét, hogy eltalálja a labdát, megpróbáljon követ dobni, kezét a fejére tegye, ruhát vegyen fel, fésüljön stb. Az álomban valószínűleg a váll elmozdulása következik be. Az ilyen elmozdulásokat közösnek nevezzük.

A váll szokásos elmozdulásának kialakulása elősegítheti a neurovaszkuláris köteg, a Labro, a törések, a lapocka ízületi üregeinek károsodását. De a szokásos diszlokációk többsége a hibák miatt mesterséges traumás elülső diszlokáció szövődményeként alakul ki: az anesztézia vagy az alsóbbrendűség elhanyagolása, a durva meghatározási módszerek, az elégtelen mozdulatlanság vagy annak hiánya a testmozgás kezdetekor. Ennek eredményeként a károsodott szövetek (kapszulák, szalagok és izmok az ízület körül) a gyógyuló secundam állandó hegeket produkál izomegyensúlytalanság. A vállízület instabilitása kialakul, amelynek eredménye a normális elmozdulás.

A szokásos váll diszlokáció tünetei

A diszlokációkat a frekvenciájuk növekedésével, a bekövetkezésükhöz szükséges terhelés csökkenésével és a megszüntetésük módszerének egyszerűsítésével megismételjük. Ennek eredményeként a beteg megtagadja az orvosi ellátást, és egyedül vagy mások segítségével megszünteti a diszlokációkat. Az áthelyezés után általában a vállízület fájdalma jelentkezik, amely több órán át, néha 1-2 napig tart. Olyan betegeket figyeltünk meg, akiknél 500 vagy annál több diszlokáció volt naponta 1-3 alkalommal. Az önszabályozó páciensek különféle módokon vállaznak: jó kezet nyújt az elmozdult vállakhoz, elrabolják és elrabolják a megrándult vállakat, a vontatási elmozdult vállhoz, amely a beteg térde közé illesztett kefe stb.

A normális váll diszlokáció osztályozása

G.P. szerint Kotel'nikova, a vállízület instabilitását kompenzált dekompenzált formákra kell osztani, és az első három szakaszban megkülönböztetünk: szubklinikai, tüdő- és klinikai megnyilvánulásokat. Ez lehetővé teszi a finomabb osztályozást a páciens állapotának értékeléséhez, és patogenetikai alapon a komplex műtéti kezelés és az azt követő rehabilitáció legjobb módjának kiválasztását. Különösen a szubklinikai megnyilvánulások fázisában konzervatív kezelést alkalmaznak, amely a kutató véleménye szerint megakadályozza az átmenetet a kóros folyamat következő szakaszába.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

A karok szokásos elmozdulásának diagnosztizálása

Előzmények - a kar traumatikus elmozdulása, amely után a lemezek megfelelő terhelés nélkül kezdtek megismétlődni. Az elsődleges trauma kezelésének retrospektív vizsgálata általában számos durva hibát tár fel.

Vizsgálat és fizikális vizsgálat

Kívülről a deltoid izom és a váll területének atrófiáját mutatja; a vállízület konfigurációja nem változik, funkcióit azonban súlyosan befolyásolja. Megjegyzés: Az aktív külső kar elforgatásának korlátozása akár 90 ° -ig, és az alkar hajlása fél a diszlokációtól (Weinstein-tünet) és a passzív rotációtól ugyanabban a helyzetben és ugyanazon okból (Babic-tünet). Sztepanov pozitív tünete jellemző. Ellenőrizze ezt, valamint a Weinstein tünetet, de azzal a különbséggel, hogy a beteget a hátán lévő kanapén helyezik el. Forgó vállat hajtva a beteg nem érheti el a fájó kéz hátsó keféjét azzal a felülettel, amelyen fekszik.

Megkísérelni passzívan átadni a test kezét a beteg aktív ellenállásával a vereség oldalán könnyű, az egészséges oldalon - nem (a deltoid izom csökkent erejének jele). A karok emelése, miközben hátrafelé dönt, felfedi e mozgások korlátozását az elváltozás oldalán ("olló" tünet). A kar szokásos elmozdulásának számos jellemzője van, amelyeket A.F. monográfiájában részletesen leírnak. Krasznov és R.B. Akhmedzyan "A váll elmozdulása" (1982).

Laboratóriumi és műszeres kutatás

Az elektromiográfia segítségével a deltoid izom elektromos ingerlékenységének csökkenését észlelik (Novot tünete).

A humorális fej enyhe csontritkulását a vállízület röntgenfelvételén határozzuk meg. Néha a hátsó felületen van egy összenyomott hiba, amely egy nagy tuberkulózis teteje mögött helyezkedik el. A hiba jól látható az axiális képen. Hasonló, de kevésbé hangsúlyos hiba található a lapocka ízületi üregének elülső peremének zónájában.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

A váll normális elmozdulásának kezelése

A gyakori vállelzáródás konzervatív kezelése

A normális vállelzáródású betegeket meg kell operálni, mivel a normális vállelzáródás kezelésének konzervatív módszerei nem jártak sikerrel.

A szokásos váll diszlokáció műtéti kezelése

Több mint 300 műtéti kezelés létezik a közös váll diszlokációhoz. Minden beavatkozás öt fő csoportra osztható, nem számítva a csak történelmi jelentőségű módszereket. Ezeknek a csoportoknak bemutatjuk mindegyikük szemléltetését (1-2 módszer, amely a legnagyobb eloszlást érte el).

Az ízületi kapszula műveletei a szokásos váll diszlokációval járó beavatkozások elődei, amelyek során a sebészek későbbi göndörítéssel és varrással kivágják a felesleges kapszulát.

Bankart (1923) megállapította, hogy a szokásos kar diszlokáció következik be, amely elválasztja a porcszél anteroinferior szélét a lapocka ízületi üregének csontszélétől, és a következő műtéti kezelési módszereket javasolta. Az elülső megközelítés levágja a csőr tetejét és leengedi az izmokat, megnyitva a vállízületet. Ezután a selyem transzosalis varratok eredeti helyzetükbe rögzítik a porc toll szakadt széleit. Az ízületi kapszulát varrják, ami duplikációt hoz létre, amelyen keresztül a subcapularis izom elvágott korábbi ínének végeit varrják. Transzkután varrni a penge hegyét csőr alakú formába, majd letakarni a bőrt. Teljes műtéti beavatkozás gipsz immobilizálással.

A Putti-Plyatt művelet technikailag egyszerűbb beavatkozás. Az ízülethez való hozzáférés hasonló az előző művelethez, de a pikkelyes izom-ín és a kapszula disszekcióját inkompatibilis bemetszésekkel hajtják végre, amelyek ezeket a formákat később elválasztják egymástól. A varratokat a váll erős belső forgatásával helyezzük el, így kapszula duplikátumot hozunk létre, és előttetek - a pikkelyes izom-ín megkettőződése.

Hazánkban ezek a műveletek nem találtak széles körű alkalmazást a relapszusok miatt: gyakoriságuk az első esetben 1 és 15%, a második beavatkozás esetén pedig akár 13,6% között ingadozott.

Műtét szalagok létrehozására, amelyek rögzítik a váll fejét. Ennek a műveleteknek a csoportja - a legnépszerűbb és számtalan - körülbelül 110 opcióval rendelkezik. A legtöbb orvos a bicepsz izom hosszú fejének ínját használta a vállízület stabilizálására. Azonban azokban a technikákban, amelyekben a szalagok kialakulása során keresztezték a szalagokat, jelentős számú nem kielégítő eredményről számoltak be. A tudósok ezt az ín áthúzott étrendjének megszakadásának, elfajulásának és erővesztésnek tulajdonították.

AF Krasnov (1970) a szokásos vállelzáródás műtéti kezelésének módszerét javasolta, amelynek nincs ez a hátránya. Az intertubercularis sulcus elülső zónája az elülső metszésnek van kitéve. Szigetelje el és vegye el a bicepsz izmok hosszú fejének íntartóját. A nagy tuberkulus egy részét belülről kivágják, és kívülről eltérnek levél formájában. Alatta hozzon létre egy függőleges, ovális végű hornyot, amelybe a hosszú fej ínje átkerül. A csontokat a helyükre helyezzük és transzosalis varratokkal rögzítjük. Az így elhelyezett intraosseous ín ezt követően alaposan rögzíti a környező csontot, és a combcsonthoz hasonló kerek ínszalagot képez, amely a váll diszlokációjának követhetőségének egyik fő komponensévé válik.

A műtét után 4 hétig gipszkötést alkalmaznak.

A műtétet több mint 400 beteg hajtotta végre, majd 25 év következett be, csak 3,3% -uknál volt relapszus. A kiújulás okainak retrospektív vizsgálata kimutatta, hogy a degeneratívan megváltozott, szűkült, elhajlított inak kötéssé váltak és ismételt traumák esetén elszakadtak.

Az ilyen megismétlődés megelőzése érdekében A.F. Krasznov és A.K. Polyhikhin (1990) a bicepsz izomának ínjának erősítését javasolja. Tartósított alkohol-alkoholba ültetik be. Az allograftot teljes hosszában az ínhez varrják, és az alsó végét a bicepsz izmos hasába merítik, és csak ezután mozog az erősített ín a szárny alatt.

Csontműtét. Ezek a sebészeti beavatkozások magukban foglalják a csonthibák helyreállítását vagy az ízületi gyulladás kialakulását - további csontartók, kiemelkedések, amelyek korlátozzák a fej mozgását a humerusig. Az ilyen technikák meggyőző példája lehet az Operation Eden (1917) vagy az Andina (1968) által javasolt változat.

Az első esetben az autograft felveszi a sípcsont gerincét, és határozottan illeszti a penge elülső nyakában kialakított mélyedésbe azzal a várakozással, hogy az átültetett csont vége 1-1,5 cm-re tornyosul az ízületi üregen keresztül.

Andina levette a graftot az ilium szárnyáról, megélesítette annak alsó végét és beültette a lapockákat. A felső simított vég előre van irányítva, és akadályt jelent a felkarcsont feje mozgatásában.

A csontműtétek másik csoportját egy subcapital rotációs osteotomia alkotja, amely később korlátozza a váll külső forgását és csökkenti a kirekesztés lehetőségét.

Az összes csontműtét hiánya - korlátozott vállfunkció.

Az izomműtét magában foglalja az izmok hosszának megváltoztatását és az izom egyensúlyhiányának kiküszöbölését. Példaként említhetjük a Menguson-Stack műtétet, amelynek során a vállizom átültetésére kerül egy nagy tubercle, hogy korlátozzuk a váll visszatérését és a külső forgást. Az utolsó két mozgás 30-40% -os korlátozása csökkenti a váll elmozdulásának kockázatát, de a műtétes betegek 3,91% -ában továbbra is előfordulnak relapszusok.

1943-ban FF Andreev a következő műveletet javasolta. Vágja le a korróziós folyamat egy részét az izmokkal. Ezt a mozgásszervi komponenst a subcapularis izom ina alatt hordják, és ugyanarra a varrásra varrják. Boychev módosításakor a kis mellizom külső része is elmozdul. Az Andreev-Boychev-eljárás visszaeséseiről a betegek csupán 4,16% -ánál számoltak be.

A kombinált műveletek olyan beavatkozások, amelyek egyesítik a különböző csoportok technikáit. A leghíresebb a V.T. hadművelet volt. Weinstein (1946).

Az elülső bemetszést lila szövetekkel és a vállízület egyik kapszulájával kivágott, elszíneződött szulfo projektben vágják le. Izoláljuk és különítsük el az ínt a bicepsz váll hosszú fejizomától kifelé. Hozza létre a kar maximális forgatását, mielőtt egy kis tuberkulózis megjelenik a sebben. Itt a hasizom a tuberkulózistól kezdve 4-5 cm-re van rögzítve. Ezután a kereszt felső részét keresztezik egy kis tuberkulcson, az alsó részt pedig a hosszmetszet végén. Szerint otseparovannuyu marad a kis tuberkulózis csonk subscapularis izom szállítják az ín hosszú fejét a bicepsz és rögzítse az U alakú varrat, és egy nagyon csonkot varrt a felső végére az subscapularis izom. A műtét után 10-12 napig gyengéd kötést kell felhúzni a váll meghatározott helyzetében. Különböző szerzők szerint a relapszusok gyakorisága 4,65 és 27,58% között mozog.

Ugyanez a csoport tartalmazhatja a Yu.M. műveletet. Sverdlov (1968), amelyet a CITO fejlesztett ki. NN Priorov: A bicepsz vállizom hosszú fejének ínjának tenodézise kombinálódik egy másik autoplasztikus szalag kialakulásával, amely rögzíti a vállfejet. Hozzon létre egy elülső bemetszést a coracoid folyamatból a horony közbülső vetülete mentén. A hosszú bicepszfej izolált ináját kívülről eltávolítják. Vágjon egy 7x2 cm-es fedelet az alaptól az ín tetejéig, amely a coracosal izomkiegészítőhöz kapcsolódik. Az ebből eredő hibát varrják. A csappantyú csappantyúja csőszerűen van varrva. A kar 90 ° -nál behúzódik és a lehető legnagyobb mértékben kifelé forog. A kis tuberkulózis belsejében megnyílik az ízületi kapszula. A felkarcsont nyakán egy hosszanti horony képez egy sínt, amelyben egy újonnan kialakított részt helyeznek el és varrnak az ízületi tok külső széléhez, és alatta a felkarhoz. A kapszula belső fóliája a külsővel van varrva.

Az intertubercularis barázda megtisztítja a nasverlivayut sok apró lyukat, és beleteszi a bicepsz hosszú fejének ínjét, amely lebontja és helyrehozza a transzosszális selyemvarratokat. Két példányban varrják a hosszúkás ín alá, majd a réteget befűzik. Gipszkötést alkalmazzon 4 hétig.

Humerus fejhibák jelenlétében a műtétet R.B. Akhmedzyanova (1976) csontműtét a "ház teteje" típusa szerint.

Összefoglalva a karok szokásos elmozdulásának műtéti kezeléséről szóló részt, úgy gondoljuk, hogy az optimális módszer kiválasztása nehéz döntés. A nehézség abban rejlik, hogy az eredményeket az esetek többségében a kutató adatai alapján értékelik (aminek természetesen jobb eredményei lesznek) és egy teszt a relapszusokra. És ez fontos, de nem az egyetlen, és nem a fő mutató. Például a kombinált Lange művelet - a ZHden és a Megnusson-Stack műveletek kombinációja - csak a relapszusok 1,06-1,09% -át biztosítja. A csontokon és az izmokon külön-külön végzett műtét után, különösen kombinálva (Lange-módszer), gyakran kialakul a vállízület merevsége, és természetesen nem fordul elő a diszlokáció visszaesése.

Veszélyes és azok a beavatkozások, amikor szükséges (különösebb bizonyíték nélkül) kinyitni a vállízületet.

Nem cáfoljuk a szokásos szolgáltatást, miszerint a módszer megválasztásának minden esetben egyedinak kell lennie, és hogy az a módszer, amellyel az orvos tökéletes, jó. Ennyi az egész. De hogyan találhatjuk meg az optimális módszert ebben az esetben? A következő feltételekre van szükség az elfogadható műtéti módszer kiválasztásához egy adott beteg számára és a kedvező eredmények eléréséhez.

  • A vállízület patológiájának pontos diagnózisa:
    • a csukló típusa - első, alsó, hátsó;
    • előfordulnak-e intraartikuláris elváltozások - porcstoll elválasztás, mellkasfej egyensúlyhiány, lapockaízületi üreghiba;
    • vannak-e extracelluláris károsodások - a rotátor ínhüvelyének elválasztása.
  • A módszernek technikailag egyszerűnek és műtéti beavatkozásnak kell lennie, minimális traumaráta mellett, fiziológiásan a kapszula és az izom rendszeréhez.
  • A módszer nem járhat a vállízület mozgásának korlátozásával.
  • Megfelelés az immobilizációs feltételeknek és a mennyiségnek.
  • Megfelelő átfogó kezelés az immobilizáció időszakában és annak eltávolítása után.
  • Jó szakmai gyakorlat.

Számunkra úgy tűnik, hogy ezen előnyök nagy részét az AF működési módja tartalmazza. Krasznov (1970). Műszakilag egyszerű, gazdaságos és rendkívül hatékony a hosszú távú eredmények elérése érdekében. 35 éves tapasztalat megfigyeléssel és műtéti kezeléssel több mint 400 betegen azt mutatta, hogy a vállfunkció minden esetben fennmaradt, és a relapszusok csak 3,3% -ot tettek ki.