Orvosi szakértői cikk

A gyermekek akut pangásos szívelégtelensége egy olyan klinikai szindróma, amelyet a szisztémás véráramlás hirtelen károsodása jellemez a szívizom kontraktilitásának csökkenése miatt.

akut

Akut szívelégtelenség gyermekeknél előfordulhat fertőző, toxikus és allergiás betegségek, akut exogén mérgezések, szívizomgyulladás, szívritmuszavarok szövődményeként, valamint krónikus szívelégtelenség gyors dekompenzációjaként, általában veleszületett és szerzett szívelégtelenségben, kardiomiopátiában, magas vérnyomás. Emiatt akut szívelégtelenség fordulhat elő krónikus szívelégtelenség nélküli gyermekeknél és ilyen (akut dekompenzált súlyos krónikus szívelégtelenségben) szenvedő gyermekeknél.

Akut szívelégtelenség esetén a gyermek szíve nem biztosítja a test vérellátását. A szív szívműködését zavaró szívizom- vagy ritmuszavarok kontraktilitásának csökkenése következtében alakul ki.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Ami akut szívelégtelenséget okoz a gyermekeknél?

  • szívizom károsodása;
  • térfogat és/vagy nyomás túlterhelés;
  • meleg ritmuszavarok.

A sympathomadrenal rendszer, a Frank-Starling mechanizmus, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer vezető szerepet játszik az adaptív kompenzatív szívreakciók biztosításában.

Hogyan fordul elő akut szívelégtelenség gyermekeknél?

Az élet első három évében az akut szívelégtelenséget veleszületett szívbetegség, akut fertőző betegségek okozhatják, amelyek toxikus vagy vírusos szívizomkárosodásban, elektrolit zavarokban nyilvánulnak meg. Idősebb gyermekeknél az OCH-t általában a fertőző allergiás carditis, a szerzett szívhibák és a mérgezés hátterében figyelik meg. Az OOS klasszikus képe tüdőgyulladással alakul ki. Az akut szívelégtelenségnek három szakasza van:

  1. a stádiumot a kisebb vérmennyiség csökkenése, enyhe hypervolemia, dyspnoe, tachycardia, a vér stagnálásának jelei jellemzik a vérkeringés kis vagy nagy körében. A BH és a HR aránya 1: 3-1: 4-re növekszik. A máj megnagyobbodik, apró nedves és száraz csörgések hallatszanak a tüdőben, a szív hangjai elnyomódnak, a határok megnőnek.
  2. fázist a fenti jelek mellett markáns oliguria, nyílt perifériás ödéma, tüdőödéma tünetei kísérik. BH/HR = 1: 4 - 1: 5. Növeli a CVP-t, pulzálja a nyaki vénákat, felfedezi az arccipőket, az akrocianózist, növeli a májat és a nedves légutakat.
  3. Lépés - OCH alacsony kimeneti fázis artériás hipotenzió és tüdőödéma (vagy), perifériás ödéma kialakulásával kombinálva súlyos intravaszkuláris hipovolémiával (csökkent CBV). A vérnyomás jellegzetes csökkenése és a CVP növekedése. Tiszta oliguria.

A patogenetikai mechanizmus szerint az OCH energetikailag dinamikus és hemodinamikai formái eltérnek. Az első esetben az akut szívelégtelenség a depresszió szívizom-anyagcseréjéből áll, a második - a szív a magas vaszkuláris ellenállás leküzdésére irányuló folyamatos munkájának gátlása miatt (pl. Aorta szűkület vagy a jobb kamra szája).

Az akut szívelégtelenség patogenetikai formái

  • Az energetikailag dinamikus forma a miokardium metabolikus és energetikai folyamatainak elsődleges rendellenességei (miokardiális elégtelenség vagy aszténikus forma, AL Myasnikov szerint) következménye.
  • Hemodinamikus forma. A gyermekek akut szívelégtelenségét túlterhelés és másodlagos anyagcsere-rendellenességek okozzák a hipertrófia miatt (miokardiális elégtelenség vagy magas vérnyomás, AL Myasnikov szerint).

Az akut szívelégtelenség értékelésekor ajánlott izolálni klinikai változatait.

Az akut szívelégtelenség klinikai változatai:

  • bal kamra;
  • jobb kamra;
  • Teljes.

Az akut szívelégtelenség hemodinamikai változatai:

  • szisztolés:
  • diasztolés;
  • vegyes.

Elégtelenség fokai: I, II. III. És IV.

Akut szívelégtelenség tünetei gyermekeknél

A pangásos szívelégtelenség fő klinikai tünetei: dyspnoe, tachycardia, a szívüregek tágulata vagy a szívizom hipertrófiája miatt megnövekedett pulzusszám, a májméret növekedése, különösen a bal lebeny, a perifériás ödéma, a megnövekedett központi vénás nyomás. Az EchoCG adatai szerint a kilökődési frakció csökkenése a mellkas röntgenfelvétel adatai alapján - stagnáló jelenség a tüdőben.

Akut bal kamrai elégtelenség

A szív asztma (OLZHN interstitialis állapot) és a tüdőödéma (OLZHN alveoláris fázis) klinikailag megnyilvánuló tünetei. A szív asztma hirtelen kezdődik, gyakrabban a kora reggeli órákban. A támadás során a gyermek nyugtalan, levegőhiányra, a mellkas feszültségére, halálfélelemre panaszkodik. Gyakran előfordul fájdalmas köhögés a szétszórt fény eloszlásával a köpetben, légszomj a kevert típusnál. Jellemzően a helyzet ortopédiai. Auszkultáció során meghosszabbított lélegzéssel nehéz légzést hallanak. Nedves lélegzeteket először nem lehet hallani, vagy kis mennyiségű kis buborék található a tüdő alsó részein.

A tüdőödéma légszomjjal, belégzéssel vagy keveredéssel jelentkezik. Légzőszervi légzés, pezsgés: nedves köhögés általában habszínű nyálka hozzáadásával. Vannak akut hipoxia (sápadtság, akrocianózis), izgatottság, halálfélelem tünetei, gyakran a tudat tönkremegy.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Akut jobb kamrai rendellenesség

Az akut jobb kamrai elégtelenség a jobb szív éles túlterhelésének eredménye. Ez akkor fordul elő, amikor a tüdő törzséből és annak ágaiból származó tromboembólia, veleszületett szívelégtelenség (tüdőartér szűkület és Ebstein anomáliája és mtsai.), Súlyos asztmás roham és mások.

Hirtelen alakul ki: azonnal légszomj, nyomás a mellkason, fájdalom a szívben, súlyos gyengeség érzése. Gyorsan fokozza a cianózist, a bőrt hideg verejték borítja, növekvő jelek vannak, vagy fokozódik a központi vénás nyomás és a szisztémás keringésben lévő torlódások: a dagadt jugularis vénák gyorsan megnövelik a májat, ami fájdalmassá válik. A gyenge töltési impulzus sokkal gyorsabb. A vérnyomás csökken. Lehetséges duzzanat a test alsó részein (hosszú vízszintes helyzetben - hátul vagy oldalon). Klinikailag a jobb kamrai rendszer krónikus kudarca jellemzi intenzív májfájdalmat, amelyet a tapintás súlyosbít. A jobb szív túlterhelés tulajdonságainak és dilatációjának meghatározása (a szív megnagyobbodása a jobb oldalon határos, szisztolés zörej a xiphoid és a protodiastolikus vágta ritmusának folyamata felett, a pulmonalis artéria II. A jobb kamrai elégtelenség miatt a bal kamra töltési nyomásának csökkenése a bal kamra perc térfogatának csökkenéséhez és hipotenzió kialakulásához vezethet. A kardiogén sokk képéig.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Teljes akut szívelégtelenség gyermekeknél

Különösen igaz ez a kisgyermekekre. Jellemzői a szisztémás és a pulmonalis keringésben történő felhalmozódás tünetei (légszomj, tachycardia, májnövekedés, nyaki vénás duzzanat, influenza krepitiruyuschie finoman és a tüdőben, perifériás ödéma), a szív visszhangjai csillapodnak, csökkent vérnyomás.

Kardiogén sokk

Gyermekeknél a bal kamrai elégtelenség gyors növekedésével fordul elő. Életveszélyes szívritmuszavarok, szívbillentyűk pusztulása, szívtamponád, tüdőembólia, akut szívizomgyulladás, akut alultápláltság vagy szívizominfarktus hátterében. Ugyanakkor a szívteljesítmény és a BCC hirtelen csökkenése az artériás és pulzusnyomás csökkenésével jár. A kefék és a lábak hidegek, a bőr megjelenése "márvány", "fehér folt", amikor a körmökhöz vagy a tenyér közepéhez nyomják, lassan eltűnik. Ezenkívül általában oliguria fordul elő, a tudat megszakad, a CVP csökken.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Hol fáj?

Mit kell feltárni?

Hogyan fedezzük fel?

Milyen vizsgálatokra van szükség?

Akut szívelégtelenség kezelése gyermekeknél

A gyermekek akut szívelégtelenségének kezelését a klinikai és laboratóriumi adatok, más kutatási módszerek eredményeinek figyelembevételével végzik. Ugyanakkor nagyon fontos meghatározni annak formáját, változatait és súlyosságának mértékét, amelyek lehetővé teszik a terápiás intézkedések végrehajtásának legjobb módját.

Súlyos, heveny szívelégtelenség esetén nagyon fontos, hogy a gyermek magasztos helyzetbe kerüljön a béke biztosítása érdekében. Az étel nem lehet sok. Korlátozni kell az étkezési só, folyékony, fűszeres és sült ételek, a puffadást elősegítő ételek, valamint a serkentő italok (erős tea, kávé) fogyasztását. Leginkább anyatejjel ellátott csecsemőknek adható. Súlyos szívelégtelenség bizonyos eseteiben parenterális táplálás vagy szondázás javasolt.

Az akut szívelégtelenség gyermekeknél történő kezelésének alapelvei a szívglikozidok (digoxin gyakran parenterális beadásra), vizelethajtók (általában 0,5x1,0 mg/kg lasix adagban) a tüdőelvezetéshez, a kardiotróf gyógyszerek (káliumkészítmények) ) és a koszorúér és a perifériás keringés javulását jelenti (complamin, Trental, AGAPURIN et al.). Használatuk sorrendje a DOS szakaszától függ. Így az I. szakaszban figyelmet fordítanak a mikrocirkuláció javítására, a cardiotroficheskoy terápiára, beleértve az aeroterápiát is. A II. Lépésben a kezelést oxigénnel, vizelethajtókkal, a szívizom trofizmusát javító készítményekkel kezdik; a glikozidokat ezután mérsékelten magas telítési sebességgel alkalmazták (24-36 órán át). A III. Lépésben az OCH-terápiák gyakran kardiotonikumok bevezetésével kezdődnek (pl. Corotrope 3-5 mg/kg/perc dózisban), a szívglikozidok, diuretikumok, kardiotróf szerek meghatározásával, és csak a hemodinamikai stabilizáció után kapcsolódnak mikrocirkulánsok.

A klinikai klinikai kardiális dominancia (bal szív túlterhelés) esetén a következő intézkedéseket kell tenni:

  • a gyermek feje és felső vállszíja megemelkedik az ágyban;
  • oxigén inhalálása 30-40% -os koncentrációban, arcmaszk vagy orrkatéter alkalmazásával;
  • diuretikum beadásával: lasix 2-3 mg/kg PO dózisban, intramuszkulárisan vagy intravénásan és/vagy veroshpiron (Aldactone) 2,5-5,0 mg/testtömeg-kg dózisban, 2-3 osztott dózisban a kontroll alatt diurézis;
  • a tachycardia kiosztását mutatja a szívglikozidokhoz - strofantinhoz (0,007-0,01 mg/kg dózisnál) vagy Korglikonhoz (0,01 mg/kg), ismételt alkalmazásuk 6-8 óránként a hatás elérése érdekében, majd ugyanazzal a dózissal 12 óra telített digoxin dózisokkal (0,03-0,05 mg/kg) 4-6 adagban, intravénásan 6-8 óra, majd a fenntartó adag (kezdeti 75 adag) 2 részre osztva, és 12 órán át beadva. Javasoljuk továbbá a gyorsított digoxin-adagolás egyik változatát: 1/2 adag intravénásan egyszerre, majd 1/2 adag 6 óra után; 8-12 óra elteltével a beteget fenntartó dózisokba viszik át: 1/2 adag jóllakottság 2 adagban 12 óra után.
  • kardiotróf kezelés: panangin, aszpartám vagy más kálium- és magnézium-gyógyszer koradagokban.

Az alveoláris tüdőödéma esetén a következő kezelést kell alkalmazni:

  • 30% -os alkoholos oldat inhalálása 20 percig a köpetképződés csökkentése érdekében; 2-3 ml 10% -os antifensilán oldatot 3 évnél idősebb gyermekeknél;
  • oxigénterápia 40-60% O 2 -ig, és ha szükséges, légzés légúti aspirációval (nagyon óvatos a lehetséges reflexes szívelégtelenség miatt), a PEEP-rendellenesség károsíthatja a hemodinamikát;
  • ismert pulmonalis magas vérnyomás és megnövekedett CVP, AD komplex terápiában a ganglion-blokkolók (pentamin) enyhe ödémáját lehet előírni;
  • prednizolon 1-2 mg/kg vagy 3-5 mg/kg dózisban intravénásan, különösen OCH kialakulásával fertőző allergiás carditis ellen; kúra - 10-14 nap fokozatos törléssel;
  • fájdalomcsillapítók (promedol) és nyugtatók bevezetése.

Sürgősségi ellátás akut bal kamrai elégtelenség esetén

Ha a szív asztmája és a tüdőödéma bizonyítékot mutat, a gyermeknek leeresztett lábbal kell megemelkednie, biztosítania kell a légutak átjárhatóságát, 15-20 percig kell végrehajtania a 30% -os etanolon átjutó oxigén belélegzését, felváltva 15 percen át belélegzett nedvesített oxigént.

Minden életkorú gyermeknek furoszemidet kell felírnia 1-3 mg/kg dózisban intravénásan bolusban, maximális dózisa 6 mg/kg. Az elő- és utóterhelés csökkentése érdekében az intravénásan beadott értágítókat és dedikált (a nitroglicerin 0,1-0,7 ug/kghmin értékre számítása) nátrium-nitropruszid 0,5-1 mg/kghmin dózisban).

A pulmonalis ödéma hemodinamikai stabilizációjának jeleivel folytatódhat a membrán permeabilitásának növekedése, ami a komplex kortikoszteroid terápia hozzáadásának szükségességét diktálja (a hidrokortizon számítása 2,5-5 mg/kg/s-ig), prednizolon - 2-3 mg/kg/s intravénásan vagy intramuszkulárisan). A 2 évnél idősebb gyermekek légzőközpontjának túlzott izgatottságának csökkentése érdekében 1% morfin (0,05–0,1 mg/kg) vagy 1% -os oldat bevezetését mutatja be, és intravénásan beadott hipoxiával szembeni ellenállás növelése érdekében 20% benzoát-oxibutirát oldat 50-70 mg/kg. Hörgőgörcs és az intravénásán beadott oldat hasznos bradicadia jelenlétében 2,4% aminofillin volt 3-7 mg/kg dózisban 10-15 ml 20% -os dextrózoldatban. Az aminofillin ellenjavallt ischaemiás szívbetegségben és infarktusos elektromos instabilitás esetén.

A modern kezelési módszerek minimalizálják a vénás torna ágra helyezésének fontosságát, de ha megfelelő gyógyszeres terápiát tart, a hemodinamikai kirakodásnak ez a módszere nemcsak lehetséges, hanem alkalmazandó is, különösen gyorsan progresszív tüdőödéma esetén. A 2-3 karra (a váll vagy a comb felső harmada) rakott kötegek 15-20 percig, 20-30 percig ismételve az eljárást. A disztális artéria és a forgóajtó közötti pulzus szükséges feltétele.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Az akut bal kamrai elégtelenség hipokinetikus változata

Gyors hatású, rövid felezési idejű gyógyszereket (szimpatomimetikumok) alkalmaznak a szívizom kontraktilitásának növelésére. Ezek közül a dobutamint [2-5 μg/kgmin]] és a dopamint [3-10 μg/kgghmin] használják leggyakrabban. Dekompenzált szívelégtelenség esetén szívglikozidokat írnak elő (0,3 mg/kg digoxin 0,01 mg/kg vagy 0,5 mg/kg dózisban intravénásan vagy csepegtetve). A szívglikozidok használata leginkább a tahisystolés vibrációt vagy pitvari fluttert mutató gyermekeknél indokolt.

Az akut bal kamrai elégtelenség hiperkinetikus változata

A normál vagy megemelkedett vérnyomás hátterében ganglioplegicba lép (azametonium-bromid 2-3 mg/kg dózisban, hexametonium - 1-2 mg/kg, arfonad - 2-3 mg/kg). Hozzájárulnak a vér újraelosztásához egy kis körből egy nagy körbe ("vérontás"). Intravénásan adják be őket, hogy csökkentsék a vérnyomást, amely nem csökkenhet 20-25% -nál többet. Ezenkívül ebben a kiviteli alakban a droperidol (0,1-0,25 mg/kg) intravénásan és 0,25% -os nátrium-nitroprusszid-oldat hozzárendelése azt mutatja.

Sürgősségi ellátás akut jobb kamra és általános szívelégtelenség esetén

Először meg kell szüntetni a szívelégtelenséget okozó okokat, el kell kezdeni az oxigénterápiát.

A szívizom kontraktilis képességének növelése érdekében nevezzen meg szimpatomimetikumokat (dopamin, dobutamin). A mai napig a szívglikozidok alkalmazása [a digoxint a szívelégtelenség hemodinamikai formájában írják fel 0,03-0,05 mgDkgsut telítési dózisban]. A fenntartó dózis a telítettségi dózis 20% -a. Szívglikozidokat nem szabad hipoxia, acidózis és hiperkapnia esetén felírni. Tilos túlterhelés és diasztolés szívelégtelenség esetén alkalmazni őket.

Az értágítók meghatározása a hemodinamikai rendellenességek patogenetikai mechanizmusaitól függ. Az előterhelés csökkentése érdekében a vénás dilatátorok (nitroglicerin) meghatározása jelzi az artériás terhelés csökkentését (hidralazin, nátrium-nitroprussid).

A kardiotróf gyógyszereket bele kell foglalni ezen szívelégtelenségi lehetőségek átfogó kezelésébe, és ha vízhajtók vannak, akkor diuretikumokat (furoszemidet) írnak fel.

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Sürgősségi ellátás kardiogén sokk esetén

A kardiogén sokkban szenvedő gyermeknek vízszintes helyzetben kell lennie, 15-20 fokos megnövelt szöggel. A bcc és a vérnyomás növelése érdekében infúziós terápiát kell alkalmazni. A reopoligljukint általában erre a célra 5-8 ml/kg 10% -os glükózoldat és 0,9% nátrium-klorid 50 ml/kg dózisban 2: 1 arányban adagolják kokarboxiláz és 7,5% dózisban. kálium-klorid-oldat 2 mmol/testtömeg-kg dózisban, 10% -os szőlőcukoroldattal.

Az alacsony vérnyomás fenntartása érdekében glükokortikoszteroidokat és szimpatomimetikumokat (dopamin, dobutamin) írnak fel. Mérsékelt artériás hipotenzióval járó kardiogén sokk esetén előnyös a markáns artériás hipotenziójú dobutamin - dopamin - alkalmazása. Egyidejű alkalmazás a vérnyomás kifejezettebb emelkedését eredményezi. Az artériás hipotenzió növekedésével a dopamint a legjobban a noradrenalinnal kombinálva lehet alkalmazni, amely elsősorban az alfa adrenostimuliruyuschee akció alkalmazásával a perifériás artériák és vénák szűkületét okozza (koszorúér és agyi artéria dilatációja). A noradrenalin elősegíti a vérkeringés központosítását, növeli a szívizom terhelését, csökkenti a vesén keresztüli véráramlást, elősegíti a metabolikus acidózis kialakulását. Ebben a tekintetben a vérnyomás, ha alkalmazzák, csak a normálérték alsó határáig emelkedhet.

A súlyos tachycardia hátterében kialakuló "hibás diasztolé" szindrómában szenvedő gyermekeknél magnéziumot (magnézium-aszpartát és kálium 0,2-0,4 ml/kg i.v. dózisban) adagolandó gyógyszerek.

Az oxigénigény csökkentése és a nyugtató hatás érdekében ajánlott intravénás GABA-t (20% -os 70-100 mg/kg oldat formájában), droperidolt (0,25 mg/kg) használni.

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]