Az EBV fertőzés monitorozása gyermekgyógyászati ​​betegeknél hematopoietikus őssejt-transzplantáció (TKB) után

Absztrakt:

Kulcsszavak: Epstein-Barr vírus (EBV), transzplantáció utáni limfoproliferatív betegség (PTLD), hematopoietikus őssejt transzplantáció (TKB), rituximab

gyermekgyógyászati

* A cikk részét képező összes táblázat, grafikon és ábra a tanulmány végén található csatolt PDF fájlban található.

Bevezetés

Az Epstein-Barr vírus (EBV) egy emberi herpeszvírus (humán herpeszvírus 4, HHV-4). Az ember az egyetlen természetes gazda. Ez egy mindenütt elterjedt vírus, amelynek előfordulása meghaladja a 90% -ot a felnőtt populációban. A fertőzés forrása egy beteg egyén vagy egy tünetmentes hordozó, amely a nyálat választja ki a vírusból. Az anyatej, a vér, a transzplantációk és a szexuális kapcsolat átadásáról is beszámoltak (1) .

Transzplantátum utáni limfoproliferatív betegség (PTLD)

Diagnosztika

Az EBV-PTLD korai diagnózisa a megfelelő terápiás beavatkozás kulcsa, és meghatározó pozícióval rendelkezik a kezelés megválasztásában, mivel az EBV-PTLD gyors és progresszív lefolyású. A klinikai tünetek mellett, amelyek gyakran nem specifikusak (láz, lymphadenopathia, hepatosplenomegalia, légzési elégtelenség, központi idegrendszeri tünetek, multiorganikus elégtelenség) és a szervek bevonása mellett fontos az EBV-DNS szintjének PCR-monitorozása az EBV-PTLD diagnózisában. Ennek a módszernek nagy az érzékenysége, de az EBV DNS szintjének növekedése önmagában nem mindig jellemző az EBV-PTLD fejlődésére. Az EBV DNS töltés eredményének értelmezésénél és értékelésénél figyelembe kell venni azt a vizsgált anyagot, amelyben meghatározták az EBV DNS töltését - teljes vérből, plazmából, szérumból vagy mononukleáris sejtekből végzett vizsgálat a beteg perifériás vérében. Az EBV DNSemia előfordulása 0,1-63% között változik, és függ a transzplantáció típusától, a módszer érzékenységétől, a DNSemia meghatározott szintjétől és az EBV DNS monitorozásának időzítésétől.

Az ECIL-6 (European Conference on Infection in Leukemia-6) ajánlásai szerint az EBV DNS szintjének heti monitorozása szükséges legalább 4 hónapig a transzplantáció után®. A PTLD kockázata szempontjából nincs meghatározva az EBV DNS-határértéke. A megelőző terápia beadásának következő értékeit közölték az irodalomban: több mint 50 000 EBV kópia/ml szérum (9), több mint 10 000 kópia/pg PBMC (10), 1000 kópia/ml (11) vagy több mint 300 példány/10 5 PMNC (12) .

Az EBV DNS puszta jelenléte a beteg vérében nem feltétlenül jelzi az EBV-hez társuló PTLD betegséget. Az érintett szerv kóros elváltozásának szövettani bizonyítéka szükséges a végleges megerősítéshez. Nagy érzékenységű és specifitású ajánlott módszer az EBV által kódolt RNS detektálása in situ hibridizációval (EBER-ISH) jelölt fluoreszcens próbákkal. A vírusfehérjék immunhisztokémiai kimutatásának módszere jó specifitással rendelkezik, de alacsonyabb az érzékenysége, a vírusfehérjék változóan expresszálódnak a PTLD biopsziákban. Az EBV DNS PCR-rel történő kimutatása patológiás gócokban nagy érzékenységű, de alacsony prediktív értékkel rendelkezik (13) .

Terápia

Anyag és módszerek

Módszer

Statisztikai analízis

Az EBV DNS-meghatározás eredményeit összehasonlítottuk a kockázati tényezők előfordulásával a betegeknél. Az adatokat elemeztük az OpenEpi statisztikai szoftverrel, a 3.01 verzióval (http://www.openepi.com/Menu/OE_Menu.htm), és a khi-négyzet tesztet használtuk a statisztikai különbségek értékelésére. A 0,05 alatti P értéket statisztikai szignifikancia mutatónak tekintették.

Betegek halmaza

A 2013 és 2017 októbere közötti időszakban 93 gyermekgyógyászati ​​beteg (59 fiú és 34 lány) hematopoetikus őssejt-transzplantáción esett át az Orvostudományi Kar Gyermekhematológiai és Onkológiai Tanszékén és a pozsonyi Károly Egyetemen a csontvelő-transzplantációs egységben. A betegek átlagos életkora a transzplantáció idején 8 év volt (0 és 20 év között), a medián 7 év volt. Az összesen 93 betegből (100 transzplantáció) 22 (22%) beteg autológ transzplantációt, 71 (78%) beteget pedig allogén transzplantáció hajtott végre. Hét betegnél kétszer végeztek allogén vérképző őssejt-transzplantációt (3 fiú és 4 lány). Az autológ transzplantáció után a betegek EBV-szerosztátája a következő volt: 8 EBV-szeronegatív, 12-szeropozitív, 2 - nem állnak rendelkezésre adatok. A befogadó/donor EBV szerosztát (R/D = recipiens/donor) az allogén transzplantáció idején 71 betegnél a következő volt: R +/D + 42 (59%) betegnél, R +/D- 5 (7) %), R-/D- 3 (4%), R-/D + 6 (9%) betegnél. A donor EBV-szerosztát 15 (21%) esetben nem volt elérhető, ebből 13 (18%) R +/D? és 2 (3%) R-/D. Az allogén transzplantáció után a betegek leggyakoribb diagnózisa a limfatikus leukémia 26 (37%) és a mieloid leukémia 14 (20%) volt. A diagnózisok áttekintését az 1. táblázat tartalmazza.

Az allogén transzplantációt követő betegeknél 17 esetben (24%) a HLA-val rokon donor (donor - testvér, csak egy esetben az anya), 54 esetben (76%) a HLA nem állt kapcsolatban független donorral. A hematopoietikus sejtek forrása 45 (63%) esetben csontvelő, 26 (37%) perifériás sejt volt. 19 (27%) betegnél csökkent intenzitású kondicionálási séma (RIC), 51 betegnél (73%) volt myeloablatív kondicionáló séma (MAC). Két transzplantáción átesett betegek közül hatnak myeloablatív előkészítési sémája, 1 betegnél csökkentett előkészítési sémája volt.

Az eredmények

A 2013 és 2017 októbere közötti időszakban hematopoietikus őssejt-transzplantációt végeztek 93 betegnél, ebből 22 (24%) autológ és 71 (76%) allogén transzplantáció történt. Az autológ transzplantációt követő betegek csoportjában 116 mintát vizsgáltak, betegenként átlagosan 5 vizsgálatot. Ebben a csoportban egyetlen betegnek sem volt elsődleges EBV fertőzése vagy EBV reaktivációja a vizsgálati időszak alatt. Az allogén transzplantációt követő betegek csoportjában 1710 vizsgálatot végeztek, betegenként átlagosan 24 vizsgálatot végeztek. Az elsődleges EBV-fertőzés és az EBV-reaktiváció 34 (48%) betegnél nem fordult elő. Az EBV DNS-pozitivitást 37 (52%) betegnél jelentették. 16 (23%) betegnél az EBV DNS szintje kevesebb mint 10 000 példány/ml volt, mediánja 1800 példány/ml (tartomány: 360-8100 példány/ml). 11 (15%) betegnél 10 000 és 100 000 kópia/ml közötti EBV DNS-szintet találtak, átlagosan 23 400 kópia/ml mediánnal (tartomány: 12 000 - 85 000 kópia/ml). 10 (14%) betegnél az EBV DNS szintje meghaladta a 100 000 példányt/ml, a medián értéke 292 000 példány/ml (tartomány: 107 000 - 6 000 000 példány/ml) (1. ábra).

Az EBV reaktivációja a transzplantáció után 14 és 355 nap között következett be, a transzplantáció után a medián 41 nap volt. Azoknál a betegeknél, akiknek az EBV DNS-szintje nem haladja meg a 10 000 kópia/ml értéket, a medián reaktivációs idő 57 nap volt (tartomány: D + 21 - D + 355), azoknál a betegeknél, akiknél az EBV szintje 10 000 - 100 000 kópia/ml volt, a medián 34 nap volt . (tartomány: D + 18 - D + 254), és 100 000 kópia/ml-nél nagyobb szinttel rendelkező betegeknél a medián 31 nap volt (tartomány: D + 14 - D + 110) (2. ábra).

Az EBV viremia időtartama 1 és 210 nap között volt, a medián időtartam 25 nap volt. Azoknál a betegeknél, akiknek az EBV DNS-szintje nem haladja meg a 10 000 kópiát/ml, a viremia medián időtartama 11 nap volt (tartomány: 1 és 210 nap), az 10 000 és 100 000 kópia/ml közötti EBV-szintű betegeknél a medián időtartam 55 nap volt ( tartomány: 14–189 nap), és a 100 000 példánynál/ml-nél nagyobb betegeknél a medián 28 nap volt (tartomány: 17–57 nap) (3. ábra).

A páciens jellemzőinek és a kockázati tényezőknek az EBV DNS-reaktiváció kockázatával való összefüggésének értékelésére a betegeket olyan csoportokra osztottuk, amelyeknél az EBV DNS-szintje 10 000 kópia/ml alatt volt. több mint 10 000 példány/ml. Az EBV reaktivációjának megnövekedett kockázatát nem erősítették meg a nem (P = 0,249), a diagnózis (P = 0,801), a graft eredete (P = 0,480), a befogadó/donor EBV-szerostatus (P = 0,215) és az előkezelés típusa (P = 0,215). = 0,1486). Ezzel szemben a khi-négyzet teszt szignifikáns összefüggést mutatott az EBV DNS-szintek több mint 10 000 kópia/ml és a donortípus (P = 0,014) és a CMV reaktiváció (P = 0,005) között.

Vita

(D + 26). Az EBV DNS pozitív megállapítását először a TKB után a 30. napon rögzítették. D + 41-től növekedett a nyirokcsomók, a lázasodás és a hepatosplenomegalia. Az EBV DNS maximális szintjét (6.000.000 példány/ml) rögzítették D + 43-nál, ami az EBV-vel társult limfoproliferatív betegség gyanújához vezetett. Az első adag rituximabot beadták. A nyirokcsomók extirpációját D + 45-nél végeztük, és a szövettani eredmények megerősítették a diffúz nagy B-sejtes lymphomát. A rituximab második adagját D + 50-re célozták 745 000 kópia/ml EBV DNS-szint mellett, a rituximab harmadik dózisát D + 58-nál és negyedik rituximab-dózist D + 64-nél, ami az EBV DNS negativitás. Egyéb szövődmények, például légzési elégtelenség, trombocitopénia, hepatosplenomegalia D + 90-nél fordultak elő, és a beteget romló klinikai állapotban az ARO-ba vitték át. D + 95-nél a beteg kilépett a multiorganikus elégtelenség miatt. A 4. ábra az EBV DNS szintjét mutatja a TKB utáni nap függvényében.

A második beteg egy 18 éves fiú volt, allogén, egymással nem összefüggő perifériás sejttranszplantáció után, mieloid leukémiával, EBV serostatus R-/D + -val, a HLA-rendszerrel összhangban, 10/10, a MAC-rend szerint. A transzplantáció utáni szövődmény CMV és EBV reaktiváció volt. 32 nappal a TKB után az EBV DNS-beteg negatív volt. D + 41-től kezdődően növekedett a nyirokcsomók és a lázasodás. A D + 41-ben az EBV DNS jelenlétét a vérben először regisztrálták, és ez szintén maximális volt (336 000 kópia/ml). Az első adag rituximabot beadták. Az EBV PTLD-t szövettanilag megerősítettük D + 47-nél. A rituximab második dózisát D + 48-ra céloztuk 317 500 kópia/ml EBV DNS-szinten, harmadik dózist D + 55-nél és negyedik dózist D + 63-nál. Az EBV DNS szintje D + 74-ben negativitásra csökkent. Az 5. ábra az EBV DNS szintjét mutatja a TKB utáni nap függvényében.

Következtetés

Az EBV-hez társuló PTLD allogén hematopoietikus őssejt-transzplantáció és szervátültetés után jelentkezik a betegeknél. A transzplantáció után viszonylag ritka szövődmény, de magas mortalitás jellemzi. A helyes diagnózis felállításának sebessége döntő lehet a megfelelő kezelés kiválasztásában. Az EBV DNS szintjének kvantitatív PCR-rel történő monitorozása rendszeres időközönként, legalább 4 hónapig az allogén transzplantáció után, a transzplantált betegek ellátásának elengedhetetlen része. Az EBV DNS szintjének növekedésének korai felismerése és egy anti-CD20 monoklonális antitest (rituximab) megelőző beadása megakadályozhatja a PTLD kialakulását és progresszióját, és így elkerülheti a lehetséges halálos következményeket.

IRODALOM