absztrakt

A fő

Anyagok és metódusok

A klinikai információkat orvosi felülvizsgálatból nyerték. A perifériás vérkenetet és a BM-aspirátumokat módosított Giemsa-módszerrel festették. A lép- és nyirokcsomó-minták reprezentatív szakaszait formalinban vagy B5-ben rögzítettük; A BM biopsziákat B5-ben rögzítettük, majd salétromsavas módszerrel meszeztük. Immunoperoxidáz festést hajtottunk végre a lép, a nyirokcsomó és a csontvelő szövetek paraffin szakaszain, a korábban leírt technikáknak megfelelően. A lép- és BM-biopsziákat CD3 (Cell Marque, 1: 300 hígítás), CD20 (Dako, 1:60), CD34 (Becton Dickinson, 1:50) és VIII. Faktor (Dako, 1: 1000) antitestekkel festettük. ); lépmetszeteket festettek CD5 (Novocastra, 1:20), CD10 (Novocastra, 1:10), CD138 (Dako, 1:50), BCL-2 (Dako, 1:50), BCL-6 ( Dako 1:50), ciklin D1 (Dako 1: 800, csak 2. beteg), borrezisztens savas foszfatáz (TRAP, Zymed Kit), DBA-44 (Dako 1: 100), MUM-1 (Dako 1:50), és a humán herpeszvírus 8 (HHV-8, Novocastra 1: 200). További immunoperoxidáz festékeket hajtottunk végre a BM biopsziák paraffin metszetein anti-glikoforin 1A antitestek (Dako, 1: 100) hemoglobin A (Dako, 1: 800) alkalmazásával. A nyirokcsomó biopsziák parafin szakaszait anti-CD3 és anti-CD20 antitestekkel festettük.

Áramlási citometriás immunfenotipizálási vizsgálatokat végeztek a fent leírt módszerekkel friss lépszöveten és BM-aspirátumokon fluorokróm-konjugált antitestek alkalmazásával a következő antigének ellen: CD3, CD5, CD10, CD11c, CD14, CD16, CD19, CD20, CD22, CD23, immunglobulin könnyű láncok CD45, kappa és lambda. Az adatokat egy FACSCaliber eszközön gyűjtöttük össze és elemeztük a Cell Quest szoftver segítségével.

Az in situ hibridizációt splenectomia minták paraffin szakaszain hajtottuk végre, az Epstein-Barr vírus (EBER) által kódolt RNS-re specifikus próbákkal, a korábban leírt módszerekkel. 7

Ezt a vizsgálatot a Mayo Foundation IRB hagyta jóvá, és a betegek beleegyeztek abba, hogy felülvizsgálják klinikai előzményeiket és felhasználják anyagukat.

az eredmény

Klinikai és laboratóriumi tulajdonságok

A klinikai, laboratóriumi és súlyos patológiai jellemzőket az 1. táblázat foglalja össze. Mindkét betegnél dyspnoe és nem specifikus konstitutív tünetek jelentkeztek, beleértve a fáradtságot, a fogyást és az éjszakai izzadást. A legkiemelkedőbb eredmény minden esetben a markáns splenomegalia volt, amelyet mind a fizikai vizsgálat, mind a CT képalkotás rögzített (1. ábra). A limfadenopathia nem volt kiemelkedő jellemző; A mediastinalis nyirokcsomók átlagos megnagyobbodását radiológiai képalkotással detektálták csak az 1. páciensnél, mindkét esetben a szérum LDH szintje megemelkedett, és a CBC elemzés normocita vérszegénységet mutatott retikulocitózissal és thrombocytopeniával. Az 1. páciens szérumában anti-glikoprotein Ia/IIa antitesteket azonosítottak; azonban a vérlemezkéhez kötött antitest teszt negatív volt, és semmilyen esetben sem volt más szerológiai bizonyíték a vörösvértestek vagy a vérlemezkék antitestjeinek antitest által közvetített pusztulására.

Asztal teljes méretben

b-sejtes

Radiográfiai képalkotó vizsgálatok. A hasüregben végzett CT-vizsgálat (1. betegtől) a lép (nyíl) jelentős megnagyobbodását mutatja homogén radiográfiai textúrával. Nem találtunk intrasplenikus tömeges elváltozást vagy jelentős intraabdominális adenopathiát.

Teljes méretű kép

Lép és nyirokcsomó patológia

A splenectomia mindkét esetben megerősítette a splenomegalia jelenlétét, az 1. és 2. pácienseknél a lép súlya 1260 és 2050 g volt (1. táblázat). A lépmetszet területei a vörös pép diffúz tágulását tárták fel külön súly nélkül, vagy a fehér pép megnövekedett túlsúlyát.

Lép patológia:( a a b ) A H & E lép metszetei, amelyek a lép vörös pépjének diffúz beszivárgását mutatják a nagy B-sejtes limfómák által, ami a zsinórokban a legkifejezettebb, de a sinusoidákban is jelen van ( a, 1. beteg, × 200 b, 2. beteg, 600 olaj). ( c ) A CD20 immunoperoxidáz festés fokozza a nagy B-sejtes limfóma jelenlétét a lépzsinórokban és a szinuszoidákban (2. beteg, x 200). ( d ) A lép VIII. Faktorának immunoperoxidáz festése szemlélteti az érrendszer struktúrájának megkülönböztetését neoplasztikus sejtek által (1. beteg, x 400 olaj).

Teljes méretű kép

A hilari lép nyirokcsomóit a splenectomia idején gyűjtötték be mindkét esetben a diffúz LBCL-be. Mindkét esetben a neoplasztikus sejtek viszonylagos sinus kímélettel beszivárogtak a nyirokcsomó parenchymájába (3a. És b. Ábra). Ezt a nodális érintettségi modellt CD20 immunoperoxidáz festéssel igazolták, és lényegében kizárta az intravaszkuláris LBCL diagnózisát a WHO kritériumai szerint.

Nyirokcsomó patológia:( a ) A lép lép nyirokcsomójának alacsony fogyasztásának vizsgálata feltárja a nagy B-sejtes lymphoma építészeti hatását, amely nagyobb nagyítással ( b ) megfigyelhető a szubkapsuláris sinus mentése érdekében (nyíl) (1. beteg, H&E)., a, x 200, b, x 1000, olaj).

Teljes méretű kép

A perifériás vér és a BM patológiája

A perifériás vér kenetjei mindkét betegben olyan változásokat mutattak, amelyek kompatibilisek a vörösvérsejtek és a vérlemezkék perifériás veszteségével és/vagy megsemmisülésével, ideértve a megnövekedett polikromatofil vörösvértestszámot, a leukoeritroblastikus mintázatot és a közepesen súlyos vagy kifejezett trombocitopéniát morfológiailag normális vérlemezkékkel. Időnként atipikus limfoid sejtek is voltak jelen közepes és nagy magokkal, szabálytalan magkontúrokkal és sűrűn bazofil citoplazmával. A perifériás vér lymphoma érintettségét áramlási citometriás immunfenotipizálással igazoltuk az 1. betegben.

A vizsgálatot a splenectomia előtt mindkét esetben elvégezték, hogy tovább értékeljék a megfigyelt citopéniák lehetséges okait. A BM eredményeit a 2. táblázat foglalja össze. Mindkét esetben a csontvelő hipercelluláris volt, és kiemelkedő, balkezes, erythroid hiperpláziát mutatott (4a. És 4b. Ábra). Nagyméretű füst-limfóma sejtek voltak jelen a csontvelő aspirátumokban, bár a Wright-Giems által festett tárgylemezekben nagyon nehéz volt őket azonosítani, mivel hasonlóak voltak a korai pronormoblasztokkal. Mindkét betegnél a limfóma jelenlétét az aspirátumoknál áramlási citometriával igazolták (az adatokat nem közöljük).

Asztal teljes méretben

Csontvelő patológia:( a ) Hypercelluláris csontvelő erythroid hiperpláziával, a nagy B-sejtes lymphoma érintettsége nem könnyen nyilvánvaló (2. beteg, x 200). ( b ) Nagyobb nagyítás esetén atipikus limfoid sejtek enyhe intersticiális beszivárgását tárják fel nagy hólyagos magokkal (fekete nyíl), amelyek morfológiailag hasonlóak a korai eritroid prekurzorhoz (fehér nyíl) (2 × 600 beteg, olaj). ( c a d ) A CD20 immunoperoxidáz festés mindkét esetben túlnyomórészt intrasinusoidális mintázatot mutat a nagy B-sejtes limfóma által végzett csontvelő infiltrációval ( c, 2. beteg, x 400 olaj; d, 1. beteg, x 300). ( e ) A VIII. Faktor immunoperoxidáz-festése fokozza a csontvelő szinuszoidjainak szétszóródását a sejtek által, amelyeket nagyobb nagyítással (beillesztve) nagy magokkal és kiemelkedő nukleotidokkal rendelkező neoplasztikus sejteknek tekintünk (2., 200. beteg, beillesztett olaj × 500). ( f ) Immunoperoxidáz festés anti-glikoforin 1A antitestekkel megerősíti az eritroid prekurzorok számának növekedését, és szemlélteti a korai eritroid prekurzorok és a nagy limfóma sejtek közötti hasonlóságot, amelyek negatívak az 1A glikoforinra nézve (2. beteg, x 600, olaj).

Teljes méretű kép

BM biopsziákat végeztek diffúz LBCL-en, amelyet, mint az aspirátusokban, a H&E-vel festett tárgylemezek morfológiai vizsgálatával is nehéz volt azonosítani (4a. És b. Ábra). A diffúz LBCL jelenlétét a csontvelő biopsziákban elhomályosította a korai pronormoblasztokhoz való hasonlóságuk, amelyek megemelkedtek, valamint a nyirokcsontvelő infiltráció domináns, de nem kizárólagos intrasinusoid mintázata. A diffúz LBCL csontvelő részvételének vegyes intrasinusoid és interstitialis modelljét immunoperoxidáz festéssel javítottuk anti-CD20 antitestekkel, amely lineáris, intravaszkuláris festést, valamint neoplasztikus sejtek intersticiális csomópontjait tárta fel (4c. És d. Ábra). Az atipikus sejtek érrendszeri jelenlétét az endothel sejtek immunfestésével (CD34 és VIII. Faktor, 4e. Ábra) is szemléltettük. A biopsziák immunfestése az eritrocita-asszociált antigének, a hemoglobin A és a glikoforin 1A antitestjeivel megerősítette az LBCL sejtekhez hasonló méretű és morfológiai pronormoblasztok jelenlétét (4f. Ábra).

Klinikai tanfolyam

Az 1. beteget a lépmûtét elõtt kemoterápiával (ProMace/CYTABOM) kezelték, és a légzési elégtelenség következtében a splenektómia után (10 hónappal a tünetek megjelenése után) 1 héttel halt meg. A 2. beteg kemoterápiát (CHOP) is kapott a lépmûtét elõtt. A splenectomia után egy hónappal visszatérő hányás, hányinger és hipotenzió alakult ki. A hasi röntgensugarak szabad levegőt mutattak. A beteg állapota tovább romlott, és a tünetek kezdeti megjelenése után 8 hónappal meghalt, valószínűleg a bélperforáció és a szeptikus sokk miatt. A boncolást semmiképpen sem hajtották végre.

vita

A B-sejtvonal limfoproliferatív rendellenességeiben a lép nem ritka. Ezek azonban általában gyenge minőségűek, és leggyakrabban előnyösen a lép fehér pépébe infiltrálódnak. Az egyik figyelemre méltó kivétel a szőrsejtes leukémia, amely vörös pépen alapuló B-sejtes limfoproliferatív rendellenesség. 9.

Sok más jelentés a vörös pép domináns szerepét is leírta az LBCL lépben. 12., 13., 14. Ezek állítólag tartalmazzák az intrasinusoidalis lép LBCL elsődlegesen az ázsiaiaknál előforduló másik változatát, amely szövettani proliferációval, kiemelkedő hemofagocitózissal és agresszív viselkedéssel jár. 15, 16, 17 Ez utóbbi esetek jellege továbbra sem tisztázott, és feltételezték, hogy némelyik az intravaszkuláris LBCL változata lehet.

Az intravaszkuláris LBCL egy rejtélyes betegség, amelyben a neoplasztikus sejtek kizárólag a kis erek lumenére korlátozódnak, feltehetően a szöveti irányításhoz szükséges adhéziós molekulák hiánya miatt. A limfómasejtek ezen szokatlan eloszlása ​​protikus klinikai tünetekhez vezet a kisér elzáródása miatt, beleértve a nephrotikus szindrómát, a mentális állapot megváltozását és a nehézlégzést. 19., 20. Haematológiai rendellenességek, beleértve az autoimmun haemolyticus anaemiát is, szintén társultak ehhez a diagnózishoz. 4 Betegeink klinikai megnyilvánulásai, köztük megmagyarázhatatlan citopéniák és dyspnoe jelenléte, valamint a BM és a lép érintettségének mintája miatt az intravaszkuláris LBCL diagnózisát fontolóra vették. A lép nyálkacsomóinak parenchymás érintettsége azonban kizárta ezt a diagnózist, amikor a WHO legújabb diagnosztikai kritériumait alkalmazták. 4

Összefoglalva, a jelentésben leírt nagy B-sejtes limfóma esetei a betegség szokatlan, agresszív formáját reprezentatívnak tűnhetik, jelentős lépi érintettséggel, amely elkerüli a gyors diagnózist a klinikai tünetek nem specifikus jellege és a súly hiánya miatt. . az LBCL lép érintettségével klasszikusan összefüggő elváltozások. Ezen túlmenően ezek az esetek a BM érintettségét érintették, amelyet elhomályosított az intravaszkuláris LBCL-hez gyakran társuló túlnyomórészt intrasinusoidális infiltrációs mintázat, valamint a társult erythroid sejtek hiperpláziája. A csontvelő infiltráció morfológiailag finom intrasinusoid struktúrájának felismerése ezekben a szokatlan LBCL-ben azért fontos, mert mindkét páciens megmagyarázhatatlan citopéniát mutatott, és ennek eredményeként minden BM biopsziában megszerezték az első diagnosztikus szövetmintát. E betegség klinikai és hisztopatológiai felismerésének nehézségei miatt, valamint egyéb, jelentős lépben érintett limfoproliferatív rendellenességek miatt az adjuváns immunoperoxidáz festékek alkalmazását mérlegelni kell a BM biopsziák értékelése során olyan betegeknél, akiknél a lép limfóma diagnosztikai teszt. a lymphomatosis morfológiai jellemzői azonban nem nyilvánvalóak.