absztrakt

A gyermekkori elhízás prevalenciájának közelmúltbeli növekedése sürgető szükségletet teremt a megelőzési stratégiákra, de ezek a stratégiák viszont a gyermekkori elhízás etiológiájának jobb megértésétől függenek. Jelenleg nincs bizonyíték a gyermekkori elhízás okaira, és az irodalom nagy része korlátozott minőségű, kétértelmű és ellentmondásos. Ez az áttekintés rávilágít az energia-egyensúlyhiány paradoxonára - látszólagos egyszerűségére, de valódi komplexitására - és az etiológiai kutatások ebből a komplexitásból adódó nehézségeire. Az áttekintés számos felmerülő kérdést azonosít az etiológiai vizsgálatokkal kapcsolatban. Az áttekintés számos javaslatot is tartalmaz, amelyek javíthatják a jövőbeni etiológiai vizsgálatokat, és keretet nyújt a jövőben rendelkezésre álló különféle etiológiai bizonyítékok integrálásához. Sok évbe fog telni az etiológia jobb bizonyítékainak összegyűjtése és integrálása és értelmezése. Időközben hangsúlyt kell fektetni a hatékonyabb megelőző beavatkozások fejlesztésére.

gyermekkori

A fő

Az elhízás a világ legtöbb országában gyorsan növekszik (1-5). Angliában az elhízás prevalenciája, amelyet testtömeg-indexként (BMI) határoztak meg, ≥95% percentilis volt az 1990-es brit referenciaértékekhez (4) képest, 11–15 évesek, 2004-ben 25% volt (5), szemben a 17 % 1996-ban (6) és 5%. 1990-ben meghatározottak szerint (4). Európában növekszik a gyermekkori elhízás gyakorisága (3). Az elhízás-járvány tehát nemrégiben történt, és ez az egyik oka annak, hogy etiológiája jelenleg még nem jól ismert. A testzsír központibb eloszlása ​​és a testzsír növekedése iránti világi tendenciák a gyermekek megoszlása ​​során jelentkeztek (7–13), eddig sokkal több gyermeket érintett a járvány, mint azt az elhízás prevalenciájára vonatkozó BMI-alapú adatok jelzik.

Az elhízás magas és növekvő előfordulása, a szisztematikus áttekintésekben összefoglalt specifikus megelőző beavatkozásokat alátámasztó korlátozott bizonyítékok (14, 15), az elhízás káros hatásainak szisztematikus felülvizsgálatából származó bizonyítékok (16) és az etiológiával kapcsolatos bizonytalanság nagy aggodalomra adnak okot, Ebben az áttekintésben megvizsgáljuk az etiológiai bizonytalanság eredetét, javításokat javasolunk az etiológiai vizsgálatok tervezésében és elemzésében, valamint keretet javasolunk az etiológia sokféle bizonyítékának integrálására.

A felülvizsgálat konkrét céljai ezért (1) az elhízás etiológiájának paradox bonyolultságának kiemelése; (2) azonosítja az etiológiai kutatásban felmerülő problémákat; (3) javaslatot tenni arra, hogy az energiaegyensúly-vizsgálatok (amelyek az etiológiát az energiafogyasztásnak és/vagy az energiafogyasztásnak tulajdonítják) és az epidemiológiai tanulmányok (amelyek az elhízás expozíciós változóinak azonosítására irányulnak) eredményesebbek lehetnek a jövőben; (4) megközelítések javaslata az etiológia jelenleg rendelkezésre álló sokféle bizonyítékának integrálásához.

AZ OBESITÁS ETIOLÓGIÁJA: ENERGIAegyensúly PARADOX

Mivel az elhízás olyan energia-egyensúlyhiány, amelyet csak az energiaigény feletti krónikus energiafelesleg okoz, eredete nagyon egyszerűnek és nyilvánvalónak tűnik, különösen, ha az energiamérleget egyszerű statikus modellnek tekintjük, ahol a jövedelem vagy a kiadás minden változása hálózat. az energiaegyensúly változása. Ilyen körülmények között az elhízás csak három lehetőség eredménye: megnövekedett energiafogyasztás, csökkentett energiafelhasználás vagy mindkettő.

AZ ENERGIAMÉRLEG MEGKÖZELÍTÉSEI AZ ETIOLÓGIA

Asztal teljes méretben

EPIDEMIOLÓGIAI MEGKÖZELÍTÉSEK AZ ETIOLÓGIÁHOZ

Wells (31) az elhízás etiológiájának tanulmányozására több epidemiológiai megközelítést mutatott be, azzal érvelve, hogy az energia-egyensúlyhiány mértéke túl kicsi ahhoz, hogy az energiamérleg-módszerekkel mérhető legyen. Az expozíciós változók epidemiológiai megközelítések szerinti azonosítása ezért eredményesebb lehet. Hosszú távon a fontos expozíciós változókat azonosító epidemiológiai megközelítéseknek gyakorlati értéke is lehet az elhízás megelőzésében, mivel olyan viselkedési válaszokat nyújtanak, amelyek a későbbi megelőzési stratégiákra irányíthatók, ellentétben az energiamérlegen alapuló fiziológiai megközelítésekkel. (31).

A KITETTSÉGEK ÉS BEVÉTELEK MÉRÉSE

Az etiológiai epidemiológiai vizsgálatok többségében az eredmények mérése magas BMI SD vagy Z pontszámon alapult.Szisztematikus felülvizsgálatok kimutatták, hogy a magas BMI Z pontszám jó, talán meglepően jó, a magas zsírtömeg mérése (1), de alacsonyabb pontok a BMI nagyon széles BMI spektrum nagyon széles zsírtartomány (Z). pontszám) (1, 44, 45). Az átlagos BMI használata A Z pontszám a túlsúly és az elhízás alacsony aránya a mintában. Például az átlagos BMI Z pontszám problematikusnak bizonyult azokban a tanulmányokban, amelyekben megvizsgálták a társadalmi-gazdasági helyzet szerepét az elhízás kialakulásában (46), és elfedik a szoptatás esetleges védő szerepét az elhízásban, mivel a szoptatás valószínűleg mindkettő ellen véd. alulsúlyos és túlsúlyos, így kevésbé szignifikáns hatással van az átlagos BMI-re, mint az extrém BMI-re (47).

Ha az érdeklődés eredménye az elhízás (magas zsírtömeg, amely a morbiditás fokozott kockázatával jár együtt), akkor a magas BMI Z pontszám elfogadható és könnyen elérhető eredmény lesz a nagy epidemiológiai vizsgálatok során. Az elhízás „nemzetközi” definícióinak használata gyermekeknél és serdülőknél csökkentheti az erőt azáltal, hogy viszonylag kevés részt vevő gyermeket definiál, mivel ezek túl konzervatív definíciók, különösen alacsony diagnosztikai érzékenységgel a magas testzsírra nézve (1). A nemzetközi meghatározások másik lehetséges problémája, hogy olyan definíciókat nyújtanak, amelyek nem egyenértékűek a fiúk és a lányok között (a diagnosztikai érzékenység a nemek között jelentősen eltér, szemben az elhízás meghatározásával a nemzeti referenciaadatokkal szemben) (1).

Jelenleg számos kifinomultabb kimenetelű epidemiológiai mérés van, amelyek a testösszetétel mérésén alapulnak (48, 49). A gyermekkori elhízás kialakulásának hosszú távú tanulmányaiban a testösszetétel mérése néhány tanulmányban informatívabb volt, mint a BMI (50). Hasznos a zsírtömeg folyamatos végpontváltozónak tekinteni, nem pedig kategorikus vagy dichotomizált változónak (36, 37), és ideális a zsír- és zsírmentes tömegek kiigazítása olyan megközelítéssel, mint a zsírtömeg-index és becslés pontosabb módszerekkel, például kettős energiájú röntgenabszorpcióval (DEXA) (51-53). A DEXA nagy pontossága különösen alkalmassá teszi a testösszetétel változásainak mérésére a longitudinális vizsgálatok során, és nagyon elfogadható a gyermekek számára. A kritérium többkomponensű modellekkel szemben végzett validálási tanulmányok azonban azt mutatták, hogy a DEXA nem nagy pontossággal becsüli meg a zsírtömeget (54, 55), és jelenleg egyetlen terepi módszer sem rendelkezik nagy pontossággal a módszerek kritériumaihoz képest, a teljes testvíz esetleges kivételével (48). ). 49), ami nem egyszerű módszer a terepi használatra.

A NÉPESSÉG MÓDOSÍTÁSÁNAK HATÁSA

A gyermekkori elhízás etiológiai tanulmányainak egyik oka az Egyesült Államokban felmerülő bizonyítékok összessége, miszerint az elhízás etiológiája jelentősen eltérhet a lakosságon belüli csoportok között. A csoportok nemcsak az elhízást okozó változóknak való kitettség szintjén különbözhetnek, hanem különböző ok-okozati változók is lehetnek, amelyek a társadalmi-gazdasági helyzet (56, 57), a faji/etnikai származás (56, 58) vagy a különböző csoportok szerint működnek, vagy a kiindulási súly állapota. (50). Ezért fontos meghatározni, hogy léteznek-e ilyen etiológiai különbségek az Egyesült Államokon kívüli társadalmakban. Ha a lakosságon belül jelentős különbségek vannak az etiológiában az egyes csoportok között, akkor ez azt jelenti, hogy sok etiológiai vizsgálatra lesz szükség a jövőben, vagy a jövőbeni etiológiai tanulmányoknak még nagyobbnak kell lenniük ahhoz, hogy az egyes populációkban különböző érdekcsoportokat képviseljenek.

STRATÉGIÁK A KONFIGURÁLÁS HATÁSÁNAK CSökkentésére

Egyre jobban tudatában van a maradék és nem mérhető zavartság fontosságának, különös tekintettel az elhízás etiológiai vizsgálataira gyakorolt ​​valószínű hatásukra (35, 36). Köztudottan nehéz elkülöníteni a potenciális expozíciós változók elhízásra gyakorolt ​​hatásait, amikor ezek közül az összefüggések közül sokat összekevernek a társadalmi tényezők. A zavartság hatása azonban csökkenthető a 2. táblázatban felsorolt ​​stratégiákra való odafigyeléssel.

Asztal teljes méretben

A STATISZTIKAI MODELL ELKÉSZÍTÉSE

HOSSZÚ TÁVÚ ELEMZÉSI MÓDSZEREK

AZ ETIOLÓGIAI BIZONYÍTÁS INTEGRÁLÁSA

Számos alternatív megközelítés áll rendelkezésre a gyermekkori elhízás etiológiájának kutatásához. Ezek teljes leírása meghaladná a jelenlegi áttekintés kereteit, de röviden, a fent említett energiamérleg és epidemiológiai vizsgálatok mellett: szisztematikus áttekintés és/vagy metaanalízis (32); beavatkozási vizsgálatok, különösen randomizált, kontrollált vizsgálatok (65, 66); mechanizmus vizsgálatok (pl. állatmodellek használata az alapvető mechanizmusok tisztázására, genetikai vizsgálatok). Ezek a megközelítések rendkívül hasznosak voltak az etiológia megértésében, és kiegészítik az etiológia epidemiológiai és energiamérleg-megközelítéseit, de minden megközelítésnek fontos korlátai vannak.

A szoptatás lehetséges szerepéről a késői elhízás elleni védekezésben járványügyi szakirodalom jó példa a látszólag ellentmondó bizonyítékok nagy részére. A szoptatással foglalkozó szakirodalom számos olyan legújabb tanulmányt tartalmaz, amelyek alátámasztják azt a hipotézist, miszerint a szoptatás véd a későbbi elhízás ellen, sokan úgy tűnik, hogy elutasítják a hipotézist, valamint számos látszólag meggyőzőnek tűnő tanulmány. A zavartság és a bizonytalanság a szoptatásnak az elhízás kijátszásában betöltött szerepével kapcsolatban a legutóbbi metaanalízisekkel csökkent (67–69), bár a metaanalízisnek buktatóit kell szem előtt tartania, és valószínűleg nem foglalkozik az elhízás etiológiájával (70). A szisztematikus értékelés/kritikai értékelés a közelmúltban szintén rendkívül értékesnek bizonyult annak megértésében, hogy a korai életkorban tapasztalható gyors növekedés etiológiai tényező az elhízás kialakulásában (71).

Az etiológia epidemiológiai megközelítésének hiányosságai, különösen a zavaros problémák, mindig korlátozhatják a kockázati tényezők és az elhízással összefüggő eredmények közötti epidemiológiai összefüggésekbe vetett bizalmunkat (35). Az egyes vizsgálatokat körültekintően kell mérlegelni, és az elhízás kialakulásának fő kockázati tényezőire vonatkozó következtetéseknek viszonylag sok jó és következetes bizonyítékon kell alapulniuk. Azok a társulások, amelyek biológiai megalapozottsággal rendelkeznek a mechanizmus vizsgálatok alapján, egyértelműen nagyobb valószínűséggel okozati összefüggésben vannak az elhízás kialakulásával. Az alváshiány potenciális szerepét a gyermekkori elhízás elősegítésében, amelyet egy nemrégiben hosszú távú epidemiológiai tanulmány (38) határozott meg, számos mechanizmus- és energiaegyensúly-tanulmány, köztük állatmodellek is alátámasztották. Az alváshiány etiológiai szerepe a gyermekkori elhízás kialakulásában ma sokkal biológiaibbnek tűnik.

A BETEGSÉG ELHÍZÁSÁNAK MEGELŐZÉSÉRE SZÓLÓ TUDOMÁNYBÓL

Ez a felülvizsgálat hiányosságokat állapított meg a gyermekkori elhízáshoz vezető oksági utak azonosításának különböző megközelítéseiben. Musia és Tybor (36) nemrégiben a továbbfejlesztett longitudinális epidemiológiai vizsgálatok "második generációjára" szólítottak fel az elhízás etiológiájával kapcsolatos bizonyítékok javítása érdekében, és mi ezt a nézetet támogatjuk. Miközben a bizonyíték adatbázis fejlesztéseire várunk - több és jobb beavatkozási teszt; több, jobb és átfogóbb megfigyelési tanulmány; több mechanikai vizsgálat, amely meghatározza a biológiai elfogadhatóságot; tanulmányok, amelyek tesztelik a populációkon belüli csoportok közötti etiológiai különbségeket - a gyermekkori elhízási járvány gyorsan folytatódik (5). A beavatkozásokra sürgősen szükség van, ezért a jelenleg rendelkezésre álló legjobb bizonyítékokon kell alapulniuk (77). Whitaker (33) több kritériumot vagy „döntési szabályt” javasolt, amelyek szerint a jelölt kockázati tényezőket/viselkedést az elhízás megelőzésének célkitűzéseiként választják ki, és ennek a fajta megközelítésnek hasznosnak kell lennie a megelőző beavatkozások fejlesztésének irányításában, miközben a megelőzés javítására vár. etiológiai bizonyíték a jövőbeli vizsgálatokból.

szójegyzék

akut limfoblasztos leukémia

Az Avon longitudinális vizsgálata a szülőkről és a gyermekekről

a kettős energiájú röntgensugarak elnyelése