Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) a vérszegénységet olyan állapotként definiálja, amelyben a vörösvértestek vagy az eritrociták oxigénhordozó képessége nem képes kielégíteni a szervezet fiziológiai szükségleteit, amelyek életkoruktól, nemtől, magasságtól, dohányzástól és terhességtől függenek (1). A vérszegénység a gyakori és súlyos betegségek nagyon gyakori megnyilvánulása. Ebben az áttekintő cikkben kifejezetten a hemolitikus vérszegénységre, azaz a fokozott eritrocita lebontás által okozott vérszegénységre, azok diagnózisára, differenciáldiagnózisára, kezelésére és prognózisára összpontosítunk.
A vérszegénység, azaz vérszegénység olyan betegség, amelyben a hemoglobin mennyisége, általában a hematokrit és az eritrociták száma, az alacsonyabb fiziológiai érték alá csökken, azaz a vérszegénység szintje. felnőtt férfiban a hemoglobinszint csökkenése 130 g/l alatt, egy felnőtt, nem terhes nőnél pedig 120 g/l alatt.
A WHO szerint a világ népességének körülbelül egynegyede szenved vérszegénységben (1). Az NCZI adatai szerint 2016-ban 48 333 hematológiai központban megfigyelt anaemiával rendelkező betegről számoltak be, akik közül 1556-nál diagnosztizáltak veleszületett és szerzett hemolitikus vérszegénységet (2).
A vérszegénység etiológiája
A vérszegénység azonosítása után további differenciáldiagnosztikai vizsgálat szükséges. A vérsejt-analizátorok széles körű bevezetése a gyakorlatban lehetővé tette az egyedi vérképparaméterek, a retikulocita-szám és a differenciális leukocita-szám pontos meghatározását, ami az anaemia diagnosztizálásának és differenciáldiagnózisának előrehaladásához vezetett (3).
Diagnosztika
Gondosan mérlegelni kell a vérszegénység kórtörténetét. Információk a családi vérszegénységről, a vérzés megnyilvánulásairól (célzott kérdések), fertőzésekről, krónikus gyulladásos betegségekről, rákról és kezelésükről (sugárkezelés, kemoterápia, biológiai kezelés stb.), A lehetséges toxikus hatásokról (ólom, benzol, alkohol) és a széklet elszíneződéséről és vizelet (3).
Az objektív vizsgálat során főként bőrelváltozásokat, a nyálkahártyák sápadtságát, a vérzés megnyilvánulásait, a lymphadenopathiát, a szívet (zörej, tachycardia, mesterséges szelep lehetséges mechanikus hemolízissel), a hepatomegaliát, a splenomegaliát észleljük. A súlyos vérszegénység legsúlyosabb tünetei, például sokk, hipotenzió, valamint szív- vagy tüdőelégtelenség, elsősorban idős betegeknél, a szöveti hipoxiából származnak.
A hemolitikus vérszegénység diagnosztizálásához a legfontosabb laboratóriumi vizsgálatok a következők:
- hematológiai: vérkép, retikulocitaszám, perifériás vérkenet (eritrocita morfológia), differenciál leukocita szám,
- biokémiai: laktát-dehidrogenáz, bilirubin,
- immunohematológiai tesztek: közvetlen és közvetett antiglobulin teszt, megfázás elleni antitestek,
- speciális módszerek: ozmotikus rezisztencia, hemoglobin ELFO, DNS-szekvenálás stb. (4, 5).
Hemolitikus anémia
A normális vörösvértestek egészséges egyének keringésében 100-120 napig élnek. Ezután a csontvelőben fagocitálják őket, kisebb mértékben a lépben, a májban és más szervekben. A vörösvértestek idő előtti pusztulása a hemolízis során következik be. Kóros körülmények között főleg a lépben, gyakran a májban vagy más szervekben tűnnek el (extravaszkuláris hemolízis), néha közvetlenül a véráramban (intravascularis hemolysis). A normális csontvelő kiváló eritropoetikus kapacitással rendelkezik, amely hat-tízszeresére nőhet. Vérszegénység akkor fordul elő, amikor egyensúlyhiány van az eritrocita képződés és a halál között, így a hemolitikus vérszegénység csak akkor alakul ki, ha a csontvelő nem képes kompenzálni az eritrociták gyorsított pusztulását. Az enyhe hemolízis általában tünetmentes. A hosszan tartó hemolízis vagy az elégtelen kompenzatív vérképzés klinikai sokkként jelentkezhet, mint angina pectoris vagy a szív, a tüdő vagy más szervek elégtelensége (6).
A hemolitikus vérszegénységek feloszthatók veleszületettre vagy szerzettre.
A. Veleszületett hemolitikus vérszegénység
1. Veleszületett hemolitikus vérszegénységek eritrocita membrán rendellenességekből
a. Örökletes szferocitózis
Az örökletes szferocitózis olyan betegség, amelynek során a vérben szferociták találhatók. Számos olyan mutációt fedeztek fel, amelyek az eritrocita membránfehérjék hibáihoz vezetnek, ami a membrán fokozott permeabilitását eredményezi a nátrium számára, és ezáltal az eritrocita citoszkeleton instabilitásához vezet. Ez az eritrociták alakjának megváltozásához és a lépben megkötött szferociták kialakulásához vezet, ami splenomegalia kialakulásához vezethet. Laboratóriumi vizsgálatokban vérszegénységet, retikulocitózist, megnövekedett MCHC-t észlelünk, a perifériás vér mikroszkópos kenetében szferociták találhatók, hiperbilirubinémiát és csökkent ozmotikus rezisztenciát is észlelünk.
A legtöbb beteg tünetmentes, esetleg csak enyhe subictterrel rendelkezik, és nem igényel semmilyen kezelést. Másoknál a betegség újszülöttkori súlyos hemolitikus vérszegénységként nyilvánulhat meg. Más esetekben sárgaságot, splenomegaliát vagy hepatomegáliát, valamint egyes esetekben fejlődési rendellenességeket észlelünk. Az örökletes szferocitózist fiatal korban aplasztikus vagy hemolitikus krízis és kolelithiasis bonyolíthatja (6, 7, 8).
b. Örökletes elliptocytosis
Az örökletes elliptocytosis az elliptikus eritrociták jellegzetes megállapítása a perifériás vérkenetben. Heterogén betegségcsoport, különböző klinikai, genetikai és biokémiai megnyilvánulásokkal. A citoszkeletális fehérjék szerkezetében vagy mennyiségében számos olyan változást igazoltak, amelyek normál esetben a vörösvértestek bikonkáv alakját biztosítják.
A legtöbb betegnek nincs klinikai megnyilvánulása, de klinikailag jelentős haemolysis is előfordulhat. Az elliptociták kevésbé deformálódnak, ezért a lépben elpusztulnak, ami splenomegalia és esetleg kolelithiasis kialakulásához vezethet.
Az alsó végtag fekélyeit is leírják (6, 7).
c. Acanthocytosis
Az acanthocyták nagy eritrociták, számos szabálytalan karcsú kiemelkedéssel. Az acanthociták a lépben maradnak a deformálódás károsodása miatt. A veleszületett acanthocytosis autoszomális recesszív betegség. Az acanthocyták megtalálása a perifériás vérkenetben azonban nem feltétlenül jelent örökletes betegséget, az acanthocyták néhány más betegségben is kimutathatók, különösen előrehaladott májkárosodás esetén, különösen a hepar alkoholos cirrhosisában, de alkoholmentes steatohepatitis esetén is, hipotermia és thyreoiditis 7).
2. Veleszületett hemolitikus vérszegénység az eritrocita anyagcseréjének zavara miatt
a. G6PD (glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz) hiány
A G6PD hiánya a leggyakoribb enzimhiba, világszerte több mint 400 millió embert érint. A betegség az X-kromoszómához kapcsolódik, ami azt jelenti, hogy a betegség férfiaknál nyilvánul meg, a nők általában hordozók. A mai napig több mint 300 betegségváltozatot azonosítottak. A G6PD egy olyan enzim, amely a pentóz sönt része, amely az egyetlen NADPH forrás, amely megvédi az eritrocitát az oxidatív stressztől. Oxidatív stressz, pl. bab vagy egyes gyógyszerek fogyasztása kiválthatja a hemoglobin denaturálódását, amelyet a perifériás vérkenet Heinz-testként ír le. A hemolízis kb. 8-14 nap múlva spontán megszűnik. Krónikus hemolízist jelentettek nagyon súlyos G6PD-hiány esetén (9).
A kezelés általában nem szükséges. A megerősített G6PD-hiányban szenvedő betegeket meg kell tanítani az étrendi intézkedésekről (ne fogyasszanak babot), és kerülniük kell bizonyos gyógyszereket. Lai és mtsai metaanalízisében. leírja a diabetes mellitus kialakulásának fokozott kockázatát megállapított G6PD-hiányos betegeknél (10).
b. Piruvát-kináz-hiány
A hemolízis mechanizmusa piruvát-kináz-hiányban még nem teljesen ismert. Körülbelül 100 mutáció ismert. A hiány súlyossága az enyhén teljesen kompenzált vérszegénység nélküli hemolízistől az újszülött kortól életveszélyes hemolitikus vérszegénységig változik. Sárgaságról, kolelithiasisról, foláthiányról és gyakran splenomegaliáról számoltak be súlyos haemolysisben szenvedő betegeknél. A szövődmények közé tartozik az átmeneti aplasztikus vérszegénység (gyakran parvovírusfertőzés után) és a bőr fekélyei (8).
3. Hemoglobinopathia (a hemoglobin eltérő szerkezete)
a. Hemoglobinopathia S
A leggyakoribb hemoglobinopathia a hemoglobinopathia S, sarlósejtes vérszegénység. A hemoglobin S abban különbözik a hemoglobin A-tól, hogy a béta-láncban egyetlen aminosav van, amelyben a glutaminsavat valinnal helyettesítik. Dezoxigenizálás után a hemoglobin S 50-szer kevésbé oldódik, mint a hemoglobin A, ezért a hemoglobin S molekulák hosszú polimerekké keverednek, amelyek sarló alakú vörösvérsejt alakot okoznak. Ezek kapilláris elzáródást, ezáltal szöveti hipoxiát és szervkárosodást okoznak. Ha a sarló alakú vörösvérsejt rövid életű, ez az állapot visszafordítható. Ismételt vagy elhúzódó alakváltozás esetén az eritrocita merevvé válik, és a lépben vagy a májban eltávolul a véráramból, néha intravaszkuláris hemolízis is bekövetkezik.
A klinikai képet a hemolitikus vérszegénység uralja, amelyet súlyosbítanak a vazoocckluzív ropogós válságok, néha aplasztikus krízisek. A gyermekeknél gyakran előfordulnak olyan fertőzések, amelyek néha életveszélyesek. Felnőttkorban megnő a stroke, az akut szívkoszorúér-betegség, az alsó végtag fekélyesedésének, a pulmonalis hipertónia és más szövődmények kockázata (11).
A laboratóriumi vizsgálatok vérszegénységet mutatnak retikulocitózissal, a perifériás kenetben a sarlósejtes vörösvértestek és leptociták leletével, az eritroblasztokban pedig a hiperplenizmusban. A konjugálatlan bilirubin növekedését tapasztaljuk a biokémiai paraméterekben. A hemoglobin S a hemoglobin elektroforézis vizsgálatával igazolható (11).
b. Egyéb hemoglobinopátiák
Sok más hemoglobinopathia van, pl. hemoglobinopátiák C, D, E, M és még sok más. A hemoglobinopátiák hemolitikus vérszegénységet, de polyglobuliát és cianózist is okozhatnak. Az előfordulás általában családi, de spontán mutációk is előfordulhatnak.
c. Instabil hemoglobin
Az instabil hemoglobinokat a globin láncok mutációi okozzák, amelyek megváltoztatják a hemoglobin tetramer szerkezetét, ami instabilitásukhoz, oldhatósági rendellenességeikhez és intracelluláris csapadékhoz vezet, amelyeket Heinz testeknek nevezünk. Az ilyen megváltozott hemoglobinnal rendelkező eritrociták túlélése rövidebb. Ezeket a betegségeket Heinz testtel járó veleszületett hemolitikus vérszegénységeknek is nevezik. Az eritrociták csökkent deformitása esetén azok megsemmisülése a lépben következik be, majd a splenomegalia következik be. A klinikai tünetek közvetlenül kapcsolódnak a mutáció egy adott változatához és annak hatásához a hemoglobin stabilitásra, a minimális tünettől a súlyos hemolízisig. Bizonyos esetekben sötét vizelet vagy pigmentáció jelenlétét is leírják, amelynek etiológiáját még nem ismerték részletesen (10).
Veleszületett hemolitikus vérszegénységek kezelése
A veleszületett hemolitikus anaemiákat tüneti módon kezelik. A fertőzéseket alaposan kell kezelni, és biztosítani kell az oltást és az alapos hidratációt. A hemoglobin jelentős csökkenésével eritrocita transzfúziót végeznek, és néha a splenectomiát jelzik. A csontvelő-transzplantáció néhány súlyos veleszületett hemolitikus anaemiában, pl. hemoglobinopathiában S (11).