klinikai

  • elemeket
  • absztrakt
  • bevezetés
  • módszer
  • az eredmény
  • vita
  • következtetések
  • További részletek
  • Hozzászólások

elemeket

  • A bőr megnyilvánulásai
  • Sebészeti onkológia

absztrakt

Az infantilis hemangiomák (IH) a leggyakoribb daganatok csecsemőknél, becsült prevalenciájuk 5-10%. A megnövekedett kockázatú populációk közé tartoznak a koraszülöttek, a nők és a kaukázusiak. Az IH klinikailag heterogén, megjelenése helyétől, mélységétől és a fejlődési stádiumtól függ. A legtöbb IH a bőrt érintő magányos elváltozásként van jelen. A multifokális IH-k azonban nem ritkák, és nem gyakorisági károsodással járhatnak, különösen a májat érintve 1 .

Az infantilis máj hemangioma (HH) a leggyakoribb májdaganat gyermekeknél. Az infantilis HH vaszkuláris neoplazma, és meg kell különböztetni a felnőttkorban megfigyelt "máj hemangiómáktól", mivel ezek valóban vénás rendellenességek 1, 2. A HH-k három morfológiai mintára oszthatók: fokális, multifokális és diffúz. A Focal HH a bőr gyorsan előforduló, veleszületett hemangiómájának májformája, és szövettanilag megkülönbözteti az IH 1-től. A fokális HH-k születéskor teljesen megnövekszenek, és születésük után gyorsabban visszafejlődnek 3. Ezzel szemben a multifokális és diffúz HH valódi IH-k, amelyek párhuzamos növekedési fázisokon és a bőrelváltozások invázióján mennek keresztül 2. Radiográfiailag a multifokális HH (MHH) elváltozásokat normál, közbeiktatott májparenchima választja el, míg a diffúz HH-t a máj parenchyma kiterjedt helyettesítése jellemzi számtalan 1, 4, 5 elváltozással .

Klinikailag az MHH-t hasi ultrahanggal (US) detektálják gyakrabban a bőr többszörös IH-jével társuló betegeknél. Noha szövettanilag jóindulatúak, az MHH-k különböző formákat öltenek. Sok esetben klinikailag csendesek és önkorlátozóak, míg mások drámai módon megnövelhetik és összenyomhatják a szöveteket, károsíthatják a funkciókat, sőt veszélyeztethetik a beteg életét. Különösen az MHH-ban szenvedő betegek alcsoportjának nagy volumenű arteriovenózus vagy portovaszkuláris eltolódása van, ami a szívelégtelenség magas költségeihez vezet. Hypothyreosis szintén előfordulhat multifokális elváltozású gyermekeknél. Kimutatták, hogy a fel nem fedezett hypothyreosis az első életév során megzavarja a központi idegrendszer fejlődését, és tartós neurológiai károsodáshoz vezethet. A pajzsmirigy alulműködés csökkentheti a szívteljesítményt a csökkent kontraktilitás miatt 6. Valószínűleg vannak HH elváltozások is a kontinuumban. A bizonyítékok arra utalnak, hogy a nem észlelt multifokális elváltozások elszaporodhatnak és diffúz HH2-vé fejlődhetnek. A diffúz elváltozású gyermekeknél nagyobb az esély a súlyos klinikai lefolyásra, nagyobb a morbiditás és a halálozás kockázata.

Ebben a tanulmányban visszamenőlegesen értékeltük és elemeztük az összes MHH-val diagnosztizált gyermeket 3 kórházban 15 év alatt. Az MHH klinikai tulajdonságait részletesen leírják. Az összes beteg kezelése és kimenetele elérhető. Az ezen a kutatási területen kialakuló új fogalmakról is szó esik.

módszer

A tanulmányt az Intézet Nyugat-Kínai Kórházának, a Csecsu Egyetem Nyugat-Kínai Kórházának Felülvizsgálati Intézete (Chengdu, Gyermek Központi Kórház) és a Nyugat-Kínai második Egyetemi Kórház hagyta jóvá. Visszamenőleges vizsgálatot végeztünk minden 2000. január és 2014. december között diagnosztizált MHH-s gyermek után. A tanulmány követte a Helsinki Nyilatkozat elveit az emberi alanyok bevonásával végzett kutatáshoz. A betegek minden szülője írásos tájékozott hozzájárulást kapott. Minden olyan gyermek bekerült, akinek kórtörténete és az MHH-val összhangban lévő radiográfiai képalkotás volt. Az MHH-t többszörös daganatként jellemezték, a normál máj parenchima intervallumában. A fokális és diffúz HH-t kizártuk. A klinikai feljegyzéseket két szerző függetlenül ellenőrizte. Klinikai információkat kaptak, beleértve a demográfiai adatokat, a klinikai megnyilvánulásokat, a laboratóriumi eredményeket, a képalkotási eredményeket, a kezelést, az utólagos vizsgálatokat és az eredményeket. Az USA-ból származó eredmények mellett rendelkezésre állt egy radiológiai adatbázis, amelyet számítógépes tomográfia (CT) és mágneses rezonancia képalkotás (MRI) vizsgálatához kértek. A képalkotási fájlokat két vezető radiológus vizsgálta felül, nagy tapasztalattal a HH képalkotási jellemzőivel kapcsolatban.

A betegeket a bőr IH számától függően 2 csoportra osztottuk: négy vagy kevesebb (vagy anélkül) bőr IH-vel rendelkező betegek és öt vagy több bőr IH-vel rendelkező betegek. A vizsgálat statisztikai elemzését az SPSS 16.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, USA) alkalmazásával végeztük. A kvantitatív adatok elemzéséhez Student t-tesztjét használtuk. A kategorikus adatok elemzéséhez a khi-négyzet tesztet használtuk. A 0,05 alatti P értékeket szignifikánsnak tekintettük.

az eredmény

46 beteget azonosítottak MHH diagnózissal. Négy beteget kizártak az elégtelen klinikai információk miatt. A másik 42 beteg közül az MHH megjelenésekor a medián életkor 2,5 hónap volt (0,5 és 6,0 hónap közötti tartomány). 11 férfi és 31 nő volt, férfiak és nők aránya 1: 2, 8. Tizenkét (28, 6%) betegnek volt koraszülött gyermeke (1. táblázat).

Asztal teljes méretben

A. Többszörös IH az arcon és a törzsön. Ennek a betegnek más elváltozásai is voltak a végtagokon. ( B ) A máj T2-súlyozott axiális MRI-je azt mutatta, hogy az elváltozások hiperintenzívek voltak a normál májparenchima közbeeső területeivel.

Teljes méretű kép

Tünetekkel, rendellenes szívműködéssel és/vagy pajzsmiriggyel, arteriovenózus vagy portuláris májeltolódással, valamint a drámai elváltozások előrehaladásával járó betegek kezelése javasolt. Tizennégy (33,3%) beteg kapott valamilyen formában HH kezelést (2. táblázat). A kezelés leggyakoribb típusa az orális prednizon volt (2-6 mg/kg), amelyet 8 betegnek adtak átlagosan 7 hónapig (1,0-10 hónapig). Ezek közül a betegek közül négy jól reagált a prednizonra, és a kezelés 8 hónap alatt csökkent. Két beteg részleges választ kapott a prednizonra, és a kezelést folytatták, és fokozatosan csökkent 10 és 12 hónappal. Két beteg teljesen érzéketlen volt a prednizonnal szemben. A szekvenciális echokardiogramok tartós kamrai dilatációt és súlyosbodó szívelégtelenséget mutattak. Az ismételt pajzsmirigyfunkciós tesztek nem mutattak hypothyreosisot. Ezután egy beteget vinkristinnel kezeltek jelentős javulás nélkül. A beteg pangásos szívelégtelenségben (CHF) halt meg (2. ábra). A megnövekedett arteriovenózus eltolódás miatt egy másik betegnél májembólia lépett át 4,5 hónapos korában. Ez az eljárás jelentősen javította a szívműködést, de nem gátolta a tumor progresszióját. Végül a betegek légzési distresszben és koagulopathiában haltak meg.

Asztal teljes méretben

( A ) Az axiális, nem javított CT-vizsgálat több hipodenzív májtömeget mutatott, amelyek átmérője 1,0-4,0. ( B ) Az axiális fokozott CT-vizsgálat a máj tömegének növekedését mutatta. Néhány tömeg összefolyást mutatott.

Teljes méretű kép

A propanololt 6 betegnek adták progresszív adagolásban, napi 2,0 mg/kg-ig, napi 3 adagban. Két, a diagnózis felállításakor kardiomegaliában szenvedő betegnél a propranololra adott klinikai válaszuk gyors volt, és azt dokumentálták, hogy a szív túlterhelésének echokardiográfiai tünetei eltűntek 4 héten belül. Egy másik progresszív szívelégtelenségben szenvedő betegnél spironolakton, digoxin és orális propranolol kombinációjára volt szükség. Ezek a kezelések 1 héten belül jelentősen javították a szívműködést. Egy beteg, akinél pajzsmirigy alulműködésről számoltak be, egyértelműen kimutatta az MHH-hoz és a diffúz HH-hoz hasonló tumor típusát (3. ábra). Ebben a betegben a máj hemangioma számtalan volt, de nem helyettesítette teljesen a máj parenchymáját. A propranolol-kezelés után egy hónappal a beteg euthyroid lett, és a levotiroxin-kezelést abbahagyták. A másik két beteg közül az egyik hepatomegalia, a másik tünetmentes volt. Bár hemodinamikailag stabil, a drámai tumor progressziója összefüggésben állt a CHF lehetséges megjelenésével. Ezért a propranololt az élet első 3 hónapjában vezették be. 6 hónapos kezelés után minden betegnél jelentősen visszafejlődött a bőr hemangioma, és csökkent a májelváltozások száma és nagysága.

A bőr IH klinikai fotói egy nappal a propranolol-kezelés előtt ( A ) és 6 hónappal a kezelés megkezdése után ( B ). Az axiális T2-súlyozott MRI MHH-t mutatott, 1 nappal a propranolol-kezelés előtt ( C ) és 6 hónappal a kezelés megkezdése után ( D ).

Teljes méretű kép

Két noduláris elváltozással vagy ajakelváltozással járó beteget egyetlen intramellionális triamcinolon injekcióval kezeltünk. Ezeket és a fennmaradó 26 tünetmentes beteget, mindegyiknél több kicsi HH volt, konzervatív módon követtek.

A túlélők átlagos követése 51,1 hónap volt (10,0 és 90,0 hónap között). Az elektrokardiogram, a pajzsmirigy működésének vizsgálata és a hasi képalkotás, beleértve az USA-t, a CT-t és az MRI-t, a betegek monitorozásának módszerei voltak. Minden intrahepatikus sönt eltűnt hemangioma regresszióval. A tünetek enyhülését minden kezelt betegnél beszámolták. Kezeletlen esetekben az USA-t havonta végezték, amíg a májelváltozás stabil volt, majd 3 havonta, amíg puccs nem történt. Valamennyi nem kezelt beteg jó nyomonkövetési eredményeket ért el. Huszonnyolc (66,7%) beteg rendelkezett megfelelő röntgen adatokkal a májelváltozások megszűnéséhez szükséges idő meghatározásához: 6 beteget prednizonnal (6–90 hónap), 5 beteget propranolollal (5–36 hónap) kezeltek. és 17 beteget nem kezeltek (8 és 90 hónap közötti tartomány). A verseny időbeli lefolyása vagy a prednizonnal kezelt májelváltozások és a kezeletlen májelváltozások szinte teljes megkülönböztetése hasonló volt a két csoport között (P> 0,05). Ezzel szemben a propranolol-kezelés lényegesen gyorsabb felbontást eredményezett a kezeletlen májelváltozásokhoz képest (P = 0,027).

vita

Az MHH patogenezise nagyrészt ismeretlen. Az MHH kockázati tényezői szintén nem teljesen ismertek. Ismert, hogy több bőr IH jelenléte összefüggésbe hozható az MHH-val. Eseteinkben a betegek 64,3% -ánál öt vagy több bőr IH volt. Ennek a kapcsolatnak az oka ismeretlen. Érdekes koncepció, hogy a keringő hemangioma ős/progenitor sejtek nagyobb száma IH-k kialakulásához vezethet a bőrben és a májban 7. Korábbi tanulmányok a HH magasabb kockázatának tendenciáját mutatták a bőr IH 8, 9 számának növekedésével. Hughes és mtsai. 8 megállapította a kapcsolatot a bőr IH és a HH száma között az Egyesült Államokban végzett szűrés során. Jelenlegi adataink azonban kifogásolják ezt a tendenciát. Érdekes módon hasonló eredményeket értek el Horiával és munkatársaival, akik nem találtak összefüggést a bőr IH száma és a májban lévő hemangiomák száma között. .

Mint már említettük, az MHH kis száma halálhoz vezethet, ezért fontos kideríteni, hogy mely tényezők teszik ki az MHH-ban szenvedő betegeket magas halálozási kockázatnak. A kritikus és halálos kimenetelre megfelelő kockázati tényezők pontos meghatározása azonban nehéz lehet a HH kis mintanagysága miatt. Számos tanulmány megkísérelte megbecsülni a halálozási kockázati tényezőket HH-ban szenvedő betegeknél. Rialon és mtsai. 12 azt mutatta, hogy a CHF-ben szenvedő betegeknél nagyobb volt a halálozás kockázata és rövidebb a túlélési idő. Vizsgálatunkban a CHF 3 betegnél volt jelen, és ezek közül kettő meghalt. Épp ellenkezőleg, egyetlen CHF nélküli beteg sem halt meg. Ezek a megfigyelések arra utalnak, hogy a CHF előrejelezheti a mortalitást az MHH-ban szenvedő betegeknél. Ezenkívül patofiziológia, például hypothyreosis, koagulopathia és légzési distressz is fennállhat ezen elváltozásokban szenvedő betegeknél. A közelmúltban a kezeléssel szemben rezisztens koagulopathiáról számoltak be a halálos kimenetel előrejelzőjeként, különösen, ha tüneti.

Az infantilis HH a pajzsmirigyhormonokat inaktiváló 3 típusú jodotironin-dejodináz túltermelése miatt fogyasztható hypothyreosishoz társulhat. Korábbi erőfeszítések kimutatták, hogy a hipotireózist gyakrabban figyelték meg diffúz HH-ban szenvedő betegeknél, mint az 1, 2, 6 multifokális elváltozású betegeknél. Ebben a vizsgálatban hipotireózist csak két betegnél figyeltek meg. Figyelemre méltó, hogy egyetlen hypothyreosisban szenvedő beteg májelváltozásai hasonlónak bizonyultak mind a multiplex, mind a diffúz HH-hoz. Ezek a megfigyelések tovább támasztják azt az elgondolást, hogy nincs kapcsolat az MHH és a diffúz HH2 között. Más szóval, ezek az MHH-k potenciálisan kibővülhetnek és egyesülhetnek, hogy szétszóródjanak. Ilyen esetekben a korai beavatkozás indokolt lehet az életveszélyes haladás megelőzése és a kapcsolódó szövődmények csökkentése érdekében.

A kortikoszteroid-kezelést régóta a HH növekedésének és szövődményeinek szabályozásában szolgáló arany standardnak tekintik. Bár a kortikoszteroid kezelés hatékony, gyakran előfordulnak olyan káros hatások, mint a Cushingoid fáciesek, a személyiség változásai, a gyomorirritáció, az oszteoporózis és az immunszuppresszió 16. Emellett a kortikoszteroid-rezisztencia és a kezelés sikertelenségének lehetősége is figyelemre méltó. Úgy tűnik, hogy a HH-ban szenvedő betegek 23,1% -a teljesen érzéketlen volt a szteroidokra 13. A kortikoszteroid terápia mellett farmakológiai szereket, például vinkrisztint, ciklofoszfamidot és alfa-interferont is beszámoltak a HH 17 kezeléséről. A szívelégtelenségben szenvedő betegek fő intrahepatikus shuntjai embolizációs jelöltnek tekinthetők 18, 19. Meg kell jegyezni, hogy két, ebben a sorozatban elhunyt beteget kezdetben prednizonnal kezeltek, de mindkettő nem megfelelő választ mutatott. Bár továbbra is kaptak vinkrisztint vagy embolizációt, ezek a kezelési módszerek nem gátolták a tumor progresszióját. Ezért egyes esetekben a megfelelő terápia gyors alkalmazására van szükség a tumor inváziójának támogatásához és az életveszélyes kritikus állapotok kontrollálásához.

következtetések

Az MHH klinikai tünetei változóak és nem specifikusak lehetnek. A szűrés lehetővé teheti az életveszélyes progresszió előtti korábbi kezelést az MHH-ban szenvedő gyermekek egy részében, a szövődmények megelőzése és a mortalitás csökkentése érdekében. Aktív beavatkozás tüneti betegeknél és drámai tumorprogresszió esetén javasolt. Bár a prospektív adatok hiányoznak, jelenlegi gyakorlatunk azt sugallja, hogy a propranololt elsődleges kezelésnek vagy a multidiszciplináris megközelítés részének kell tekinteni a kezelésre szoruló MHH-ban szenvedő betegeknél. Ezenkívül adataink hangsúlyozzák, hogy a több apró elváltozású tünetmentes betegek konzervatív kezelésének terápiás megközelítése biztonságos és megfelelő.

További részletek

Hogyan lehet idézni ezt a cikket: Ji, Y. és mtsai. A multifokális máj hemangiomák klinikai jellemzői és kezelése gyermekeknél: retrospektív vizsgálat. Sci. ismétlés. 6., 31744; doi: 10, 1038/srep31744 (2016).

Hozzászólások

Megjegyzés benyújtásával elfogadja az Általános Szerződési Feltételeinket és a közösségi irányelveket. Ha bármi sértőnek vagy összeegyeztethetetlennek tűnik a feltételeinkkel vagy irányelveinkkel, jelölje meg nem megfelelőként.