diagnosztikai

  • elemeket
  • absztrakt
  • A fő
  • ANYAGOK ÉS METÓDUSOK
  • Adatgyűjtés
  • minta
  • Tanulmányi változók
  • Statisztikai analízis
  • AZ EREDMÉNYEK
  • résztvevők
  • Kétváltozós elemzés
  • Többdimenziós elemzés
  • VITA
  • KÖVETKEZTETÉS

elemeket

  • diagnózis
  • A betegségek genetikája
  • Társadalomtudományok

absztrakt

Cél: Annak meghatározása, hogy a szociodemográfiai tényezők összefüggenek-e a Duchenne és Becker izomdisztrófia diagnosztikai folyamatának bizonyos lépéseinek késésével.

Módszerek: 540 férfi absztrakt egészségügyi nyilvántartását vizsgáltuk Arizona, Colorado, Georgia, Iowa és Nyugat-New York népességfigyelő helyeiről. Lineáris regressziókat alkalmaztunk a három szociodemográfiai jellemző életkorral való összefüggésének modellezésére az első orvosi értékelés, az első kreatin-kináz-mérés és a legkorábbi DNS-elemzés segítségével a diagnosztikai folyamat időbeli változásainak ellenőrzésére. Az analitikai adatkészlet 375 férfit tartalmazott, akiknek információi voltak az izomdisztrófia, a szomszédsági szegénység és a faj/etnikum Duchenne és Becker családtörténetéről.

Eredmények: A fekete és a spanyol faj/etnikai hovatartozás az idősebb korosztályokat jósolta az első értékeléskor, a kreatin-kináz-mérések és a DNS-tesztek során (P 1 Az egészségügyi különbségek a népesség faji és etnikai hovatartozását, társadalmi és gazdasági helyzetét, biztosítási szolgáltatóját, földrajzi elhelyezkedését illetően jelentkeznek, A tanulmányok azt sugallják, hogy ezek a tényezők függetlenül és egyetértésben hatnak az egészségügyi különbségek súlyosságára. Bár a gyermekpopulációban dokumentáltak bizonyos egészségügyi különbségeket, 4, 5 az irodalom ritka, 6 és egyetlen tanulmány sem vizsgálta a diagnosztikai folyamat különbségeit viszonylag ritka állapotok, például Duchenne és Becker izomdisztrófia (DBMD).

A DBMD-k X-asszociált allél, recesszív neuromuszkuláris rendellenességek, előfordulási gyakorisága az 5–24 éves férfiaknál 1 000, 3 000 és 1, 8 között van. 7 A dystrophin gén spontán mutációiról az esetek körülbelül 30% -ában számolnak be. A Duchenne-féle izomdisztrófia klinikai lefolyását késleltetett fejlődés, progresszív fogyatékosság és mozgásvesztés jellemzi 13 éves korig. A Becker izomdisztrófiája enyhébb klinikai lefolyással jár, de a gyakorlatban a klinikai megnyilvánulások átfedésben vannak. 10.

A betegség családi kórtörténetének hiányában a DBMD tüneteit általában körülbelül 2,5 évvel a diagnózis felismerése előtt és 1 évvel azelőtt látják el, hogy a gyermek orvoshoz fordulna, hogy értékelje ezeket a tüneteket. 11 Klinikai és populációs vizsgálatok szerint a DBMD diagnózisának átlagos életkora körülbelül 5 év, és ez az életkor 2 évtizedig változatlan maradt. 11-13 A DBMD diagnosztikai vizsgálatát a család előzményeitől függetlenül el kell kezdeni, ha jellegzetes fizikai tüneteket vagy tüneteket vagy rendellenes laboratóriumi eredményeket azonosítanak. A klinikai tünetek közé tartozik az izomgyengeség, a késleltetett járás, valamint a lépcsőn való indulás és felmászás nehézségei, amelyeknek fel kell gyorsítaniuk a kreatin-kináz (CK) mérését, majd az ezt követő neuromuszkuláris szakemberhez történő beutalást és genetikai tesztet a végleges diagnózis érdekében. 14

A DBMD klinikai kezelése az elmúlt 20 évben javult. Jelenleg rendelkezésre állnak olyan kezelések, amelyek meghosszabbítják a mozgást, növelik az életminőséget és meghosszabbítják az életet, de hatékonyságuk függhet a korai diagnózistól. A gyermekek és felnőttek egyéb betegségeinek diagnosztizálására vonatkozó tanulmányok azt mutatják, hogy legalább két kapcsolódó diagnosztikai lépésben vannak különbségek, amelyek relevánsak a DBMD diagnosztikai folyamaton áteső gyermekek tapasztalatai szempontjából, beleértve (1) a tünetek rögzítésének családi és orvos szintű különbségeit 15-18 tünetek miatti intézkedések és (2) a diagnosztikai és genetikai vizsgálatokhoz való hozzáférés és elfogadásuk közötti különbségek. 19-21 E diagnosztikai lépések különbségei hosszabb diagnosztikai idővonalhoz vezetnek, amelynek negatív pszichológiai hatásai lehetnek a páciensekre és családjaikra 21-23, és indokolatlanul kizárhatják a betegek bizonyos csoportjait a mutációk és a legmagasabb szintű ellátás klinikai vizsgálataiból. . 11 A tanulmány célja tehát annak meghatározása, hogy a szociodemográfiai tényezők összefüggenek-e az eltérésekkel a DBMD diagnosztikai folyamatának lépései során. A gyermekeket a diagnosztikai késedelem kockázatának kitevő tényezők jobb megértése javíthatja a korai diagnózist minden betegnél.

ANYAGOK ÉS METÓDUSOK

Adatgyűjtés

A Muscle Dystrophy Surveillance, Monitoring and Research Network (MD STARnet) öt amerikai város (Arizona, Colorado, Georgia, Iowa és Nyugat-New York) egy csoportja, amely azonosítja és összegyűjti az ezekben az országokban született vagy ott élő DBMD összes esetét. területek 1982-től napjainkig. Az MD STARnet összegyűjti az esetre vonatkozó információkat az orvosi nyilvántartásokból, születési anyakönyvi kivonatokból és interjúkból a gondozókkal és a DBMD-ben szenvedő betegekkel. A számítógépes absztrakciós eszköz segítségével a képzett absztraktok évente több helyről felülvizsgálják és összegyűjtik az egyes esetek orvosi dokumentációit. A nyilvántartások forrásai közé tartoznak a neuromuszkuláris klinikák, a kórházak és a kórházi mentési adatbázisok, a magánorvosok, a speciális egészségi igényű gyermekek szolgálati egységei és a fogamzásgátló rendszerek. A nyilvántartás absztrakciója után az MD STARnet Klinikai Felülvizsgálati Bizottság vakvizsgálatot végez a kiválasztott diagnosztikai változókról, és minden beteget a következő esetdefiníciókba sorol: definitív, valószínű, lehetséges, tünetmentes, nőstény vagy nem DBMD. Az MD STARnet populációfigyelési módszertan teljes leírását máshol publikálják. 24.

Az általunk elemzett orvosi dokumentációból származó adatok tartalmazzák a DBMD családtörténetét, a DBMD-vel kapcsolatos tünetek első orvosi értékelésének időpontját, a CK kezdeti mérését és a dystrophin mutációk DNS-elemzését. Az általunk elemzett születési anyakönyvi kivonatokból nyert információk között szerepelt a születés dátuma, az anya iskolai végzettsége, a gyermek faja/etnikai származása és a születéskori születési cím.

A végleges adatállomány 29 esetének születési anyakönyvi kivonatából hiányoztak az anya végzettségére vonatkozó információk. Ezekben az esetekben a telefonos felmérés keretében összegyűjtött anyai oktatási információkat használtuk fel, amelyek az összes ismert MD STARnet-eset családjára összpontosítottak.

minta

Összeállítottunk egy analitikai adatsort, megvizsgálva mindazon 540 férfi adatait, akik a MD MD STARnet 4. évébe kerültek, és akik 2001. január 1. előtt születtek, és amelyeket a Klinikai Felülvizsgálati Testület 2009. január 1-je előtt végleges vagy valószínű esetekként azonosított. valószínű esetekben a DBMD klinikai diagnózisa szakképzett szakembertől származik, a DBMD jellemzői és tünetei, valamint az emelkedett CK-szint. Az egyetlen különbség a besorolások között az, hogy a valószínű esetek nem rendelkeznek azonosított dystrophin génmutációval vagy diagnosztikus izombiopsziával. Az 1. ábra bemutatja a végső adatkészlet kiválasztási kritériumait, amelyek 375 (69,4%) ilyen esetet tartalmaznak. Kizártunk 40 hiányzó családtörténeti információt, 85 hiányzó faji/etnikai információ hiányát, és 16 esetet, amelyet nem fehér, fekete vagy spanyol származású fajjal/etnikummal azonosítottak. A szegénységről hiányzó információk huszonnégy esetét is kizárták.

Az analitikai adatok kiválasztásának kritériumai.

Teljes méretű kép

Tanulmányi változók

A diagnosztikai útvonal három időpontját azonosítottuk folyamatos kimeneti változókként: (1) életkor a DBMD-vel kapcsolatos tünetek kezdeti értékelésénél, (2) életkor az első CK-méréskor és (3) életkor az első DNS-tesztnél. Három dichotóm szociodemográfiai változót hoztunk létre egyéni szinten: az anyai oktatás, az „egyetemi végzettségűek vagy annál kevesebb” besorolásúak, összehasonlítva „egyes iskolákkal vagy magasabb iskolákkal”; faj és etnikai hovatartozás, a fehérre vagy a spanyol fekete vagy a spanyolra korlátozódik; és egy családi kórtörténet, negatívként megjelölve, ha a nyilvántartások azt mutatják, hogy a beteg gondozói nem tudták a DBMD-ben szenvedő családtagokat az indexes gyermek diagnosztizálása előtt.

Statisztikai analízis

Az adatok elemzéséhez SPSS 17.0 szoftvert (SPSS Inc., Chicago, IL) használtunk. A kapott változók eloszlását (életkor értékeléskor, CK-mérés és DNS-teszt) értékeltük hisztogramok, normál valószínűségi grafikonok ellenőrzésével, valamint Kolmogorov-Smirnov és Shapiro-Wilks tesztek elvégzésével. Mindegyik változó eltért a normalitástól, de az eloszlást elég közelinek tekintettük a normálishoz ahhoz, hogy hagyományos parametrikus statisztikai technikákkal és lineáris regresszióval folytathassuk. A diákok t tesztjeivel összehasonlítottuk a dichotóm csoportok közötti átlagos különbségeket, és a varianciaanalízist felhasználva kerestük az MD STARnet regionális helyek közötti lehetséges különbségeket.

Lineáris regressziókat használtunk annak meghatározására, hogy mely szociodemográfiai változók befolyásolták az eredményül kapott változókat. Mivel nem volt előítéletünk azzal kapcsolatban, hogy mely független változók tudják a legjobban megjósolni az eredményül kapott változásokat, az összes változót egyszerre vezettük be a modellbe. Interakciós kifejezéseket hoztak létre és vezettek be a modellbe, de egyik sem mutatott kapcsolatot a kapott változóval, ezért eltávolításra kerültek a végleges modellből. Megvizsgáltuk a reziduális regressziós grafikonokat, hogy megerősítsük a modell feltételezéseit és igazoltuk a független változók kollinearitását a variancia inflációs tényezők és tűrések vizsgálatával. Az analitikai adatsor 27 testvérpárot tartalmaz, egy hármat és egy négyet. Nem találtunk bizonyítékot a testvérek közötti összefüggésre a kapott változókkal kapcsolatban, és ezeket az eseteket független megfigyeléseknek tekintettük.

AZ EREDMÉNYEK

résztvevők

Az 1. táblázat szemlélteti az analitikai adatsor demográfiai összetételét, és összehasonlítja azt az összes férfival a 4. éves adatbázisban, amely 1982–2000-ben született. A szociodemográfiai változók megoszlása ​​az analitikai adathalmazban nem különbözött szignifikánsan a 4. éves adatbázistól. Az érintett esetek körülbelül kétharmadának (65,9%) nem volt családi kórtörténete a DBMD-ről. Az esetek körülbelül 70% -a fehér volt, 30% -a fekete (21 beteg) vagy spanyol (95 beteg). Az egyes népszámlálások során átlagosan az emberek 13,6% -a élt a szegénységi küszöb alatt.

Asztal teljes méretben

Kétváltozós elemzés

A 2. ábra az életkor és a diagnosztikai lépések közötti kapcsolat vázlatos grafikonjait mutatja családtörténet alapján rétegezve. A 2. táblázat kiegészíti a grafikonokat, és bemutatja az esetek átlagos életkorát a diagnosztikai lépésekben családtörténet alapján rétegezve. Átlagosan a családi anamnézisben szenvedő eseteket 30, 8 hónap után értékelték először, ami 26 hónappal korábbi, mint a családtörténet nélküli eseteknél. A családi anamnézisben szenvedő eseteket CK 35-ben tesztelték, 1 hónap, 28, 9 hónappal a családi anamnézis nélküli esetek előtt. A DNS-vizsgálat életkora családtörténetében nem különbözött szignifikánsan.

Középkor 3 lépésben a diagnosztikai folyamatban a családtörténet szerint.

Teljes méretű kép

Asztal teljes méretben

Többdimenziós elemzés

A 3. táblázat tartalmazza az életkorot előrejelző lineáris regressziók eredményeit az értékelés, a CK mérés és a DNS tesztelés során. A faj/etnikai származás és a szomszédságban tapasztalható szegénység függetlenül megjósolta az életkort az első értékeléskor, miután igazodtak a család történetéhez és a születési dátumhoz. A fekete és a spanyol gyermekeket 11, 7 hónappal értékelték, miután a fehér gyermekeket és a szegényebb környéken élő gyerekeket fiatalabb korban értékelték; A szomszédságban a szegénység 10% -os növekedése az első értékelés alapján 3, 8 hónappal csökkentette az életkort. Anya iskolázottsága nem volt jelentős előrejelző az előzetes elemzésünkben, és eltávolításra került a végső modellekből.

Asztal teljes méretben

Az életkor, a CK, a családtörténeti kiigazítás és a születési dátum mérését modellező regresszióanalízis során azt találtuk, hogy a fehér gyermekeknél CK-méréseket 12, 9 hónappal korábban végeztek, mint a fekete és a spanyol gyerekeknél. Hasonlóképpen, a DNS kor tesztelési modellünk azt sugallja, hogy a fehér csecsemőket 24,5 hónappal korábban tesztelték, mint a fekete és a spanyol babákat. A szomszédsági szegénység szintje nem volt szignifikáns az életkor mutatója a CK-mérésekben vagy a DNS-vizsgálatokban.

VITA

A várakozásoknak megfelelően megvizsgálták azokat a fiúkat, akiknek családi kórtörténetében DBMD volt, és fiatalabb korban mérték a CK szintjét, mint a családtörténet nélküli fiúk. Habár a regressziós modellezésben továbbra is jelentős előrejelző, a DNS-tesztekben a pozitív családi anamnézis hatása az életkorra jelentősen csökkent. A szülők kevésbé használhatják a fiú DNS-tesztjének gyors megszerzését, ha a család egy másik tagjának betegségeket okozó mutációt találnak. A biztosítási szolgáltatók vonakodhatnak az ismert mutációkkal rendelkező családokban született fiúk megerősítő tesztjeinek engedélyezésétől is.

A magasabb szegénységi környéken született fiúkat fiatalabb korban értékelték. Noha a hatás nagysága csekély volt, ez a tendencia ellentétes azzal a hatással, amelyet a szegénység gradiensei általában az egészségügyi kimenetelre gyakorolnak. 29 Az életkorhoz kapcsolódó tényezőket családi szinten vizsgáló tanulmányban az autizmus spektrum rendellenességeinek diagnosztizálásában Mandell és mtsai. 30 megállapította, hogy a szegénység következményei nem voltak lineárisak: a legszegényebb családokban élő gyerekeket később szegény vagy gazdag családként diagnosztizálták. Ugyanakkor nem találtunk bizonyítékot a nemlineáris trendekre a szegénységi adatok kétváltozós grafikonjaiban és az ezekből adódó változókban.

A szomszédsági szegénységi szint mérései nemcsak a jövedelemre vonatkozó információkat helyettesítik családi szinten, hanem inkább az egyéni és a széles körű társadalmi-gazdasági hatások kombinációját rögzítik. 31 Lehetséges, hogy a szegényebb városrészek nagyobb valószínűséggel jutnak olyan szociális szolgáltatásokhoz, amelyek szorosan figyelemmel kísérik a gyermek fejlődését és támogatják a tünetek korábbi felismerését, ami viszont korábbi értékeléshez vezethet. Az is lehetséges, hogy a szegényebb környékekről érkező emberek nagyobb valószínűséggel vannak nyilvános biztosítottak. Az ebbe a csoportba tartozó családok jobban hozzáférhetnek az egészségügyi rendszer forrásaihoz, mint a szegényekhez közeli családok, akik nem jogosultak állami támogatásra. 32-34

A diagnosztikai folyamat faji és etnikai különbségei összefüggésben lehetnek a szülők és a szolgáltatók által az első értékelés után tett lépésekkel. Bár az életkor/etnikum különbségei a kiindulási helyzetben nyilvánvalóak voltak a fiúk életkorában, a CK-mérés és a DNS-teszt késedelme fokozatosan hosszabb volt, még az egyéb szocio-demográfiai jellemzőkhöz való alkalmazkodás után is. Családi szinten a feketék és a spanyolok valószínűleg végeznek CK- és DNS-teszteket a hozzáférés és az ismeretek különböző akadályai, valamint az e csoportok közötti kulturális tényezők miatt. Például Peters és mtsai. 35 megállapította, hogy a feketék kevésbé voltak tisztában a diagnosztikai genetikai tesztekkel. Suther és Kiros 36 megállapította, hogy a feketék és a spanyolok kevesebb tudással rendelkeznek a genetikai vizsgálatokról, kevesebb az orvos iránti bizalom és jobban félnek a genetikai tesztekkel való visszaéléstől, mint a fehérek; és Zimmerman és mtsai. 37 megállapította, hogy a feketék nagyobb valószínűséggel vezetnek a genetikai tesztek diszkriminációhoz.

Az akadályok, amelyek hozzájárulnak a fekete és a spanyol gyermekek fokozott diagnosztikai késleltetéséhez, valószínűleg orvos és rendszer szinten is vannak. Korábbi kutatások szerint a kisebbségi betegek valószínűleg alacsony teljesítményű vagy alulfinanszírozott kórházakban keresnek ellátást 38; és Bach és mtsai. 39 megállapította, hogy a feketéket kezelő orvosok ritkábban igazoltattak a fedélzeten, és több akadályt jelentettek a hozzáférés terén, amikor betegeiket szakorvosokhoz vagy diagnosztikai képalkotó szolgálatokhoz irányították. A szülők felmérésének adatai arra utalnak, hogy a szolgáltatók a fekete és a spanyol gyerekeket ritkábban küldik szakemberekhez, mint a fehéreket. 6 Az egészségbiztosításhoz való hozzáférés akadályt jelenthet a kisebbségi lakosság számára is. A spanyolok és a feketék valószínűleg ugyanolyan biztosítottak, mint a fehérek 40, ezért előfordulhat, hogy nem tudnak fizetni a drága DNS-vizsgálatokért. A spanyol ajkú spanyolok esetében a nyelvi nehézségek is szerepet játszhatnak. Azoktól a háztartásoktól, amelyeknek az elsődleges nyelve nem angol, az egészségügyi egészség, az ellátáshoz való hozzáférés és a szolgáltatások igénybevétele között különféle különbségek vannak. 41

Ennek a tanulmánynak vannak korlátai. Először is, a fekete és a spanyol esetek megoszlása ​​az MD STARnet-en helyszínenként jelentősen változik (x 2 = 23, 13, P = 0, 000). Arizona, Colorado és Georgia a fekete és a spanyol esetek 79% -át teszi ki. A regressziós modelljeinkben nyilvánvaló faji és etnikai különbségeket tehát összekeverhetik a klinikai gyakorlati normák vagy a biztosítási szerződések regionális különbségei. A helyszín feltáró regressziós modellezésünkbe történő felvétele azonban nem növelte a modellek magyarázó erejét, és egyetlen diagnosztikai hely sem volt az életkor jelentős előrejelzője a diagnosztikai folyamat egyetlen lépésében sem.

Másodszor, a regressziós modelljeink az életkor eltérésének 20–24% -át teszik ki a specifikus diagnosztikai lépéseknél, ami arra utal, hogy az itt leírtaktól eltérő tényezők is szerepet játszanak a diagnosztikai késésben. A diagnosztikai folyamatot valószínűleg olyan társadalmi-gazdasági jellemzők befolyásolják, mint a biztosítási státusz, a városi vidéki kontrasztok és a családi jövedelem. Mivel az MD STARnet adatbázis retrospektív grafikonokból épül fel, az ezekről és más potenciálisan fontos változókról szóló beteginformáció nem állt rendelkezésre, vagy rossz minőségű volt, és nem volt alkalmas felvételre.

KÖVETKEZTETÉS

A DBMD diagnózisának késedelme negatív következményekkel járhat a betegek és a gondozók számára, ideértve a betegek fogyatékosságának okaival kapcsolatos hosszú távú szorongást is; felesleges, költséges és időnként fájdalmas diagnosztikai tesztek és időveszteséges kezelések, például kortikoszteroid terápia elvesztett lehetőségei. Ezek a negatív eredmények valószínűleg különösen akutak a fekete és a spanyol családok körében, mivel gyermekeik viszonylag hosszabb diagnosztikai késéssel néznek szembe, mint a fehér állatok. Ez a populációs tanulmány azt sugallja, hogy a faji és etnikai különbségek a DBMD-vel kapcsolatos tünetekkel való első klinikai találkozás előtt jelentkeznek, és gyakran fennállnak a diagnosztikai folyamat során. A DBMD diagnosztikai különbségeinek javítása megköveteli az egészségügyi szolgáltatóktól és az egészségügyi rendszerektől, hogy azonosítsák az összes olyan gyermeket, akiknél a DBMD tünetei vannak, hogy korai CK-méréseket kapjanak, korai beutalókat kapjanak neuromuszkuláris szakértőkhöz és végleges diagnosztikai vizsgálatokat végezzenek.